Терапевтический эффект лекарственных препаратов. Лечебные эффекты общей криотерапии

Страница 1 из 5

Фармацевтический процесс, затрагивающий форму дозирования препарата, может воздействовать на системную доступность препарата, как фармакокинетический процесс определяет концентрацию лекарственного средства на месте действия и как в фармакодинамическом процессе происходит фармакологическое действие.
Попробуем установить, как это фармакологическое действие переходит в терапевтический эффект.

Переход фармакологического действия препарата в терапевтическое действие при кратковременной лекарственной терапии

Кратковременное терапевтическое и токсическое действие препаратов являются результатом фармакологического действия. Однако переход молекулярного и клеточного фармакологического действия в терапевтическое или токсическое действие является сложным процессом, который затрагивает несколько стадий перехода на различном фармакологическом и физиологическом уровнях.
Рассмотрим, например, действие сальбутамола, агониста Р2-адренорецепторов, в лечении больных с астмой (рис. 1).

1. Сальбутамол стимулирует бронхиальные Р2-адренорецепторы и таким образом повышает активность аденилатциклазы (см. рис. 2); это его фармакологическое действие на молекулярном уровне.
2. Увеличение активности аденилатциклазы ведет к увеличению внутриклеточной концентрации циклической АМФ; фармакологическое действие происходит на клеточном уровне.
3. Увеличение концентрации циклической АМФ изменяет функцию клеток бронхиальной гладкой мускулатуры, что выражается в ингибировании высвобождения воспалительных медиаторов из бронхиальных стволовых клеток; действие на клеточную физиологию.
4. Все это в свою очередь выражается в бронходилатации и действии на тканевую физиологию.
5. Бронходилатация ведет к улучшению легочной функции; действие на органную физиологию.
6. Наконец, пациент может дышать более свободно; требуемый клинический эффект.

Этот анализ кратковременного действия препарата помогает нам понять некоторые аспекты действия препарата. Далее мы обсудим это в следующих подразделах:

1. Как может быть изменено действие препарата.
2. Как терапевтическое и побочное действие может быть опосредовано различным фармакологическим действием.
3. Отношение между фармакологическим действием препарата и скоростью начала или продолжительностью действия.
4. Взаимодействие препарат / болезнь.

Рис. 1. Цепь событий, связывающих фармакологическое действие препарата с его клиническим действием.
Связь между фармакологическим действием препарата на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, его физиологическое действие на клетки и органы и его конечное клиническое (терапевтическое или токсическое) действие может быть рассмотрено на различных уровнях (левая и средняя колонки). Пример действия сальбутамола и теофиллина при астме показан в правой колонке.

Как может быть изменено действие препарата

Существуют различные механизмы, посредством которых действие препарата может быть выгодно или отрицательно изменено. Например, действие сульбутамола может быть усилено на 2-й стадии производными ксантина, такими как теофиллин, который повышает концентрацию циклической АМФ путем ингибирования фосфодиэстеразы. Это можно рассматривать и как выгодное, и как побочное клиническое взаимодействие; выгодное - поскольку теофиллин повышает терапевтическое действие сульбутамола, побочное - потому что он одновременно увеличивает гипокалиемию, развивающуюся под воздействием сальбутамола вследствие стимуляции Na+ - К+-АТФазы. Напротив, если в силу каких-либо причин пациенту необдуманно назначили пропранолол, этот препарат будет предотвращать действие сульбутамола на рецепторы последнего, т. е. еще на 1-й стадии.

Как терапевтическое и побочное действие может быть опосредовано различным фармакологическим действием

Существует тенденция рассматривать только то фармакологическое действие препарата, которое непосредственно выражается в терапевтическом его действии. Однако этот узкий подход ошибочен, поскольку некоторые препараты имеют более одного молекулярного механизма действия. Таким образом, два различных терапевтических эффекта препарата могут быть осуществлены двумя различными действиями. Например, тетрациклин действует как антибактериальное средство, препятствуя синтезу бактериального протеина, однако его терапевтическое действие на угри обусловлено препятствием продукции кожного сала в потовых железах лица.
В некоторых случаях терапевтическое действие может быть осуществлено посредством одного фармакологического действия, а побочный эффект-посредством другого. Например, терапевтическое действие сальбутамола обусловлено его действием на β2-адренорецепторы, тогда как его основное побочное действие (тахикардия и дрожание) объясняется стимуляцией -адренорецепторов.

Как правило, различное терапевтическое или побочное действие может быть вызвано действием одного препарата на тот же или сходный молекулярный механизм в различных тканях. Например, ингибирование β2-адренорецепторов вызывает бронхоконстрикцию в легких у лиц с повышенной чувствительностью и снижает гликогенолиз в печени. Антигипертензивное действие а-метилдофы опосредовано ее главным метаболитом, а-метилнорадреналином, который является агонистом а2-адренорецепторов в областях мозга, контролирующих активность симпатической нервной системы и, следовательно, периферическую резистентность; активация а-адренорецепторов в других областях мозга может вызывать сонливость, летаргию и депрессию, которые являются нечастым побочным действием метилдофы.
Знать проявления периферического или нетерапевтического действия препаратов очень важно, поскольку в некоторых случаях они могут иметь клиническое значение. Например, действие фенобарбитала в индуцировании активности печеночных микросомальных ферментов является периферическим по сравнению с его антиконвульсантным действием, но может вызывать серьезные проблемы при взаимодействии с другими препаратами, например с варфарином. Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин) могут отрицательно воздействовать на среднее ухо, ведя к снижению слуха или потере чувства равновесия; эти действия не связаны с антибиотической активностью этих препаратов, однако сильно влияют на их терапевтический индекс и должны учитываться при выборе режима дозирования, что в свою очередь ведет к необходимости наблюдения за концентрацией препарата в плазме.

Отношение между фармакологическим действием препарата и скоростью начала или продолжительностью действия

Из фармако-динамического следствия событий, описанных выше для сальбутамола, можно видеть, что скорость начала действия препарата связана не только с его фармакокинетикой (время, которое требуется определенному количеству препарата для того, чтобы поступить на место действия), но также и со временем, которое требуется для полного фармакодинамического следствия имеющих место событий.
В случае с сальбутамолом время между стимуляцией β-адренорецепторов и бронходилатацией занимает около нескольких минут. Однако для других препаратов результат событий занимает значительно большее время. Например, кортикостероиды реагируют с рецептором-белком в цитоплазме определенных чувствительных клеток с образованием комплекса стероид-рецептор (молекулярная фармакология). Этот комплекс поступает в клеточное ядро, где связывается с хроматином и направляет генетический аппарат в сторону транскрипции РНК (клеточная фармакология). В клетках печени, например, это ведет к продукции de novo некоторых ферментов, включенных в глюконеогенез и метаболизм аминокислот (клеточная физиология). Как только стероиды связываются со своими внутриклеточными рецепторами, они стимулируют последовательность реакций, которые имеют свою собственную шкалу времени, не зависящую от количества стероида в крови или в связанном с рецепторами состоянии. Индукция синтеза белка транскрипцией РНК занимает несколько часов, и каждый новый белок имеет свой собственный период полураспада.
Таким образом, фактический терапевтический результат может занимать несколько часов или дней.
Подобным образом, продолжительность действия препарата связана не только с его фармакокинетическими свойствами (временем, необходимым для выведения препарата из организма), но и с продолжительностью его фармакологического действия. Например, аспирин ингибирует циклооксигеназу ацетилированием сериновой половины на активной стороне фермента. В тромбоцитах это ведет к ингибированию синтеза простагландина на протяжении продолжительности жизни тромбоцита.
Таким образом, хотя аспирин выводится из организма в течение нескольких часов, его действие на тромбоциты продолжается в течение нескольких дней и может определяться по снижению их способности к агрегации.

Чудесное воздействие холода на организм известно давно. Врачеватели разных народов на протяжении многих веков использовали целебные свойства холода для закаливания, лечения различных недугов, восстановления бодрости духа.

Изучение целебных свойств холода легло в основу нового направления - криотерапии, основанной на использовании действия сверхнизких температур на систему терморегуляции человека. Проще говоря, криотерапия - это лечение холодом.

Высокую оценку получила криотерапия, направленная на мобилизацию внутренних сил организма, как у врачей различных специальностей, так и у косметологов. Температура во время криотерапии подобрана так, что успевает охладится только поверхностный слой кожного покрова, не вызывая общего переохлаждения организма.

Терапевтический эффект криотерапии основан на том, что холод сначала вызывает резкое сужение сосудов, а затем их расширение. За счет этого мощный импульс получает система кровоснабжения, катализируются обменные процессы. Однако основной эффект воздействия холодом, на который рассчитывают врачи и косметологи - не столько удаление патологически измененных тканей, сколько благоприятное воздействие холода на здоровую ткань и максимальное восстановление функции органов.

Как проходит процедура криотерапии?

Процедуры проводятся: мужчинам в плавках, женщинам – в купальном костюме, пациенты надевают носки и спортивную, закрытую обувь.

На короткое время (2-3 минуты) Вы погружаетесь в охлажденную до температуры -85 oС камеру. Криокамера имеет стеклянную дверь и Вы находитесь в постоянном визуальном контакте с медсестрой, которая наблюдает за Вашим состоянием для Вашей безопасности и комфорта.

Во время прохождения процедуры происходит природное стимулирование иммунной системы, направленное на ревизию всех органов, стабилизацию гормонального фона, обмена веществ, получению стойкого жизненного тонуса за счет дополнительного выброса эндорфинов (гормонов счастья). Криотерапия - оригинальный и надежный способ получить заряд бодрости, укрепить иммунитет.

Более того, благодаря особым свойствам, ощущение холода неожиданно приятно, особенно в летнее время.

В профилактических, общеоздоравливающих целях назначается 10 - 25 процедур общей криотерапии.

Лечебный курс (при различных заболеваниях) - 20 - 30 процедур в зависимости от патологии, стадии заболевания, сопутствующей терапии.

Эффект криотерапии

Как отмечают врачи - возросшая в последнее время популярность криотерапии (лечение холодом) - ответ на стресс, усталость и загрязнение окружающей среды, характерное для городской жизни.

Уникальная методика криотерапии позволяет рекомендовать ее как оздоровительную, лечебную и косметологическую процедуру для обретения гармонии души и тела. Главный эффект криотерапии в том, весь организм после воздействия холодом обновляется. Резко возрастает иммунитет, отступают все виды боли, активизируется обмен веществ в коже.

По результативности один курс криотерапии (20 30 процедур) не уступает таким серьезным лечебным мероприятиям как:

• Прием иммуностимулирующих препаратов - у пациентов, прошедших курс общей криотерапии, отмечен мощный восстановительный след на протяжении 1,5 - 2 лет, проявляющийся значительным снижением частоты и тяжести простудных заболеваний, ОРВИ, гриппом.
• Значительно снижается или полностью прекращается прием противоболевых препаратов.
• В программе похудения вследствие значительных энергозатрат общая криотерапия может сравниться по эффективности с изнуряющими физическими нагрузками.
• Общая криотерапия по своей эффективности является одной из самых приоритетных в медицине антистарения.

Лечебные эффекты общей криотерапии:

• Противоболевой
• Противовоспалительный (один курс криотерапии равен 3-4 годам интенсивного закаливания)
• Иммуностимулирующий и иммуномодулирующий (укрепление и восстановление иммунной системы)
• Противоотечный
• Релаксирующий (эффективный способ снятия стресса)
• Репаративный (заживляющий)

Косметологическая программа на основе криотерапии - это не просто релаксирующая процедура, с ее помощью можно решить и такие эстетические проблемы, как целлюлит, акне, избыточный вес, отеки и мн. др. Хорошие результаты криотерапия показала в лечении и укреплении волос, улучшения тургора кожи и омоложения.

Восхитительный сеанс бодрости, хорошего настроения и одновременно лечебная и косметологическая помощь - это все эффект криотерапии!

По словам врачей - косметологов особенно эффективно совмещение сеансов в криосауне с другими физиотерапевтическими процедурами, массажем, спортивными занятиями в фитнесе, в составе похудания, антицеллюлитных и других косметологических комплексов услуг в салонах. Это позволяет усилить эффект омоложения организма, повысить его работоспособность, победить депрессию и последствия стрессов.

Показания к общей криотерапии:

Косметология

• Общая криотерапия существенно омолаживает внешнее эстетическое состояние кожного покрова, приводя его к образному выражению: "Кровь с молоком". Количество процедур 10 - 20, 1 раз в день или через день.
• Лечение целлюлита и избыточного веса. В зависимости от массы тела и температуры внутри камеры пациент теряет за время процедуры от 1000 до 3000 ккал. В отдельных случаях пациенты худеют на 7 - 10 кг за курс из 20 - 30 процедур. Количество курсов определяет лечащий врач.

Дерматология

• Псориаз. Назначается 3 курса, 25 - 20 - 15 процедур за период 6 - 8 месяцев. Однако, даже 1 курс общей криотерапии из 25 процедур существенно улучшает прогноз достижения ремиссии при псориазе.
• Атопический дерматит (диффузный нейродермит) Курс - 30 процедур. Режим процедур определяет врач.
• Комплексная терапия себореи, угревой болезни, розацея. Курс 15 - 20 процедур.

Невропатология, вертебрология:

• Мигрень
• Головная боль напряжения
• Болевые синдромы (мышечные, суставные, после травм и т.п.)
• Остеохондроз
• Грыжа межпозвонковых дисков
• Дискогенные радикулопатии
• Восстановление после перенесенных заболеваний нервной системы

Количество процедур и курсов врач определяет по показаниям.

Гинекология: при лечении бесплодия, выкидышах, климаксе, эндометриозе, при планировании беременности (для профилактики токсикоза). Курс - 25 процедур, количество 3 - 5 с перерывом 2 - 3 месяца.

Заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая пневмония. Курс - 25 - 30 процедур. Количество курсов - 3 - 5 , интервал 1 - 3 месяца.

Реабилитация при синдроме хронической усталости, абстинентных состояниях. Профилактика простудных заболеваний, поддержания устойчивого гомеостаза (постоянство внутренней среды организма).

Восстановление после тяжелых соматических, инфекционных и хирургических заболеваний.

В период получения общей криотерапии улучшается сон, проходит раздражительность, повышается настроение, снижается тяга к алкоголю, приему седативных и обезболивающих средств. Уменьшаются тремор (дрожание конечностей), потливость. Практически все пациенты отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и положительное влияние на половую сферу.
Курс - 20 - 25 процедур. Количество курсов - по показаниям.

Противопоказания к общей криотерапии

Абсолютные противопоказания:

• Острые декомпенсированные состояния со стороны внутренних органов и систем
• Тяжелые хронические заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания, нервной системы, мочевыделительной системы в стадии обострения
• Выраженная патология артериальных сосудов - васкулиты, артерииты, болезнь Рейно
• Тромбоэмболическая патология магистральных сосудов

Относительные противопоказания:

• Хронические, часто рецидивирующие очаги локальной инфекции (хронические тонзиллиты, фарингиты, аднекситы, эндометриты и т.п.). Общая криотерапия может быть назначена только в процессе комбинированного лечения, включая антибиотикотерапию.
• Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, острый бронхит, и т.п.).
• Острые и хронические заболевания крови.
• Психо- эмоциональная неподготовленность пациента и его отрицательное отношение к данному методу лечения.
• Клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства)

Для цитирования: Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Об анксиолитической терапии гидроксизином (Атараксом) // РМЖ. 2006. №20. С. 1451

Купирование симптомов тревоги, эмоциональной напряженности, страха непсихотического происхождения представляет первостепенную задачу в самых различных клинических ситуациях как в общей психиатрии, так и в общесоматической практике. Врачам хорошо известна распространенность тревожных расстройств различного генеза у пациентов всех возрастных групп. Эта проблема рассматривается в аспекте коморбидности психических и соматических нарушений, прежде всего в области кардиологии.

Практикующие врачи разных специальностей давно и широко используют психотропные препараты разных классов в сочетанной терапии психических нарушений непсихотического уровня, отдавая неизменное предпочтение бензодиазепиновым транквилизаторам из разных групп препаратов этого ряда. Как правило, выбор осуществляется в пользу наиболее известных из них и в основном этот выбор обосновывается эмпирическими представлениями об эффективности и относительной безопасности психофармакологических средств, назначение которых приводит к достаточно быстрому, хотя и не всегда полному и стойкому анксиолитическому эффекту. Применение транквилизаторов в целях достижения гипнотического и противотревожного эффекта настолько прочно вошло в повседневную практику , что препараты этого ряда не только давно в арсенале терапевтических средств у врачей, работающих с разными контингентами больных, но и постоянно у всех «на слуху». При этом даже врачи с недостаточным клиническим и лечебным опытом не затрудняют себя сомнениями или аргументированным обоснованием того или иного средства и не предваряют предписание препарата уточнением его свойств и нюансов показаний или противопоказаний к этому виду терапии. Как показало недавно проведенное специальное исследование , 38% врачей доверяют только собственному опыту применения лекарственных средств, хотя, как правило, не проводят серьезного анализа результатов своих назначений. Очень редко (8%) назначения или изменения в лечении основываются на рекомендациях экспертов (консультантов) или мнении коллег (5%), а публикуемые результаты исследований как отечественных, так и зарубежных, судя по результатам специально проведенного опроса, практически не имеют значения в выборе терапии. Как показывает опыт совместного сотрудничества
интернистов и психиатров, наибольшую настороженность и строгость в обосновании назначений обнаруживают врачи, оказывающие помощь в ургентных ситуациях, при том, что в этих случаях речь не идет о длительных курсах. Напротив, в рутинной практике врачей поликлиники и общесоматического стационара легкость назначения, в частности, бензодиазепиновых транквилизаторов не преодолевается никакими административными или ресурсными ограничениями, зачастую имеющими временный характер. При общем понимании сложностей изменений во врачебных представлениях, терпимости к традиционной инертности клинического мышления, устоявшимся взглядам врачей-практиков такое консервативное представление не отвечает всем предпринимаемым попыткам переломить стиль пассивного восприятия старых образцов и вглядов на лечение
психических расстройств непсихотического уровня , особенно с учетом разработки и появления новых небензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков.
В последние годы неоднократно предпринимался системный научный анализ применения бензодиазепиновых транквилизаторов для анксиолитической терапии . Данные о потреблении бензодиазепинов (БД) свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами, хотя намечается и тенденция к утрате их ведущей роли в лечении невротических расстройств с тревожными и другими проявлениями . Все же и в настоящее время доля пациентов, получающих БД, составляет от 52 до 76%, при этом чаще всего эти препараты предписываются для коррекции диссомнических расстройств и несколько реже в качестве анксиолитического средства. От 10 до 15% всего населения в разных странах раз в год получают рецепт с прописью того или иного транквилизатора. Тревожные состояния составляют 19,2% всех назначений бензодиазепиновых транквилизаторов, при этом значительно чаще в амбулаторной терапии, чем в стационаре . По результатам другого исследования , транквилизаторы составляют 36,3% всех назначений в амбулаторной практике пациентам с депрессивным расстройством, выявленным в ходе обследования населения и не диагностированным, таким образом, лечащим врачом.
Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь, седативного эффекта, отсутствие неблагоприятных влияний на ряд функциональных систем организма и взаимодействие с соматотропными препаратами оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по меньшей мере, в начале лечения. Психоторопные свойства анксиолитиков связаны с их воздействием на ГАМКергическую нейротрансмиттерную систему. Вследствие того, что нейроны этой системы морфологически однородны в разных отделах ЦНС, транквилизаторы могут влиять на большую часть фунциональных образований головного мозга. При этом анксиолитики воздействуют на области головного мозга с максимальным возбуждением и стимулируют подавление активности большинства нейронов. Этим объясняется купирование тревоги и соматотропное действие (в частности, редукция вегетативных симптомов).
Несомненно, положительному опыту повсеместного применения транквилизаторов бензодиазепинового
ряда сопутствует выявление целого ряда проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия и развитием известных побочных эффектов терапии . К основным из них относятся:
- явления гиперседации (дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, жалобы на забывчивость). Эти проявления встречаются в 10% наблюдений и имеют дозозависимый эффект;
- миорелаксация (общая слабость, мышечная слабость) имеет место у 1-2% лиц пожилого возраста, значительно чаще и нередко приводит к падениям;
- так называемая «поведенческая токсичность» (легкие нарушения когнитивных функций и координации);
- «парадоксальные реакции» (усиление ажитации);
- психическая и физическая нетоксикоманическая зависимость (может возникать при длительном применении и сопровождаться феноменами, сходными с невротической тревогой при отмене БД).
По этим причинам наметилась тенденция к утрате господствующего положения БД в лечении невротических расстройств, стремление избежать побочных
эффектов укорочением курсов терапии БД неизбежно сводило до минимума терапевтический эффект .
В связи с достижениями нейронаук, углублением знаний о нейрохимических процессах в ЦНС и современными тенденциями в разработке препаратов, все более избирательно воздействующих на те или иные нейротрансмиттерные системы, расширяется круг препаратов анксиолитического действия с более узким спектром нежелательных эффектов и более направленной психотропной активностью .
Преодоление дихотомии психиатрии и психосоматической медицины в последние десятилетия прошлого века оформилось в интенсивно развивающееся самостоятельное научное направление, наиболее систематизированно и всеобъемлюще представленное в достижениях коллектива, объединяющего исследователей отделения пограничной психической патологии и психосоматики НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича. В соответствии с разработанными концепциями феноменология психосоматической патологии включает в себя:
конституциональные аномалии (невропатическая конституция) и психическую патологию, реализующуюся в соматической сфере;
психические (органо-невротические) соматизированные (соматоформные) расстройства, формирующиеся на патологически измененной (соматической) почве;
психические (психогенные) расстройства, спровоцированные соматическими заболеваниями - нозогенные реакции и развитие личности;
соматическую патологию, спровоцированную психическими расстройствами (психосоматические заболевания).
Клинические параметры расстройств, свойственных психосоматической медицине в целом, в наиболее общем виде отражает психокардиология. К настоящему времени наиболее завершенную форму обрели научные и практические результаты совместного 15-тилетнего сотрудничества психиатров и кардиологов, недавно опубликованные в монографии акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича и проф. А.Л. Сыркина «Психокардиология» . Психосоматические соотношения в кардиологической клинике, согласно концепции исследователей, образуют континуум, на одном полюсе которого превалируют преимущественно психические нарушения, а на другом - сердечно-сосудистые. Доказывается возможность интерпретации невротических расстройств в широких пределах, допускающих сосуществование кардионевроза как органо-невротического расстройства, с одной стороны, с проявлениями иных психических нарушений, а с другой - с признаками несомненной соматической патологии. Этот подход рассматривается как наиболее перспективный, позволяющий
учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию, что имеет самостоятельное значение при разработке стратегии и тактики терапевтического вмешательства.
Кардионевротические расстройства лидируют по частоте и составляют немногим менее половины всех форм органных неврозов. Во всей выборке пациентов общесоматических учреждений больные с этими проявлениями составляют 4,7%, при этом в стационаре - 1,8%, а в поликлинике - 15,6%, то есть с многократным превышением частоты кардионевроза среди амбулаторного контингента пациентов. Наибольшую долю
такие больные составляют в терапевтических и кардиологических отделениях (26 и 39% соотв.). Кардионевротические расстройства в самых разных проявлениях
значительно чаще наблюдаются у женщин (66%).
Критерии диагностики кардионевроза, разработанные совместно кардиологами и психиатрами включают следующие признаки: 1) стойкие или рецидивирующие в течение не менее 3-х месяцев симптомы (неприятные ощущения в области сердца или кардиалгии, ощущение сердцебиения, склонность к тахикардии, экстрасистолия); 2) связь возникновения симптомов с психогенными воздействиями или периодами гормональной перестройки; 3) признаки вегетативной дисфункции, лабильность сердечного ритма и артериального давления; 4) неспецифические и изменчивые показатели ЭКГ .
В ряду психических нарушений у пациентов с кардионеврозом ведущими являются симптомы тревоги в рамках тревожно-невротического расстройства или тревожной депрессии. Наиболее часто имеют место тревожно-фобические расстройства, панические атаки и ипохондрические фобии (соотв. 65,2, 61,6, 58,0%). Симптомы кардионевроза могут быть проявлением депрессивного состояния в рамках циклотимии, динамики личностного расстройства или дистимии. Сопутствующая соматическая патология выявляется у половины больных с кардионеврозом , среди коморбидной соматической патологии преобладают по частоте заболевания сердечно-сосудистой системы, как правило, на
начальных этапах и с субклиническими проявлениями. Тревожные состояния формируются чаще спонтанно, тогда как приступы стенокардии провоцируются, как правило, физической нагрузкой Возможно сочетание этих форм патологии, в результате клиническая симптоматика обострения ИБС выступает как неадекватно более
тяжелая в сопоставлении с объективно выявляемыми признаками ишемии.
В качестве самостоятельной формы психопатологического расстройства рассматриваются нозогенные реакции у кардиологических больных. В формировании нозогений по гипер- и гипонозогнозическому типу участвуют: информация о диагнозе, клинические особенности соматического заболевания и коморбидной психической патологии, личностные и конституциональные особенности, возраст, пол и социальные факторы. Частота нозогенных реакций у стационарных больных с ИБС составляет 28,2%, занимая первое место среди других форм коморбидной психической патологии, выявляемой у этого контингента пациентов. В качестве совершенно особых форм реакций и развития личности рассматриваются непсихотические нарушения у больных, перенесших операции АКШ .
Распространенность и массивность тревожных расстройств у пациентов общесоматической, и прежде всего кардиологической практики определяет необходимость в проведении анксиолитической терапии. В специальных исследованиях изучалась потребность в
назначении психофармакологических средств и показаний к этому виду лечения у пациентов общесоматических учреждений. В определении соответствующих показателей использовались два метода подсчетов - по фактическому назначению и по экспертной оценке показаний к применению тех или иных психотропных препаратов . Установлено, что они назначаются почти половине пациентов (49,3%), при этом в 37,5% - это транквилизаторы. В среднем по больнице назначение психотропных средств составляет 0,8 препарата на 1 больного (в общетерапевтических отделениях - 1,3, в кардиологических - 1,2, а в кардиореанимационных отделениях этот показатель еще выше). Психотропные препараты в 82% случаев назначаются кардиологами и только в 14% - по консультации психиатра. В ряду потребляемых медикаментов превалируют транквилизаторы (62,3%). Экспертная оценка свидетельствует о том, что более двух третей кардиологических больных (67,2%) нуждаются в психотропных средствах.
Анксиолитическая терапия транквилизаторами проводится при соматоформных расстройствах, органных неврозах (кардио- и ангионеврозы и др.), психогенных реакциях и развитиях нозогений, при преобладании в клинической картине соматизированной тревоги, фобий, алгий, истериформных и вегетативных проявлений и других проявлениях невротической ипохондрии . В комбинации с антидепрессантами транквилизаторы показаны депрессивным больным для быстрого редуцирования симптомов тревоги и нарушений сна. В сочетанной терапии коморбидной соматической и психической патологии непсихотического уровня используется соматотропное, в том числе кардиотропное действие анксиолитиков . В результате существенно
повышается доля респондеров (до 54%).
Хотя транквилизаторы бензодиазепинового ряда
сохраняют свое положение в ряду наиболее часто назначаемых средств при проведении анксиолитической терапии, в последнее время все большее внимание исследователей и врачей привлекают небензодиазепиновые
анксиолитики, лишенные ряда свойств, являющихся причиной нежелательных эффектов терапии транквилизаторами. Помимо этого, поиск новых медикаментозных средств лечения тревожных расстройств сохраняет свою актуальность в связи с клиническим и патогенетическим разнообразием этих состояний и неизменной потребностью в разработках дифференцированной терапии препаратами наиболее селективного воздействия на симптомы тревоги.
К таким препаратам относится гидроксизин (Атаракс). Гидроксизин не принадлежит к бензодиазепинам и фенотиазинам. В 60-х годах XX века в ряде клинических исследований при назначении препарата в дозах от 100 мг до 400 мг были выявлены его анксиолитические свойства, но только спустя 30 лет была доказана эффективность Атаракса при генерализованном тревожном расстройстве . Было обнаружено, что по быстроте наступления противотревожного эффекта гидроксизин не уступает бензодиазепинам, увеличивает длительность REM-фазы сна и устраняет диссомнические расстройства, уменьшает проявления напряженности и стресса, симптомы тревоги. При этом обнаружена хорошая толерантность когнитивных функций к его действию, отсутствие амнестического эффекта и зависимости от его употребления. Таким образом, назначение гидроксизина представляет терапевтическую альтернативу бензодиазепиновым транквилизаторам в лечении тревожных расстройств различного генеза.
Гидроксизин по своей химической структуре является производным дифенилметана. Фармакокинетические свойства препарата обеспечивают его быструю всасываемость из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 2 часа, в тканях - на более высоком уровне. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, накапливаясь больше в тканях плода, чем в материнских. Гидроксизин метаболизируется в печени. Его основной метаболит является H1-блокатором. Антигистаминный эффект наступает уже через час после приема внутрь. Менее 1% препарата выводится почками в неизменном виде. Период полувыведения зависит от возраста пациентов (от 7 часов у детей до 20 часов у взрослых и 29 часов у пожилых и престарелых). При передозировке биотрансформация гидроксизина идет другим путем. У больных с заболеваниями печени период полувыведения удлиняется до 37 часов, а антигистаминный эффект - до 96 часов. Начало психотропного действия гидроксизина выявляется через 5-10 минут после внутримышечного введения и через 30-40 минут после приема внутрь. Препарат обладает также спазмолитическим, симпатиколитическим, бронхорасширяющим и противорвотным действием, значительно уменьшает зуд у больных крапивницей, экземой, дерматитом.
Гидроксизин препятствует развитию прессорного эффекта адреналина, противосудорожной активности фенитоина и антихолинэстеразных препаратов, однако не изменяет эффект атропина, алкалоидов белладонны, дигиталиса, гипотензивных средств, H2-антигистаминных препаратов, ослабляет желудочно-кишечные побочные эффекты теофиллина и H2-агонистов. Ингибиторы печеночных ферментов потенциально способны увеличивать концентрацию гидроксизина в крови. В связи с указанными свойствами препарат не назначается одновременно с ингибиторами МАО, а при передозировке для подъма давления используется только норадреналин, но не адреналин. Гидроксизин в обычных дозировках не вызывает клинически значимого угнетения дыхания (в отличие от возможности такого эффекта у бензодиазепинов).
Атаракс выпускается в трех лекарственных формах: в таблетках по 25 мг, в растворе для инъекций (только внутримышечных!) - в ампулах по 2 мл (в 1 мл 50 мг), а также в виде сиропа (0,02%) во флаконах по 20 мл с
содержанием 2 мг препарата в 1 мл. Таким образом, предоставляется возможность альтернативных пероральному способов введения Атаракса . В психиатрической практике Атаракс назначается в дозах от 50 мг до 100 мг в сутки, разделенных на два или три приема. Иногда возможно повышение дозы до 300 мг в сутки. Максимальная разовая доза составляет 200 мг, максимальная суточная доза - 300 мг. Пожилым пациентам назначается половинная доза препарата. Детям доза Атаракса рассчитывается по весу тела (1-2 мг на кг веса в несколько приемов за день).
Отечественными исследователями изучалась эффективность проведениея анксиолитической терапии гидроксизином как в психиатрической, так и в общесоматической практике. На материале 50 больных (средний возраст 42 года) по результатам 4-хнедельного лечения гидроксизином при различных тревожно-невротических расстройствах отмечено значительное редуцирование симптомов тревоги . В 66% наблюдений результаты расценены как отличные и хорошие, неудовлетворительный результат получен только в 10%. Наиболее выраженное снижение показателей выраженности тревоги (по двум шкалам тревоги - Hamilton и FARD) зарегистрировано при генерализованном тревожном расстройстве, менее отчетливое - при реакциях дезадаптации. Однако к концу терапевтического курса отмечено нивелирование различий по уровню тревоги между группами больных с разным генезом тревожных симптомов. Существенные изменения в состоянии отмечены уже через две недели лечения с первоначальным выявлением седативного эффекта и быстрым присоединением собственно анксиолитического действия. По окончании относительно кратковременного курса терапевтический эффект сохранялся. В качестве важнейшей особенности отмечено отсутствие явлений психологической и физической зависимости от приема гидроксизина.
В соматической практике психотропная активность гидроксизина изучалась на пациентах с кардионевротическими расстройствами, проходившими обследование и лечение в кардиологическом стационаре и в общесоматической поликлинике . Рутинное назначение тимоаналептиков и транквилизаторов было малоэффективным и ограничивалось противопоказаниями со стороны сердечно-сосудистой системы и возрастными ограничениями (средний возраст больных 59 лет). В группе из 39 пациентов к 14-му дню терапии гидроксизином оказалось 36% респондеров, а к 28-му дню - 67% респондеров. Ответ на терапию был выше при преобладании соматизированной тревоги в структуре кардионевроза. Гидроксизин обнаружил соответствие требованиям, предъявляемым к анксиолитикам при терапии тревожных расстройств, коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечено положительное воздействие на функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, кардиалгии, ощущение сердцебиения, пульсации сосудов). Не наблюдалось проявлений «поведенческой токсичности», свойственной бензодиазепиновым транквилизаторам, и синдрома отмены. Гидроксизин хорошо переносился больными с ИБС, состояниями после острого инфаркта миокарда и не обнаруживал негативного взаимодействия с базисной терапией сердечно-сосудистого заболевания.
Важнейшей особенностью психотропной активности гидроксизина в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов является отсутствие отрицательного влияния на когнитивные функции . В специальном проведенном исследовании изучено состояние когнитивного функционирования у пациентов, получавших гидроксизин. Динамическая оценка когнитивных функций производилась с использованием тестов запоминания 10 слов, теста расстановки чисел, теста репертуарных решеток, теста на внимание («мелькание») и пиктограмм. Результаты исследования показали, что гидроксизин не вызывает торможения и ослабления памяти. Напротив, результаты тестирования продемонстрировали улучшение внимания, темпа мышления, улучшение кратковременной памяти и нормализацию важных аспектов восприятия и оценки реальности. Выявлено, что терапевтическая активность гидроксизина проявляется неодинаково в зависимости от особенностей когнитивного стиля у пацентов, с чем связывается селективность анксиолитического действия гидроксизина. Рассмотрены перспективы применения гидроксизина с целью предупреждения хронификации невротических состояний с тревожными симптомами, а также как агента с профилактическими, противорецидивными свойствами.
Гидроксизин находит свое применение в психиатрии и по ряду других показаний, но с использованием его анксиолитических свойств. Препарат назначается в качестве средства, улучшающего сон . Сравнительное изучение эффективности современных антидепрессантов и гидроксизина при лечении тревожно-депрессивных расстройств на материале пациентов общесоматической поликлиники подтвердило анксиолитические свойства препарата, но показало лишь частичное купирование депрессивной симптоматики при монотерапии гидроксизином. Отмечено, что улучшение в психическом состоянии, достигнутое на приеме препарата, сохранялось и по окончании лечения гидроксизином у 25% больных.
Доказана целесообразность применения гидроксизина в качестве средства премедикации при проведении электросудорожной терапии (ЭСТ). В связи с часто переживаемым страхом перед проведением процедуры таким пациентам ранее обычно назначались транквилизаторы или нейролептики в сочетании с холинолитиками. Между тем известно, что бензодиазепины понижают судорожную готовность мозга, могут вызывать задержку дыхания, что оказывает негативное влияние при проведении этого вида терапии психических расстройств, резистентных к психофармакотерапии. За час до проведения ЭСТ внутримышечно 20 больным вводился гидроксизин в дозе 100 мг. Через 15 минут наступал седативный и транквилизирующий эффект, исчезало чувство страха, тревоги и ощущение напряженности. Премедикация гидроксизином не влияла на проведение наркоза и характер вызванного судорожного синдрома. Не наблюдалось осложнений, обусловленных применением гидроксизина. Препарат рассматривается в качестве полезной альтернативы бензодиазепинам для купирования тревоги в ожидании сеанса ЭСТ .
Уникальные особенности анксиолитического действия Атаракса, быстрое наступление терапевтического эффекта, отсутствие миорелаксации, выраженной седации и «поведенческой токсичности» наряду с отсутствием негативного влияния на когнитивные функции позволяют рекомендовать препарат к использованию при самом широком круге тревожных расстройств у пациентов разного возраста и в различных клинических ситуациях. Возможность избежать побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов оправдывает назначение Атаракса в качестве препарата выбора при кардионевротических расстройствах различного генеза и других органных неврозах (в частности, в кожной клинике с учетом мощного противозудного эффекта препарата). Использование соматотропного эффекта гидроксизина в отношении функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы обосновывает его применение в сложных условиях коморбидной соматической патологии. Предостережения касаются одновременного назначения с антиаритмиками. В связи с особенностями фармакокинетики препарат противопоказан при порфирии и не рекомендуется к применению при беременности, в родах, при грудном вскармливании.
Знание всех особенностей психотропной и соматотропной активности гидроксизина (Атаракса) наряду с накоплением собственного клинического опыта и регулярным ознакомлением с результатами исследований являются необходимой базой рационального применения этого эффективного и безопасного анксиолитика в практике психиатров и интернистов. Общность профессиональных целей клиницистов разных специальностей в отношении пациентов, состояние которых включает коморбидную соматическую и психическую патологию, не предполагающую альтернативного ее разделения как в плане диагностики. так и в аспекте терапии, способствует прогрессу в понимании патогенеза соматопсихических и психосоматических соотношений в их естественном единстве.

Литература
1. Аведисова А.С., Бородин В.И. Нежелательные явления при фармакотерапии пограничных психических расстройств. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2003, том 5, № 3, стр. 96-100.
2. Аведисова А.с., Ястребов Д.В., Костычева Е.А. и соавт. Там же, 2005, том 7, № 2, стр. 63-68.
3. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Москва. Издательство Бином, 2004, стр. 309.
4. Бобров А.Е., Белянчикова М.А., Гладышев О.А. и соавт. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова, 1998, том 98, вып. 2, стр. 31-33.
5. Бобров А.Е., Кулыгина М.А., Белянчикова М.А. и соавт. Влияние препарата атаракс на когнитивные функции при лечении тревожных расстройств. Психиатрия и психофармакотерапия, 2000, том 2, №1, стр. 23-28.
6. Бородин В.И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии. Там же, 2000, том 2, №3, стр. 72-74.
7. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами). Там же, 2000, том 2, №2, стр. 49 - 52.
8. Дробижев М.Ю. Практика использования антидепрессантов при лечении депрессий в психиатрии и общемедицинской сети (обзор результатов фармакоэпидемиологических исследований). Там же, 2004, том 6, №5, стр. 221-223.
9. Дробижев М.Ю.. Иванов С.В., Лебедева О.И. и соавт. Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). В кню: Тревога и обсессии. М., 1998, стр. 286 -295.
10. Корнетов Н.А. Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств: преодоление психосоматического дуализма. В кн.: Х11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Актуальные вопросы кардиологии, неврологии и психиатрии. М., 2005, стр. 226-244.
11. Костицын Н.В., Ильин С.А., Цукарзе Э.Э. и соавт. Об опыте применения гидроксизина (атаракса) как средства премедикации при проведении ЭСТ. В кн.: Материалы Х1У съезда психиатров России. 15 - 18 ноября 2005г. М., 2005, стр. 273-274.
12. Мосолов С.Н. Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией (анализ результатов интерактивного опроса врачей). Журн. Психиатрия, 2006, №3, в печати.
13. Погосова Г.В., Ромасенко Л.В. Диагностика и терапия депрессий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (результаты многоцентрового проспективного исследования КООРДИНАТА). Психиатрия и психофармакотерапия, 2006, том 8, №1, стр. 47-50.
14. Самушия М.А. Подходы к фармакотерапии патологической динамики расстройств личности на этапе амбулаторно-поликлинической реабилитации после операции аортокоронарного шунтирования. Журн. Психиатрия, 2005, №2, стр. 20-26.
15. Сергеев И.И. Психиатрия и психофармакотерапия, 2003, том 5, №6, стр. 230-235.
16. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. МИА. Москва, 2003, стр. 238-240.
17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. МИА. Москва, 2005, 778 стр.
18. Чернецов М.Ю. Сравнительная эффективность терапии тревожно-депрессивных расстройств современными антидепрессантами и атипичным транквилизатором гидроксизином у пациентов психотерапевтического кабинета городской поликлиники. В кн.: Матер. Х!У съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005г. М., 2005, стр. 293-294.
19., Recent clinical trials of hydroxyzine in generalized anxiety disorder. Acta psychiat. scand., 1998, 98, Suppl. 393, P. 102-108/
20. Hantouche E.-G., Ferreri M. Эффективность гидроксизина при генерализованной тревоге. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2000, том 2, 3;, стр. 124-125.

… также остается серьезной и клинически значимой проблема отсроченности на несколько недель достаточного терапевтического эффекта для антидепрессантов всех механизмов действия .

Антидепрессанты (тимоаналептики) - психотропные препараты, устраняющие патологически угнетенное настроение или депрессию, способные возвращать интерес к жизни, активность и оптимизм. Антидепрессанты не обладают эйфоризирующим эффектом и не вызывают повышения настроения у лиц, не страдающих депрессией.

Фармакологические эффекты антидепрессантов (как положительные, так и отрицательные) осуществляются на уровне синапсов. Два основных способа их работы – (1 ) блокада распада медиаторов и (2 ) блокада их обратного захвата пресинаптической мембраной; и в том и в другом случаях отмечается повышение концентрации медиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина) в синаптической щели и как следствие – их более продолжительная и высокая функциональная активность. В последние годы у ряда препаратов выявлена (3) способность воздействовать непосредственно на рецепторы постсинаптической мембраны, в частности – изменение чувствительности рецепторов и их блокада. Но следует учитывать и тот факт, что реальное фармакологическое действие антидепрессантов значительно шире и с ним связаны, как правило, их побочные эффекты.

При терапии депрессивного расстройства важным является быстрота наступления целевого терапевтического эффекта от принимаемых препаратов (антидепрессантов), поскольку от этого зависит, во-первых , качество жизни пациента с возможностью полноценной реализации своего индивидуального и социального (в том числе и профессионального) потенциала, во-вторых , учитывая наличие ряда нежелательных (побочных) эффектов у любой группы антидепрессантов, быстрота наступления тимоаналептического эффекта позволяет своевременно оттитровать дозу антидепрессанта, тем самым минимизировать риск возможного развития побочных реакций.

Так, например, в связи с неселективностью вмешательства в нейромедиаторный обмен и блокадой центральных и периферических постсинаптических адренергических, холинергических, Н1-гистаминовых рецепторов, трициклические и тетрациклические антидепрессанты вызывают выраженные побочные эффекты в 15–30 % случаев. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина хоть и слабыми, но также обладают побочными эффектами, которые в основном связаны с серотонинергической гиперактивностью. Серотониновые рецепторы широко представлены в центральной и периферической нервной системе, а также в тканях (гладкой мускулатуре бронхов, желудочно-кишечного тракта, стенках сосудов и др.). Наиболее частые побочные эффекты - диспептические явления, возникающие при применении ингибиторов обратного захвата серотонина, связаны со стимуляцией ними серотониновых рецепторов 3-го типа. Действие на серотониновые рецепторы 2-го типа приводит к развитию таких побочных эффектов как ажитация, тревога, бессонница, сексуальные расстройства. Кроме того, возбуждение серотониновых рецепторов может вызывать тремор, гиперрефлексию, нарушение координации движений, дизартрию, головную боль. Многие больные, принимающие эти препараты, испытывают чувство усталости в течение дня (особенно при применении пароксетина).

Важная роль в механизмах развития эффекта антидепрессантов принадлежит изменению в процессе лечения рецепторной чувствительности. Этим, в частности, объясняется «отложенность» на 2-3 недели (а в некоторых случаях и на 3-4 недели) их клинического эффекта. !!! Европейские врачи считают медленное начало эффекта наиболее важной проблемой современной терапии антидепрессантами, хотя придают значение также побочным реакциям и плохой прогнозируемости эффекта лечения.

Так, например, несмотря на то, что обратный захват серотонина (5-гидрокситриптамин; 5-НТ) блокируется практически сразу после начала приема антидепрессантов, но начало клинического эффекта часто задерживается на 2-3 недели. Это связано с 2-4-недельной латентностью адаптивной реакции пресинаптических рецепторов 5-HT1A, которая приводит к повышению выброса 5-HT в лобной коре и лимбической области мозга. Предполагают, что указанная латентность связана с нейрогенезом в гиппокампе и с сопряженными с терапией антидепрессантами изменениями в экспрессии генов. В эксперименте практически все антидепрессанты приводят к уменьшению числа постсинаптических бета-адренергических рецепторов, а также снижают выработку цАМФ после 3-недельного применения, хотя при однократном введении не оказывают таких эффектов. Также, согласно данным большинства исследований, через указанный выше срок (2-3 недели) трициклические антидепрессанты вызывают гиперчувствительность альфа1-адренергических рецепторов (увеличение плотности) и снижают чувствительность (уменьшение плотности и функциональной активности) бета-адренергических рецепторов в кортикальных структурах мозга. Они также снижают чувствительность ГАМК-ергических (тип В), альфа2-адренергических и серотониновых (тип С2) рецепторов на постсинаптической мембране, снижают функциональную активность дофаминовых ауторецепторов, увеличивают плотность, но уменьшают активность лимбических серотониновых (тип С2) рецепторов.

В целом, как следует из вышеизложенного, тимоаналептический эффект любого антидепрессанта, особенно при длительном применении, реализуется посредством комплексного воздействия на большинство нейромедиаторных и рецепторных систем мозга. Эти эффекты могут быть объяснены в свете взаимодействия между различными моноаминергическими системами мозга. Стимуляция одной системы приводит к быстрым или «отложенным» по времени изменениям в другой системе моноаминов. Поэтому индивидуальный спектр психотропного, нейротропного и соматотропного эффектов антидепрессантов зависит от соотношения первичности и силы этих воздействий. Их совокупный учет часто позволяет подобрать единственно верный в каждом конкретном случае препарат, что, в конечном итоге, и определяет клинический успех терапии.

Решением проблемы «отсроченности» наступления клинического эффекта антидепрессанта может быть :

Во-первых , обеспечение достаточного уровня комплаентности в начале (или на протяжении) анидепрессивной терапии. Речь идет, например, о специальных коротких программах по подготовке пациентов, предусматривающих уточнение их представлений о депрессии и антидепрессантах, а также простые объяснения о задержке эффекта препаратов, потенциальных ранних и отставленных побочных эффектах, о важности продолжения терапии на фоне значительного улучшения состояния. Такие программы приводят к существенному увеличению терапевтического эффекта (в 74% случаев) в сравнении с пациентами, получающими «стандартную помощь» (44%) (Katon W., Von Korff M., Lin E. et al. 1995).

Во-вторых , решением проблемы отсроченности антидепрессивного эффекта может быть назначение препарата у которого желаемый (антидепрессивный) эффект наступает в более короткие сроки (вместо 3-4 недель – 1 неделя). Таким препаратом является агонист мелатонина (МТ1- и МТ2-рецепторов) и антагонист серотонина (5-НТ2с-рецепторов) – агомелатин (вальдоксан). В ходе программы клинического развития агомелатина исследовалась его эффективность и безопасность на фоне большого депрессивного расстройства. В плацебо сравнительном контролируемом исследовании обследовано 4500 пациентов, из которых 2500 получали препарат от 6 недель до года. Агомелатин оказался статистически значимо более эффективным по сравнению с плацебо, при этом антидепрессивный эффект наступал в течение 2 недель (большинство пациент отмечают существенное улучшение настроения через 3-4 дня от начала приема агомелатина). Агомелатин также эффективен при изначально высоких уровнях тревоги, равно как и при сочетании тревожных и депрессивных расстройств. Существенным является и тот факт, что агомелатин (вальдоксан) показан для лечение большого депрессивного расстройства. Вальдоксан назначают внутрь, независимо от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая. Рекомендуемая суточная доза Вальдоксана составляет 25 мг (1 таб.) 1 раз в день, вечером. При необходимости, после 2 недель лечения доза может быть увеличена до 50 мг (2 таб.) 1 раз в день, вечером. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лекарственную терапию депрессий следует проводить, по крайней мере, еще в течение 6 месяцев после прекращения депрессивного эпизода.

!!! Необходимо помнить, что антидепрессанты являются серьезными препаратами, всегда требующими индивидуального выбора конкретного препарата и дозы, и поэтому их самостоятельный прием без назначения врача строго не рекомендуется .

III. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии.

S: В какой среде пищеварительного тракта должны лучше всасываться слабоосновные ЛВ?

VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА - ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ

Среди множества эффектов НПВП наибольшее терапевтическое значение имеют противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий и антиагрегантнтый.

Противовоспалительное действие. По степени выраженности противовоспалительного действия НПВП можно расположить в следующей последовательности: индометацин > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > ибупрофен > аспирин, что правомочно для средних терапевтических доз. Новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам и целекоксиб) не уступают по эффективности диклофенаку, пироксикаму или напроксену. Все НПВП подавляют фазу экссудации. Некоторые из них, например, индометацин, диклофенак, уменьшая синтез коллагена, влияют и на процессы пролиферации. Несмотря на существование средних терапевтических доз (табл. 21.1) имеются значительные различия в эффективности НПВП у отдельных больных и при различных воспалительных заболеваниях, что, диктует необходимость индивидуального подбора НПВП для каждого конкретного больного.

Обезболивающее действие. НПВП подавляют боль слабой и средней интенсивности соматического (при поражении мягких тканей, костей, мышечном спазме) и невропатического (при повреждении нервных структур) происхождения. При висцеральных болях, связанных с перерастяжением полых и паренхиматозных органов или канцероматозом их эффективность меньше, чем опиоидов. В то же время НПВП обладают достаточно высокой обезболивающей активностью при коликах и послеоперационных болях.

Кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, лорноксикам широко применяются в стоматологии для купирования острой послеоперационной боли. Преимущество НПВП перед опиоидами состоит в том, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию, к ним не развивается пристрастие, они не обладают спазмогенным действием.

Одним из достаточно безопасных средств для купирования несильной боли является парацетамол, который в отличие от других препаратов этой группы, обладает центральным действием и не блокирует синтеза ПГ на периферии, и, следовательно, лишен противовоспалительного и ульцерогенного действия, а также существенного влияния на свертывающую систему крови.

Для купирования умеренного болевого синдрома широко применяется ибупрофен, один из самых безопасных неселективных НПВП, обладающий и умеренно выраженным противовоспалительным действием. При использовании обезболивающих доз (до 1200 мг/сутки) он оказывает более значительный обезболивающий эффект чем парацетамол или аспирин в дозе до 3,0 г/сутки и реже вызывает нежелательные действия.

Целекоксиб в дозе 100-400 мг при стоматологических операциях оказывает обезболивающее действие аналогичное эффекту ацетилсалициловой кислоты в дозе 500-1000 мг.

В терапевтических дозах (табл. 21.2) все НПВП обладают сходным обезболивающим эффектом, сравнимым с действием слабых наркотических анальгетиков (кодеина в дозе 60 мг). Комбинация парацетамола (600-650 мг) и кодеина (60 мг) более эффективна, чем каждый из этих препаратов в отдельности.

Жаропонижающее действие. НПВП эффективно снижают повышенную и не влияют на нормальную температуру тела. Это действие обусловлено их влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе, в результате чего возрастающее вследствие вазодилатации поверхностных сосудов кожи излучение тепла преобладает над тормозящейся теплопродукцией. Процесс потери тепла сопровождается значительным потоотделением.

Антиагрегантное действие. Все НПВП вызывают снижение продукции тромбоксана и торможение процесса агрегации тромбоцитов. Наиболее клинически значимое действие на тромбоцитарную функцию оказывает ацетилсалициловая кислота. Она необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует синтез тромбоксана в безъядерных, а потому не способных синтезировать новые ферменты тромбоцитах на все время их жизни (от 5-8 до 11-14 дней). На практике же в связи с разным возрастом циркулирующих тромбоцитов подавление их агрегации сохраняется приблизительно на 8 дней. Если больному предстоит оперативное лечение, то прием ацетилсалициловой кислоты надо прекратить за неделю до операции. Антиагрегантный эффект других НПВП слабее и носит обратимый характер. Описаны случаи повышенной кровоточивости, обусловленной антиагрегантным действием кеторолака, что требует особой осторожности при его применении у послеоперационных больных.

НПВС обладают умеренным десенсибилизирующим действием, связанным со следующими механизмами:

· ингибирование простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах, что понижает хемотаксис моноцитов;

· снижение образования гидрогептанотриеновой кислоты, что уменьшает хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления;

· торможение деления лимфоцитов, вследствие блокады образования простогландинов.

Наиболее выражен десенсибилизирующий эффект у индометацина, мефенамовой кислоты, диклофенака натрия и ацетилсалициловой кислоты.

НПВП	Разовая доза (мг)	Интервал (час)	Максимальная суточная доза (мг)	Примечание
Ацетилсалициловая кислота	500–1000 (внутрь)	4–6		Длительность действия после однократного приема – 4 часа.
Парацетамол	500–1000 (внутрь)	4–6		Ульцерогенным действием не обладает.
Ибупрофен	200–400 (внутрь)	4–8		По обезболивающей активности 200 мг = 650 мг ацетилсалициловой кислоты; 400 мг = 600 мг парацетамола + 60 мг кодеина.
Целекоксиб	100–200 (внутрь)	12–24		По обезболивающей активности 400 мг = 150 мг диклофенака.
Кетопрофен	25–50 (внутрь)			По обезболивающей активности 25 мг = 400 мг ибупрофена.
Диклофенак	Внутрь: 25–50 В/м: 75	Внутрь:8 В/м: 24 (при сильной послеоперационной боли – 12)		По обезболивающей активности сравним с ацетилсалициловой кислотой, но более длительного действия. Применять парентерально не более 2 дней.
Лорноксикам	Внутрь: начальная – 16, затем – 8. В/м: 8–16	12 (внутрь) В/м: 24 (при сильной послеоперационной боли – 12)		Осторожно при профессиях, связанных с повышенной концентрацией внимания.
Кеторолак	Внутрь: 10 В/м, в/в: 10–30	4–6	Внутрь: 40 В/м, в/в: 90 (в группах риска – 60)	Применять не более 7 дней внутрь и не более 2 дней в/м, в/в.
Мелоксикам	7,5–15 (внутрь)			По обезболивающей активности равен диклофенаку.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 72 | | |