Топографическая перкуссия легких по возрастам норма. Перкуссия как метод исследования больного

На грудной клетке условно можно провести следующие топографические вертикальные линии:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по средине грудины;

2) грудинные правая или левая (linea sternalis dextra et sinistra) – проходят по правому и левому краям грудины;

3) срединно-ключичные (сосковые) правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – начинаются на середине ключицы и идут перпендикулярно вниз;

4) окологрудинные правая и левая (linea parasternalis dexra et sinistra) –располагаются на середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями;

5) передние и задние подмышечные (linea axyllaris anterior et posterior) – проходят вертикально соответственно по переднему и заднему краям подмышечной впадины;

6) средние подмышечные (linea axyllaris media) – проходят вертикально вниз от середины подмышечных впадин;

7) лопаточные правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) – проходят через нижний край лопатки;

8) задняя срединная (позвоночная) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;

9) околопозвоночные правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) находятся на средине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.

Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и к наружи до средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на 4 ребре.

Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку – верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон – в основном нижние, а сверху – небольшие участки верхних долей.

21. Правила топографической перкуссии легких.

Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.

Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):

1. абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;

   глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.

Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.

Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига . Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.

Границы нижнего края легких в норме :

справа слева

Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -

Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

при острой или хронической эмфиземе легких;

при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

при ожирении;

при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

при ателектазе вследствие закупорки бронха;

при накоплении в плевральной полости жидкости;

при значительном увеличении размеров печени;

при увеличении селезенки.

Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

Ясный лёгочный перкуторный звук – выслушивается у здорового человека над лёгкими при неизмененной легочной ткани. Характеристика звука: громкий, продолжительный и низкочастотный, обусловленной колебаниями неизменённых эластичных структур легочной ткани. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Притупленный перкуторный звук – тихий, расплывчатый и высокочастотный звук. Образуется над участком лёгкого, содержащим меньше воздуха, чем в норме или над жидкостью.

Причины и анатомическая локализация физиологического укорочения перкуторного звука: при увеличении толщины легочного слоя; над правой верхушкой из-за более короткого правого бронха, у пациента с развитой мускулатурой, во 2–3 межреберьях слева за счет близкого расположения сердца, над верхними долями обоих легких, в правой подмышечной области за счет близкого расположения печени.

Причины патологического укорочения (притупления, тупости) перкуторного звука: утолщение грудной стенки, плевральные спайки и утолщение плевральных листков, жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), пневмосклероз, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, очаговая сливная пневмония, крупозная пневмония, отек легких, обтурационный ателектаз, неопорожнённая полость в легком, опухоль, компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Тимпанический перкуторный звук – громкий, средней высоты или высокочастотный звук, возникающий над полым органом или полостью, содержащей воздух

Причины тимпанического перкуторного звука: пневмоторакс (как сообщающийся, так и не сообщающийся с бронхом), гладкостенная воздушная полость (при абсцессе, каверне), компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Причины коробочного перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: громкий, низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке или подушке. Выслушивается при эмфиземе лёгких.

Причины металлического перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: короткий, чёткий с сильными высокими обертонами похожий на звук при ударе по металлуПричина «металлического» перкуторного звука: большая 6–8 см в диаметре гладкостенная полость

Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук - «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия

Топографическую перкуссию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.

Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.

Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.

Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспалительного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следовательно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одностороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение:

У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Подвижность легочных краев . После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям - среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3-4 см.

Границы между долями правого легкого: от 3 грудного позвонка до точки пересечения 4 ребра и задней аксиллярной линии, затем линия разделяется на 2, одна из которых проходит по 4 ребру до грудины, другая по 6 ребру также до грудины. Соответственно получают справа верхнюю, среднюю и нижнюю доли, слева верхнюю и нижнюю доли, а средней доле слева соответствуют язычковые сегменты - т.е. гомолог средней доли.

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Перкуссия - постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования. Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина. В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место.

Различная плотность воздушной, маловоздушной и безвоздушной ткани соответствует разным оттенкам перкуторного звука, что отражает состояние органов дыхания , прилежащих к грудной стенке. Громкость, высота и продолжительность получаемого при перкуссии грудной клетки звука зависят в конечном итоге от плотности и упругости перкутируемого участка. Наибольшее влияние на качество звука оказывают воздух и плотные элементы (мышцы, кости, паренхима внутренних органов, кровь). Чем больше различаются по плотности и упругости среды, через которые проходят колебания, тем более разнородным будет перкуторный звук, тем больше он будет отличаться от звонкого, так называемого тимпанического звука, напоминающего звук, получаемый при ударе в барабан (tympanum - барабан), и возникающего при перкуссии содержащих воздух полых образований (выстукивание области кишок). Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук будет более тихий, короткий, тупой (притупление перкуторного звука, абсолютно тупой - «печеночный», «бедренный» звук).

Виды и правила перкуссии легких

Получить разные оттенки перкуторного звука можно, используя различные приемы: постукивая специальным молоточком (большая часть врачей используют в качестве такого молоточка палец) непосредственно по телу обследуемого (непосредственная перкуссия) и постукивая по телу обследуемого через дополнительный проводник (плессиметр), в качестве которого используются различные пластинки или чаще палец другой руки, плотно приложенный к поверхности тела (опосредованная перкуссия). Подавляющее большинство врачей пользуются опосредованной перкуссией «пальцем по пальцу».

При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.

Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки - место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук - ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.

Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается. Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо - Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.

Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз , особенно обтурационный, инфаркт легкого , опухоль легкого , утолщение плевральных листков).

При уменьшении или истончении плотных элементов легочных структур усиливается тимпанический тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» или «подушечного» при эмфиземе легких (потеря эластичности альвеол, но сохранение целостности большинства альвеолярных перегородок, что препятствует появлению истинного тимпанита); звук становится выраженным тимпаническим над полостью легкого (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы , пневмоторакс , большие эмфизематозные буллы).

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого). Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия). Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице. Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.

Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии - верхний край VI ребра, правой среднеключичной - шестое межреберье, обеим передним подмышечным - VII ребро, средним подмышечным линиям - VIII ребро, задним подмышечным - IX ребро, лопаточным линиям - X ребро, задней срединной - XI грудной позвонок.

Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.

Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.

Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.

Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию. Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку - средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку - верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Рис. 30. Определение границ легких:
а, б, в – нижней спереди и сзади и ее схема;
г, д, е – верхней спереди, сзади, и ее измерение.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными (рис. 30, а, б). По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку (рис. 30, в). Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа - по верхнему краю VI ребра, слева - по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям - по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным - на VII ребре, средним подмышечным - на VIII, задним подмышечным - на IX, лопаточным - на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников - ниже; у пожилых людей - ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом (рис. 30, г): палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы (рис. 30, д). Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади (рис. 30, е) соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Рис. 31. Определение ширины полей Кренига.
Рис. 32. Границы правого (а) и левого (б) легких и их долей:
1 - верхней; 2 - нижней; 3 - средней (А - костно-диафрагмальный синус).

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем - латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига (рис. 31). Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1-1,5 см больше, чем справа.

Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и кнаружи до средней подмышечной линии на уровне IV ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на VI ребре. Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между верхней и средней долями), идущую кпереди до места прикрепления к грудине IV ребра, и нижнюю (граница между средней и нижней долями), направляющуюся вперед и оканчивающуюся у правой срединно-ключичной линии на VI ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку - верхняя, средняя и нижняя, слева спереди - верхняя, сбоку - верхняя и нижняя, сзади с обеих сторон - в основном нижние, сверху - небольшие участки верхних долей (рис. 32).

В здоровом легком при помощи перкуссии нельзя установить границы между долями. Однако при воспалительном уплотнении можно определить, соответствуют ли его границы границам целой доли или только части ее.

При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается, например, при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких, обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плеврита, особенно гнойного, а также при накоплении жидкости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при асците, беременности, метеоризме (скопление газа в кишечнике), когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего края легкого вверх при воспалительном уплотнении его в области нижнего края.

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении. Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.