Тромбоцитопатии у детей. Особенности клинического течения и терапии тромбоцитопатий у детей

Группа наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, возникающих вследствие качественной неполноценности тромбоцитов при их нормальном количестве. Тромбоцитопатии у детей проявляются склонностью к образованию петехий и гематом при незначительных травмах, кровотечениям (носовым, желудочно-кишечным, маточным) различной степени выраженности, анемией. Выявление тромбоцитопатии у детей требует тщательного лабораторного исследования системы гемостаза, проведения функциональных проб, пункции и исследования костного мозга и др. Лечение тромбоцитопатии у детей проводится детским гематологом и включает общую и местную гемостатическую терапию.

Классификация тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).

1. Наследственные тромбоцитопатии:

• с нарушением агрегационной функции тромбоцитов - дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.)
• с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.)
• с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака)
• с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда , макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)
• тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца , гликогенозами, синдромом Марфана , Элерса-Данлоса , Вискотта-Олдрича и др.)

2. Приобретенные тромбоцитопатии, развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.

В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.

Причины тромбоцитопатий

Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз включает в себя ряд последовательных реакций: адгезии, агрегации, ретракции кровяного сгустка и активации плазменного гемостаза.

При повреждении кровеносного сосуда под воздействием главного стимулятора адгезии – коллагена эндотелия, тромбоциты набухают и приклеиваются к стенке сосуда. В реализации этапа первичного гемостаза участвуют ионы Ca, белок эндотелия - фактор Виллебранда и контактирующий с ним мембранный гликопротеин Ib тромбоцитов. Вслед за адгезией начинается фаза агрегации, в процессе которой происходит быстрое увеличение тромба. В эту фазу выделяются биологически активные вещества (тромбин, аденозинфосфат (АДФ), катехоламины, серотонин и мн. др.), вызывающие вазоконстрикцию и усиливающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Под влиянием происходящих процессов рыхлая тромбоцитарная пробка уплотняется и подвергается ретракции – сокращению с самопроизвольным отделением сыворотки от сгустка.

Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Функциональная неполноценность тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях может быть связана с приемом тромбоцитоактивных лекарственных препаратов (НПВС, аспирина, пенициллинов, антикоагулянтов и др.), В12-дефицитной анемией , ДВС-синдромом , лейкозом, циррозом печени, геморрагическим васкулитом , системной красной волчанкой, диффузным гломерулонефритом , почечной недостаточностью, гигантскими ангиомами, тромбозами, массивными гемотрансфузиями, лучевой болезнью и пр.

Симптомы тромбоцитопатий

Диапазон проявлений тромбоцитопатии у детей очень широк. Клиническая манифестация врожденной тромбоцитопатии может быть связана с перинатальной патологией (ацидозом, гипоксией), родовыми травмами , вирусными или бактериальными инфекциями, сепсисом, гиповитаминозом , инсоляцией, проведением физиотерапевтических процедур (УФО , УВЧ), массажа , прививки и др.

Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами , внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии , для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы .

При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов , рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность к меноррагиям , ювенильным дисфункциональным маточным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаются желудочно-кишечные кровотечения , гематурия, кровоизлияния в склеры.

Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром , характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, одышкой, тахикардией , артериальной гипотонией , склонностью к обморокам.

При сочетании тромбоцитопатии с дисплазией соединительной ткани у детей выявляются нарушения осанки , плоскостопие, нефроптоз , пролапс митрального клапана и др. аномалии развития.

Диагностика тромбоцитопатий

Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры , как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.

Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.

Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).

Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.

Лечение тромбоцитопатий

При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.

Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (инозин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.

Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа . При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (этистерон), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.

При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.

Прогноз и профилактика тромбоцитопатии

Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.

Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога , ЛОРа, стоматолога; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.

— группа наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, возникающих вследствие качественной неполноценности тромбоцитов при их нормальном количестве. Тромбоцитопатии у детей проявляются склонностью к образованию петехий и гематом при незначительных травмах, кровотечениям (носовым, желудочно-кишечным, маточным) различной степени выраженности, анемией. Выявление тромбоцитопатии у детей требует тщательного лабораторного исследования системы гемостаза, проведения функциональных проб, пункции и исследования костного мозга и др. Лечение тромбоцитопатии у детей проводится детским гематологом и включает общую и местную гемостатическую терапию.

Тромбоцитопатии – геморрагические диатезы, развивающиеся в результате нарушения первичного тромбоцитарного звена гемостаза. Популяционная частота тромбоцитопатий достигает 5-10%. Наследственные тромбоцитопатии являются наиболее частой причиной кровотечений неясного генеза у детей; на их долю приходится от 36 до 65%. Тромбоцитопатии представляют собой актуальную проблему для педиатрии и детской гематологии, поскольку их распространенность зачастую недооценивается, и многие дети с геморрагическим синдромом длительно и безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля – детских отоларингологов, детских гинекологов, детских стоматологов, детских гастроэнтерологов, детских урологов.

Классификация тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).

1. Наследственные тромбоцитопатии:

• с нарушением агрегационной функции тромбоцитов — дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.)
• с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.)
• с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака)
• с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)
• тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца, гликогенозами, синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, Вискотта-Олдрича и др.)

2. Приобретенные тромбоцитопатии, развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.

В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.

Причины тромбоцитопатий

Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз включает в себя ряд последовательных реакций: адгезии, агрегации, ретракции кровяного сгустка и активации плазменного гемостаза.

При повреждении кровеносного сосуда под воздействием главного стимулятора адгезии – коллагена эндотелия, тромбоциты набухают и приклеиваются к стенке сосуда. В реализации этапа первичного гемостаза участвуют ионы Ca, белок эндотелия — фактор Виллебранда и контактирующий с ним мембранный гликопротеин Ib тромбоцитов. Вслед за адгезией начинается фаза агрегации, в процессе которой происходит быстрое увеличение тромба. В эту фазу выделяются биологически активные вещества (тромбин, аденозинфосфат (АДФ), катехоламины, серотонин и мн. др.), вызывающие вазоконстрикцию и усиливающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Под влиянием происходящих процессов рыхлая тромбоцитарная пробка уплотняется и подвергается ретракции – сокращению с самопроизвольным отделением сыворотки от сгустка.

Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Функциональная неполноценность тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях может быть связана с приемом тромбоцитоактивных лекарственных препаратов (НПВС, аспирина, пенициллинов, антикоагулянтов и др.), В12-дефицитной анемией, ДВС-синдромом, лейкозом, циррозом печени, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой, диффузным гломерулонефритом, почечной недостаточностью, гигантскими ангиомами, тромбозами, массивными гемотрансфузиями, лучевой болезнью и пр.

Симптомы тромбоцитопатий

Диапазон проявлений тромбоцитопатии у детей очень широк. Клиническая манифестация врожденной тромбоцитопатии может быть связана с перинатальной патологией (ацидозом, гипоксией), родовыми травмами, вирусными или бактериальными инфекциями, сепсисом, гиповитаминозом, инсоляцией, проведением физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ), массажа, прививки и др.

Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии, для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы.

При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов, рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность к меноррагиям, ювенильным дисфункциональным маточным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеры.

Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром, характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, одышкой, тахикардией, артериальной гипотонией, склонностью к обморокам.

При сочетании тромбоцитопатии с дисплазией соединительной ткани у детей выявляются нарушения осанки, плоскостопие, нефроптоз, пролапс митрального клапана и др. аномалии развития.

Диагностика тромбоцитопатий

Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры, как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.

Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.

Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).

Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.

Лечение тромбоцитопатий

При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.

Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (инозин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.

Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа. При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (этистерон), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.

При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.

Прогноз и профилактика тромбоцитопатии

Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.

Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога, ЛОРа, стоматолога; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.

Тромбоцитопатия – состояние, характеризующееся наличием нормального числа тромбоцитов, не способных активно участвовать в гемостазе. Шифр D 69.1 (МКБ-10).

По А.И.Воробьеву, тромбоцитопатии – качественные нарушения тромбоцитов, выявляемые при проведении тестов, определяющих время кровотечения, агрегацию и адгезию тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка.

Клинически тромбоцитопатии проявляются кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа (петехиально-синячковый тип), нормальным числом тромбоцитов, но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий у детей . Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Современная классификация наследственных тромбоцитопатий (R.Colman, 1993) включает в себя:

I. Дефект взаимодействия «тромбоцит – агрегант» (дефект рецептора): селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых / эндопероксидных рецепторов.

II. Дефект взаимодействия «тромбоцит – сосудистая стенка»: болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность фактора Виллебранда), болезнь Бернара-Сулье (дефицит гликопротеина Ib).

III. Дефект межтромбоцитарного взаимодействия: врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена), тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект гликопротеина Ib/IIIa).

IV. Нарушения тромбоцитарной секреции: дефицит пула хранения (тромбоцитарных гранул), нарушения обмена арахидоновой кислоты.

V. Нарушения взаимодействия «тромбоцит – фактор свертывания».

VI. Сочетанные врожденные нарушения: аномалия Мая-Хегглина, болезнь Дауна, синдромы дисплазии соединительной ткани (Марфана, Элерса-Данлоса).

Наследственные тромбоцитопатии разделяются также на первичные, связанные с первичным дефектом тромбоцита (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье) и вторичные, связанные с дефектами плазменного окружения тромбоцита (болезнь Виллебранда).

Кроме того, выделяют приобретенные тромбоцитопатии лекарственного и токсического генеза – на фоне применения ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, бруфена, b-адреноблокаторов (анаприлина), курантила, антибиотиков (пенициллин, карбенициллин), транквилизаторов, диуретиков, нитрофуранов, цитостатиков, антигистаминных препаратов. Самый яркий пример – аспириновая тромбоцитопатия (препарат вызывает ацетилирование мембран тромбоцитов, ингибируя синтез простагландинов, необходимых для нормального функционирования клеток).

БОЛЕЗНЬ ГЛАНЦМАНА

Болезнь Гланцмана (тромбастения) относится к наследственным дизагрегационным тромбоцитопатиям, развернутым формам без существенного нарушения реакции освобождения.

Впервые описана в 1918 году швейцарским педиатром Евгением Гланцманом. Носит семейно-наследственный характер, чаще встречается у детей и подростков. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или доминантному типу с неполной пенетрантностью.

Причины . При первых описаниях характеризовалась как геморрагический диатез с удлиненным временем кровотечения (по Дьюку) и отсутствием или резким ослаблением ретракции кровяного сгустка при нормальном (или почти нормальном) числе тромбоцитов.

В дальнейшем были установлены постоянные признаки заболевания:

1. Отсутствие агрегации тромбоцитов под воздействием коллагена, адреналина, тромбина при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации.

2. Сохранение способности тромбоцитов менять форму (набухать) под влиянием агрегирующих агентов (ристоцетина).

3. Сохранение нормальной реакции освобождения внутритромбоцитарных факторов – АТФ, АДФ, серотонина.

4. Сохранение способности адгезии тромбоцитов к волокнам коллагена, но без подкрепления последующей агрегацией.

5. Нарушение закрепления тромбоцитов в сети фибрина.

Патогенез . Агрегация – процесс склеивания тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов из 3-15-20 клеток, которые приклеиваются к первично адгезированным тромбоцитам (агрегация идет параллельно адгезии), в связи с чем первичная гемостатическая пробка при повреждении сосуда быстро увеличивается в объеме и через 1-3 минуты полностью закрывает просвет сосуда.

Агрегация тромбоцитов стимулируется рядом последовательно включающихся стимуляторов – коллагеном, АДФ, арахидоновой кислотой и ее производным – тромбоксаном, адреналином, тромбином.

Патогенез тромбоцитоастении (тромбастении) связан с наследственным дефицитом гликопротеинов IIb и IIIa типов в оболочках тромбоцитов. Комбинация гликопротеинов IIb/IIIa является специфическим для тромбоцитов и мегакариоцитов интегрином – комплексом, опосредующим различные внеклеточные сигналы к цитоскелету тромбоцитов, поэтому при их отсутствии нарушается взаимодействие тромбоцитов с агрегирующими агентами.

Клиническая картина . Заболевание проявляет себя петехиально-пятнистой кровоточивостью в детском и юношеском возрасте, у взрослых женщин.

Тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; склонность к кожным геморрагиям при трущей тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечности; периодические необильные носовые кровотечения) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечения, распространенной кожной пурпуры в виде петехий, экхимозов, реже – гематом.

Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, аденотомия, тонзилэктомия) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Именно у них развивается кровоточивость после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей подобной реакции не вызывают.

Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников больных, что это объясняют «семейной слабостью сосудов», «семейной чувствительностью».

Весной и зимой кровоточивость более выражена.

Тромбастения Гланцмана характеризуется наиболее стойким и тяжелым геморрагическим синдромом среди остальных наследственных тромбоцитопатий.

Особенно тяжелы маточные кровотечения, обильные и упорные, с тяжелой постгеморрагической анемией и геморрагическим коллапсом (по жизненным показаниям возможно удаление матки).

Осложнениями являются кровоизлияния в сетчатку глаз, головной мозг и его оболочки (редко).

С возрастом тенденция к кровоточивости смягчается (основной проблемой остается меноррагии у женщин).

Диагностика заключается в определении нарушения агрегационной функции тромбоцитов, нарушений микроциркуляторного гемостаза и ретракции кровяного сгустка при нормальном содержании тромбоцитов, нормальной их величине, отсутствии видимых морфологических изменений.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) – тромбоцитопатия с преимущественным нарушением адгезивности и ристоцетин-агрегации тромбоцитов, с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования; наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда (VWF). Шифр D 68.0 (МКБ-10).

Распространенность составляет от 1 до 2% в популяции.

Причины . Болезнь описана финским врачом фон Виллебрандом (1926). Дисфункция тромбоцитов здесь вторична, обусловлена дефицитом плазменного фактораВиллебранда (компонента VIII фактора свертывания), без действия которого нарушены адгезивные свойства тромбоцитов и агрегация их под влиянием ристоцетина.

Патогенез . Фактор VIII (антигемофильный глобулин) – белковый комплекс, в котором выявляются части с коагуляционной активностью (VIII:К), активность фактора Виллебранда (VIII:ФВ), основной антиген комплекса (VIII:АГ) и другие.

Фактор Виллебранда (VWF) – белок-носитель для VIII:К и необходим для адгезии тромбоцитов к микрофибриллам сосудистой стенки. В крови VWF находится в виде мультимеров, при первичном гемостазе на стадии адгезии он связывает гликопротеин Ib тромбоцитов с субэндотелиальными структурами поврежденной сосудистой стенки, а на стадии агрегации он связывается с гликопротеином IIb/IIIa поверхности тромбоцита.

При кровотечении формирование тромбиновой пробки начинается с адгезии (приклеивания) тромбоцитов к базальной мембране сосудистого эндотелия, к его субэндотелиальному слою, в котором находится коллаген – главный стимулятор адгезии.

Адгезивная способность тромбоцитов определяется их перестройкой – переменой плоской дискоидной формы на сферическую, выбросом нитчатых отростков (псевдоподий), что обуславливает их способность прикрепляться как к соединительной ткани, так и друг к другу. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию завершается в первые 3-10 секунд после повреждения сосуда.

Фактор Виллебранда как раз и является стимулятором адгезии к базальной мембране сосудистого эндотелия. Он синтезируется в гранулах сосудистого эндотелия (тельца Паллади) и выбрасывается в кровоток под влиянием тромбина, ионов кальция и АДУГ, после чего свободно циркулирует в крови, накапливаясь в гранулах тромбоцитов. При активации тромбоцитов идет выброс фактора Виллебранда в окружающую среду (дегрануляция или «реакция освобождения» тромбоцитов). Нарушение адгезивной способности тромбоцитов приводит к возникновению кровотечения различной локализации.

Таким образом, при болезни Виллебранда имеется дефицит части комплекса – собственно фактора Виллебранда (FVIII), при гемофилии – всего комплекса (всех компонентов VIII фактора).

Описано три основных типа болезни Виллебранда:

Тип 1 обусловлен частичным количественным дефицитом VWF при сохраненной мультимерной его структуре. Имеется снижение прокоагулянтной активности FVIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинокофакторной активности, антигена VWF. Тип 1 трудно диагностируется поскольку изменения уровня VWF могут быть очень незначительными, и, кроме того, на них влияет ряд факторов, таких как тип крови, стресс, гормоны и т.п. Частота данной формы составляет 75-80% всех случаев заболевания. Наследование 1-го типа болезни Виллебранда – аутосомно-доминантное.

Тип 2 обусловлен качественными изменениями VWF с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы:

Фенотип 2А является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза VWF. При фенотипе 2В отмечается повышенное сродство VWF к рецептору на мембране тромбоцитов – гликопротеину Ib.

Фенотип 2М обусловлен нарушением связи VWF с рецептором – гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов. Фенотип 2N характеризуется нормальным уровнем VWF и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи FVIII и VWF. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 до 15% всех случаев заболевания. Наследование болезни Виллебранда 2 типа – аутосомно-доминантное, за исключением 2N-подтипа, где оно рецессивное.

Тип 3 – наиболее тяжелая форма заболевания с полным дефицитом VWF в сочетании с резко сниженным количеством FVIII (<10%). Наследование – аутосомно-рецессивное. Частота встречаемости болезни Виллебранда 3 типа – менее 5% (1 из 500.000 человек).

Клиническая картина . Наиболее характерными специфическими симптомами являются кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У больных с резким дефицитом FVIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, у девочек-подростков – маточные), а также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалениях зубов, операциях. Клиника усиливается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний.

Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсуствия кровотечений. У некоторых пациентов болезнь сочетается с мезенхимальной дисплазией: повышенная растяжимость кожи с повышенной подвижностью суставов, пролабирование створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования обуславливает одинаковую частоту возникновения болезни у пациентов обоего пола. У девочек, благодаря особенностям физиологического состояния организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65% девочек-подростков с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, осложняются развитием постгеморрагической анемии.

В последующем роды у женщин с БВ связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства женщин, больных среднетяжелой и легкой формами заболевания во время беременности уровень FVIII повышается в 2-3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню.

Гемартроз – наиболее редкое проявление заболевания, характерное для 3-го типа. Клинические проявления острого гемартроза соответствуют таковым при гемофилии, однако прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза суставов, как правило, не наблюдается.

При тяжелом течении болезни (уровень VIII фактора ниже 5% от нормы) течение болезни практически ничем не отличается от проявлений гемофилии.

При более высоком уровне VIII фактора на первый план выступает кровоточивость сосудисто-тромбоцитарного генеза: периодические обильные кожные геморрагии; носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения; возможны гематомы на месте внутримышечных инъекций, гемартрозы. Кровотечения после небольших хирургических операций (удаления зубов) могут начинаться в момент вмешательства и продолжаться несколько суток, с развитием постгеморрагической анемии.

Клинико-лабораторная диагностика . Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникают при любом длительном кровотечении у детей обеих полов, независимо от его локализации (рецидивирующее носовое, десневое, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагия).

Для тяжелой формы заболевания характерно: 1) снижение активности VWF; 2) снижение прокоагулянтной активности FVIII; 3) снижение агрегации тромбоцитов к стеклянным нитям или бусинам, коллагену, индуцированной ристоцетином; 4) снижение антигена VWF; 5) выраженное удлинение времени кровотечения по Дьюку (норма 2-4 минуты); 6) снижение адгезивности тромбоцитов; 7) агрегация под воздействием АДФ, коллагена, адреналина, тромбина не нарушена; 8) размеры, масса и ультраструктура тромбоцитов нормальные.

Если патологические сдвиги не устраняются нормальной плазмой, имеется еще недостаточность фактора 3 самих тромбоцитов (снижение их прокоагулятивной активности) – синдром Виллебранда-Юргенса.

Дифференциальная диагностика типов болезни Виллебранда (БВ) поводится на основании результатов определения активности (количества) и свойств (качества) VWF, определения прокоагулянтной активности FVIII и мультимерного профиля VWF.

Типы БВ	Прокоагулянтная активность FVIII	Антиген VWF	Ристоцетин-кофакторная активность	Агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином	Мультимерный анализ VWF
	↓	↓	↓	↓ или N
2А	↓ или N	↓ или N	Значительно ↓	Отсутствует или ↓	Отсутствуют большие и средние формы
2В	↓ или N	↓ или N	↓ или N	Повышена при низких концентрациях ристоцетина	Отсутствуют большие формы
2 М	↓ или N	↓ или N	Значительно ↓	↓ или N	Мультимерная структура не нарушена
2N	Значительно ↓	N	N	N	Мультимерная структура не нарушена
	Значительно ↓	Резко ↓	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует полностью

Для 1 и 2 типов значения вышеприведенных показателей вариабельны, поэтому определение их проводится в динамике с интервалами 3-4 месяца, в результате которых выявляется снижение одного из характерных для болезни Виллебранда показателей.

Страница 1 из 2

Т.А. Крючко

Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения, термин «тромбоцитопатии» объединяет все нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Распространенность тромбоцитопатии в различных регионах мира варьирует: по данным российских авторов, они диагностируются у 5-10 % населения.

В последнее десятилетие в результате возрастающего влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, связанных прежде всего с антропогенным загрязнением биосферы и процессами урбанизации, значительно увеличилась распространенность соматической патологии как у взрослых, так и у детей. Результаты научных исследований свидетельствуют о дальнейшей тенденции к росту числа геморрагических нарушений - как отдельных нозологических форм, так и синдрома, который сопровождает или осложняет течение большого количества соматических и инфекционных заболеваний.

Общепризнано, что система гемостаза обладает достаточными физиологическими резервами, которые обеспечивают основные этапы агрегации тромбоцитов (схема).
В то же время наследственные тромбоцитопатии являются наиболее распространенным генетически обусловленным дефектом гемостаза, выявляемым у 60-80 % детей с рецидивирующей кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного типа. Они представляют собой типичный геморрагический диатез и проявляются повышенной кровоточивостью, возникающей под влиянием самых различных факторов внешней среды: вирусных и других инфекционных заболеваний, прививок, физиотерапевтических процедур, избыточной инсоляции, малых доз ионизирующего излучения, травм, применения тромбоактивных лекарственных средств и др.
В настоящее время выделяют следующие виды наследственных и приобретенных тромбоцитопатий (классификация по З.С. Баркагану, 1980).

СХЕМА ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА (Баркаган З.С., 1998)

Проведенный нами анализ клинических наблюдений за детьми из разных труп радиационного риска и массовая скрининг-диагностика нарушений гемостаза у них выявили, что в генезе субклинического геморрагического синдрома ведущую роль играют тромбоцитопатии. Мы обследовали 190 детей с тромбоцитопатиями: 40 - эвакуированных из 30-километровой зоны (г. Припять); 50 - переселенцев из Киевской, Черниговской и Житомирской областей; 50 - родившихся в 1987-1990 гг. у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции; 50 - детей, родившихся и постоянно проживающих на территории Полтавской области.
Результаты исследований показали, что геморрагический синдром обладает выраженным клиническим полиморфизмом даже у одного и того же ребенка в разные периоды жизни. В то же время, сопоставляя особенности течения геморрагического синдрома у детей из выбранных групп наблюдения, можно сделать вывод, что частота основных симптомов в группах отличалась мало и имела вид, представленный в табл.1.

Таблица 1. Частота основных клинических симптомов у детей с геморрагическим синдромом

Клинические симптомы	Число больных
	Абсолютное
Кровоизлияния на коже (петехии)
Кровоизлияния в подкожную основу (экхимозы)
Синяки на коже при незначительной
травматизации
Носовые кровотечения
Кровоточивость десен
Мено-и метроррагий
Гематурия
Посттравматические кровотечения
Кровотечения после экстракции зубов

У всех детей превалировали жалобы на носовые кровотечения, появление петехий и синяков на коже при незначительной травматизации, причем нередко у больного отмечались и те, и другие симптомы. Значительно реже встречались экхимозы, посттравматические кровотечения, кровоточивость десен, еще реже - гематурия. Если принять во внимание, что свыше половины обследованных детей (55 %) - девочки, то процент мено- и метроррагий возрастает более чем в 2 раза.
При изучении анамнестических данных обследованных детей и соответствующей медицинской документации было выявлено, что у большинства пациентов провоцирующим фактором выступало применение определенных лекарственных и тромбоцитоактивных препаратов с разным механизмом действия. В связи с этим приведем классификацию тромбоцитоактивных лекарственных средств.

Тромбоцитопатия довольно широко распространена. Непосредственно в ней кроется причина продолжительных кровотечений при порезах, удалении зубов, менструальных и прочих видах истечения крови. В основе тромбоцитопатий лежат функциональные нарушения свойств кровяных телец. При наследственной форме - это врожденная патология, при приобретенном заболевании - функции нарушаются из-за болезни.

Среди наследственных заболеваний кровеносной и кроветворной систем организма выявленные тромбоцитопатии занимают первое место - до 36% от числа обследуемых больных. В случае обнаружения легких форм заболевания, данный показатель поднимается до 65%.

Диагностировать тромбоцитопатию бывает довольно сложно, и больные, зачастую, безуспешно лечатся у узкопрофильного специалиста - гинеколога, ЛОРа, стоматолога (так как местное кровотечение нередко является единственным симптомом болезни). И только малая часть всех пациентов отправляются на прием к гематологу, где уже и выявляется верный диагноз.

Наследственные тромбоцитопатии обусловлены дефектами генов, в которых закодированы различные факторы, отвечающие за обеспечение гемостаза сосудов и тромбоцитов. Врожденные болезни могут наследоваться по аутосомному типу (доминантному или рецессивному).

Симптомы

Проявляются тромбоцитопатии довольно большим количеством симптомов:

• гипоксия - пониженное содержание кислорода в организме в целом, или в отдельных тканях и органах;
• - увеличение кислотности в PH балансе;
• различные инфекции – вирусные или бактериальные;
• гиповитаминоз - когда поступление витаминов, особенно группы B12, не покрывает расход организма;
• анемия - понижение гемоглобина и количества эритроцитов, содержащихся в крови;

Различные кровоизлияния и кровоподтеки, даже при незначительных травмах:

• петехии - небольшие подкожные кровоизлияния, часто выглядят как скопление точек;
• экхимозы - крупные кровоподтеки, расположенные под кожей или в слизистых оболочках, их называют синяками;
• повышенные менструальные кровотечения;
• усиленное кровотечение при малых хирургических вмешательствах или порезах;
• - хроническая повышенная кровоточивость, обычно развивается на фоне плохой свертываемости крови;
• - содержание крови в моче сверх стандартной нормы.

Диагностика

На практике правильный, а главное, своевременный, диагноз тромбоцитопатии ставится довольно редко . Участковые врачи, диагностируя внешние проявления болезни (синяки, излишнюю кровоточивость), обычно отправляют пациента на дальнейшее лечение к узкому специалисту (гинекологу, стоматологу, отоларингологу), в зависимости от области кровотечений. А больной при этом остро нуждается в специализированной помощи гематолога для определения формы болезни и назначения последующего лечения.

Клиническая диагностика включает в себя:

• эндотелиальные пробы (например, наложение жгута на сосуд, после чего на коже остается выраженный кровоподтек);
• изучение клинических проявлений и анамнеза, в том числе и семейного;
• лабораторная диагностика и анализ крови на адгезию, агрегацию и ретракцию кровяного сгустка;
• изучается длительность кровотечения (обычно прокалывается палец), время при тромбоцитопатии увеличивается;
• определение времени свертывания крови;
• иногда для определения функции кроветворения делается пункция костного мозга;
• в очень редких случаях делается трепанобиопсия (с помощью трепана берется образец костного мозга с частью кости и надкостницы) для исследования взаимодействия тканей.

Лечение

Больные обязательно должны наблюдаться в диспансере у гематологов. В процессе наблюдения выявляется точный диагноз, определяется конкретный вид болезни и назначается лечение.

Лечение тромбоцитопатии зависит от диагноза и делится на этиотропное (направленное на устранение причины), неотложное (в том числе хирургическое вмешательство) и профилактическое.

При наследственных формах тромбоцитопатий первый вариант лечения невозможен, и применяются оставшиеся.

Больному запрещается употребление алкогольных напитков и уксуса как в обычной форме, так и в консервациях. Назначается рацион, богатый витаминами групп C, P и A, также рекомендуется употреблять арахис. Должны быть исключены препараты, влияющие на функции тромбоцитов и свертываемость крови. Может назначаться употребление травяных сборов, увеличивающих кровоостанавливающие функции.

При хирургическом вмешательстве, в особо тяжелых случаях могут применяться:

• удаление части пораженного сосуда;
• прокалывание участков ткани для удаления излившейся крови при разного вида;
• замена настоящего сустава на искусственный при необратимых поражениях, регулярных кровотечениях;
• удаление селезенки, что увеличивает срок жизни тромбоцитов.

Терапия тромбоцитопатии без операций может включать в себя препараты, уменьшающие растворение сгустков крови при кровотечении и улучшающие функциональное состояние тромбоцитов. При усиленном кровотечении обосновано использование препаратов, которые увеличивают свертываемость крови.

Гормональные контрацептивы для женщин. Сосудосуживающие и препараты для улучшения обмена веществ.

Профилактика

Людям с наследуемым геморрагическим синдромом и, как следствие, высоким риском передачи тромбоцитопатии ребенку необходимо находиться под постоянным наблюдением врача-гематолога. При уже установленном диагнозе, кроме гематолога, необходимы регулярное посещение и диспансерный учет у гинеколога , ЛОРа, стоматолога и офтальмолога. Обязательно регулярно проводить полное обследование и получать превентивное лечение. Также необходимо соблюдать меры безопасности. Например, отказаться от травмоопасной работы или определенных видов спорта. Желательно носить с собой карточку, где указано ваше заболевание, а близким людям стоит пройти курсы первой помощи, где они смогут обучиться действиям по остановке кровотечений.

Прогноз

Прогноз при тромбоцитопатии зависит от конкретного заболевания и может быть как благоприятным, так и нет . Он зависит от частоты и места кровоизлияний, от формы и тяжести тромбоцитопатии. Так, например, при регулярных внутричерепных прогнозы очень неблагоприятны, и больной с большой вероятностью умирает вследствие них. Также большую опасность несут в себе инфекционные заболевания, как результат открытых кровотечений.

Если же вовремя проводятся необходимые превентивные терапевтические меры и своевременно купируется кровопотеря вследствие травм, а также соблюдаются все рекомендации врача и проводятся регулярные обследования , то прогнозы, в целом, благоприятны.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter