Пропедевтика внутренних болезней. Цель и задачи дисциплины

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Курслекций.

ЛЕКЦИЯ № 1. Введение. Предмет и задачи пропедевтики. Схема истории болезни.
Расспрос и общий осмотр больных. ..................................................................
ЛЕКЦИЯ № 2. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр,
пальпация и перкуссия грудной клетки..........................................................
ЛЕКЦИЯ № 3. Аускультация лёгких. Основные и побочные дыхательные шумы. ............
ЛЕКЦИЯ № 4. Семиотика и основные лёгочные синдромы..................................................
ЛЕКЦИЯ № 5. Симптоматология острых пневмоний (очаговой и крупозной)....................
ЛЕКЦИЯ № 6. Симптоматология бронхиальной астмы. Эмфизема лёгких.........................
ЛЕКЦИЯ № 7. Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы лёгкого, плевриты.......
ЛЕКЦИЯ № 8. Исследование больных с заболеваниями сердца и сосудов. Расспрос,
осмотр, пальпация.............................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 9. Перкуссия сердца..............................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии...........................
ЛЕКЦИЯ № 11. Аускультация сердца. Шумы, фкг, эхокг......................................................
ЛЕКЦИЯ № 12. Электрокардиограмма в норме. Гипертрофии камер сердца....................
ЛЕКЦИЯ № 13. Аритмии и блокады сердца. Экг-диагностика............................................
ЛЕКЦИЯ № 14. Ревматизм, ревматические и септические эндокардиты, ревматический
полиартрит.....................................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 15. Митральные пороки сердца..........................................................................
ЛЕКЦИЯ № 16. Аортальные и трикуспидальные пороки сердца........................................
ЛЕКЦИЯ № 17. Гипертоническая болезнь.............................................................................
ЛЕКЦИЯ № 18. Ишемическая болезнь сердца.......................................................................
ЛЕКЦИЯ № 19. Недостаточность кровообращения..............................................................
ЛЕКЦИЯ № 20. Общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной
системы..........................................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 21. Исследование больных с заболеваниями желудка. Расспрос больного...
ЛЕКЦИЯ № 22. Исследование больных с заболеваниями желудка. Острый и
хронический гастрит....................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 23. Клиника язвенной болезни...........................................................................
ЛЕКЦИЯ №24. Исследование больных с заболеваниями кишечника.................................

ЛЕКЦИЯ №25. Основные синдромы и заболевания тонкой и толстой кишок...................
ЛЕКЦИЯ №26. Обследование больных с заболеваниями желчевыводящих путей...........
ЛЕКЦИЯ №27. Клиника заболеваний желчевыводящих путей...........................................
ЛЕКЦИЯ №28. Обследование больных с заболеваниями печени........................................
ЛЕКЦИЯ №29. Основные печёночные синдромы. ...............................................................
ЛЕКЦИЯ №30. Гепатиты и циррозы печени..........................................................................
ЛЕКЦИЯ № 31. Исследование больных с заболеваниями почек.........................................
ЛЕКЦИЯ № 32.	Основные синдромы при заболеваниях почек...........................................
ЛЕКЦИЯ № 33.	Расспрос, осмотр больных с заболеваниями периферической крови......
ЛЕКЦИЯ № 34.	Симптоматология некоторых заболеваний эндокринных органов..........
ЛЕКЦИЯ №35. Принципы построения диагноза. .................................................................

ЛЕКЦИЯ № 1.

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТИ ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.

В медицинском ВУЗе существуют 3 кафедры, на которых студенты изучают терапию – это кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. На 3 курсе студенты проходят занятия на первой клинической кафедре – кафедре пропедевтики внутренних болезней. На старших курсах будут проводиться занятия на кафедрах факультетской и, затем, госпитальной терапии.

Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней. За время обучения на нашей кафедре студент должен научиться самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, должен научиться самостоятельно выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний – формировать диагноз. Это и являетсяпредметом пропедевтики или диагностики внут-

ренних болезней.

Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наукаизучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.

Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретныхсимптомов илипризнаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наукасемиология.

Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма.

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагнозауказывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза: а) прямой или по аналогии; б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз; г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.

3. По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз; б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз; г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный (гипотетический) диагноз; б) окончательный (обоснованный) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуютчетыре стороны диагноза: а) морфологическая; б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая; г) этиологическая.

Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:

1. физикальных методах;

2. лабораторных методах;

3. инструментальных методах диагностики;

4. хирургических методах;

5. лечении;

6. наблюдении.

При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:

1. расспрос больного и близких его;

2. осмотр общий и местный;

3. пальпация (ощупывание);

4. перкуссия (выстукивание);

5. аускультация (выслушивание).

Условиями эффективности этих методов являются:

1. овладение техникой их проведения;

2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.

Расспрос.

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Между тем, субъективные ощущения больного являются путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин). Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.

Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.

Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.

Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем,

с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом,

расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома . При его описании устанавливают:

1. Локализацию боли,

2. Иррадиацию, или распространение, боли,

3. Продолжительность боли,

4. Интенсивность боли,

5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),

6. Причины возникновения боли,

7. Факторы усиливающие боль,

8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или хо-

лод, поза),

9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),

10. Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настощего заболевания.

При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.

История жизни больного.

При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д). Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употре б- ляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни к а- кой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах

(роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое).

2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).

5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).

7. Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).

2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

3. Рубцы (размер, локализация, характер).

4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).

6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).

7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкооб-

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1. Цвет и локализацию изменений их окраски.

2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

3. Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.

3. Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы)

и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симмет-

ричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

Вводная лекция Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые делают ее одним из наиболее

захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет дело с человеком, что само по себе является заманчивым в силу гуманности и безграничной индивидуальности людей. Во-вторых, медицина - это научная дисциплина, которая сильно шагнула вперед за последние десятилетия и позволяет нам вселять надежду многим больным, которых считали обреченными еще поколение тому назад. И наконец, в-третьих, она часто является тонким искусством новых открытий.

Следовательно, практический врач с широким кругозором должен обладать в достаточной мере тремя качествами: любовью к человечеству, научным складом ума, интересом к раскрытию неразгаданных тайн.

Клиническая медицина, кроме современной естественнонаучной базы и блестящего фасада, имеет еще древний, часто незримый, но могучий животворный корень - многовековую, безграничную по объему и разнообразию практику, опыт поколений врачей, среди которых были поистинне талантливые наблюдатели и гениальные мыслители.

Наиболее ярким представителем медицины в начале XIX века был профессор Московского университета Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Его заслуги: разработка и внедрение в практику метода систематического и всестороннего исследования больного, методическое ведение истории болезни.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - профессор медико-хирургической академии: создатель неврогенной теории патогенеза заболеваний внутренних органов, основоположник физиологического направления отечественной медицины. Ввел ряд новых приемов исследования (пальпация органов брюшной полости и др.) и новых симптомов, выявляемых перкуссией и аускультацией. Говорил об индивидуализации каждого случая, превращая диагностику болезни в диагностику больного.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) - профессор Московского университета: оригинальный метод расспроса, метод анамнестического исследования больного.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) - профессор Московского университета: основы современной функциональной диагностики по методу дозированной физической нагрузки. Обоснование необходимости всестороннего, развернутого и индивидуального клинического диагноза.

Василий Парменович Образцов (1851-1921) - профессор Киевского университета: оригинальный метод систематической глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, метод однопальцевой перкуссии, метод непосредственной аускультации ухом, описал клинику острого инфаркта миокарда.

Внутренние болезни - одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, которая изучает распознавание заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причины происхождения, их патогенез, профилактику и терапию.

Слово “пропедевтика” - греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение.

Отсюда, главная цель кафедры пропедевтики внутренних болезней - введение студентов в основной курс терапии, обучение азам терапевтической науки.

Задачи пропедевтики внутренних болезней

? Обучить студентов врачебной технике или методам исследования

? Изучение симптомов, обнаруживаемых с помощью различных методов исследования - семиотика;

? Построение диагностических заключений на основе данных наблюдения - методика диагноза;

? Изучение частных вопросов внутренних болезней - нозологические формы в их классическом, типичном варианте;

? Основные принципы лечения внутренних болезней.

Общий план обследования больного

Расспрос больного (interrogatio) - важнейший метод исследования больного человека, метод, свойственный только практической медицине и использующий речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Слово, помимо средства взаимного общения врача и больного, является еще и мощным лечебным фактором.

I. Общая схема расспроса (субъективное исследование)

1. Паспортная часть;

2. Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях;

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до дня исследования больного – анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

II. Объективное исследование больного (status praesens)

С подробным изучением отдельных органов и систем - система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, органы мочевыделения, эндокринная система, нервная система.

1 Общий осмотр (inspectio);

2 Пальпация (palpatio);

3 Перкуссия (percussio);

4 Аускультация (auscultatio).

Расспрос (субъективное исследование) и объективное исследование больного являются основными (клиническими) методами исследования больного. Параклинические методы исследования больного (дополнительные методы):

1. Лабораторные:

1 обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и ВИЧ. 2 специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма и др.

2. Инструментальные: ЭКГ, спирография, ультразвуковое исследование, R-графия органов грудной клетки, компьютерная томография, ЯМР-томография и т.д.

В результате проведенного субъективного и объективного обследования больного врач выявляет признаки заболевания - симптомы. Учение о признаках заболеваний носит название семиотика (от греч. semeionпризнак).

Семиотика - учение о признаках заболевания - может рассматриваться как самостоятельная дисциплина, задача которой объяснить факты, полученные с помощью различных методов исследования больного. Семиотика составляет важнейшую часть диагностики и делится на общую и частную.

Общая семиотика - охватывает те признаки и свойства, которые должны быть отмечены и оценены у каждого больного независимо от конкретного заболевания. Возраст, пол и конституция больного - три основные признака, необходимые для общей характеристики больного. К общей семиотике также относят: оценку общего состояния больного, включая его сознание, положение тела, осанку, походку, выражение лица и состояние общего питания; ряд симптомов, главным образом функционального порядка: лихорадка, боли, отеки, одышка и др.; ряд местных симптомов, имеющих общее значение.

Например, возраст больного можно определить по морщинам на лице, которые появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные - в возрасте около 20 лет, у наружного угла век - около 25 лет, подглазничные - около 30 лет, шейные - около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах - около 55 лет.

Выявив признаки заболевания - симптомы, врач делает умозаключение, которое называется методикой диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Виды диагноза

I. По характеру и содержанию

этиологический, патогенетический, нозологический, патологоанатомический, анатомический, пато-

физиологический.

II. По способу построения и обоснования:

? прямой диагноз - распознавание идет от симптома к болезни;

? дифференциальный диагноз – когда приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными, заболеваниями – это диагноз “путем исключения”;

? диагноз “путем наблюдения” – когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительного исследования;

? диагноз по лечебному эффекту – когда диагноз заболевания устанавливается на основании безусловно благоприятного результата специфического лечения.

III. По времени выявления заболевания:

? ранний диагноз - заболевание распознается в начале своего развития;

? поздний диагноз - заболевание распознается поздно;

? секционный диагноз ставится на секционном столе (крайний вариант)

IV. По степени достоверности:

? ориентировочный диагноз - выдвигается в ходе обследования больного как рабочая гипотеза;

? предварительный диагноз - ставится после первоначального исследования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением общеклинических методов исследования отдельных органов и систем; этот диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования больного;

? окончательный диагноз - устанавливается после всестороннего обследования больного;

? диагноз под вопросом - ставится в трудных случаях.

Диагностические ошибки:

? исходящие от болезни - неизвестность или большая редкость заболевания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность симптомов, большое сходство данного заболевания с другим и т.п.

? исходящие от больного - невозможность собрать анамнез (бессознательное состояние больного, забывчивость, незнание), неправильный или искаженный анамнез в целях симуляции заболевания, невозможность провести объективное исследование (ожирение), наличие другого заболевания и т.д.

? исходящие от врача - недостаточные знания пропедевтики внутренних болезней, невнимание (спешка, бессистемность обследования), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнушение) врача, переоценка данных исследования, неправильное суждение и т.п.

? исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение и т.п.

Диагностика (греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения адекватного лечения. Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской диагностики. Правильное мышление врача обладает следующими основными характеристиками: оно должно быть определенным, однозначным и ясным, последовательным, т.е. лишенным логической противоречивости, правильное врачебное мышление должно быть доказательным, достаточно обоснованным.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики:

? Закон тождества - характеризует определенность мышления.

? Закон непротиворечия.

? Закон исключенного третьего - характеризует последовательность мышления.

? Закон достаточного обоснования - доказательность мышления.

Таким образом, качество диагноза определяется не только субъективным и объективным исследованием больного, но и умением практических врачей логически мыслить.

Врачебная деонтология

Врачебная деонтология - это наука о взаимоотношениях врача и лиц, вовлеченных в общеклинический процесс:

Врач – больной;

? врач – родственники больного;

? врач – средний и младший медперсонал;

Врач – врач;

? врач – “врачебное” начальство;

? врач – органы правозащиты и правопорядка (прокуратура);

? врач – страховая медицинская компания (медицинские эксперты).

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Врач всегда должен помнить, что больной человек во многом качественно отличается от здорового. Под влиянием патологии внутренних органов

мышление больного претерпевает значительные изменения. При этом меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде (родственникам, коллегам по работе и т.п.). Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. По образному выражению психиатров - “каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом”.

Встреча врача и больного - один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Каждый больной так или иначе присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике и даже к одежде (врач всегда должен быть опрятен и чист).

От того, как врач выслушивает жалобы больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие больного к врачу, что, безусловно, играет существенную роль в лечебном процессе.

Если врач равнодушен и нетерпелив, если он проявляет всем своим видом незаинтересованность, то понятно, что не будет веры такому врачу, не будет успеха и в лечении. Трудно переоценить значение того, что и как скажет врач больному по поводу его заболевания. Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача - слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоятельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений . В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболевании (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: “Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное - оставь его в неведении того, что ему угрожает”. Оставляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до ближайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И.А. образно говорил, что нужно стараться “не ушибить больного” своим неумелым словом и поведением. Согласно философии древних мыслителей: “Если ты дважды подумаешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше”.

В заключении позвольте привести слова А.П. Чехова: “Профессия врача - это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Расспрос больного (interrogatio) - важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование больного посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis - воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т.е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о жалобах больного, о его ощущениях и переживаниях.

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования больного - это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного - анамнез жизни (anamnesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли. Каждый врач может иметь свою собственную схему расспроса, но, что с методической точки зрения особенно важно, у каждого врача схема должна быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной.

1. Паспортная часть - является преддверием или введением в расспрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1 Фамилия, имя, отчество.

1.2 Возраст.

1.3 Семейное положение.

1.4 Пол.

1.5 Национальность.

1.6 Образование.

1.7 Место постоянного жительства.

1.8 Место работы.

1.9 Профессия (должность).

1.10 Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.

1.11 Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) - наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.

Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) - встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.

Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела - отеки, опухоль).

Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма - одышка, понос).

Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) - боль, плохое самочувствие.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) . При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:

3.1 Начало болезни - когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.

3.2 Дальнейшее течение болезни - прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

3.3 Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.

3.4 Какое лечение проводилось, его эффективность.

3.5 Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшестовавшие заболеванию.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) .

4.1 Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

4.2 Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

4.3 Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Характер питания

Питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

4.4 Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин - начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

4.5 Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний - начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

4.6 Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение - с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.

4.7 Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

4.8 Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).

4.9 Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).

5. Общий осмотр (inspectio) . Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличии от жалоб, анамнеза являетсяобъективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение - дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела и телосложением.

5.1 Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.

5.2 Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

5.3 Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного. Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма,

сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

5.4 Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание - аортальный порок.

5.5 Осмотр лица. Одутловатое лицо - при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности - отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) - гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” - проказа, “Лицо Гиппократа” - запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота - при перитонитах, ассиметрия лица - последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

5.6 Осмотр глаз и век. Отечность - при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом - при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель - при микседеме. Пучеглазие - при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий - при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков - при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

5.7 Осмотр носа. Увеличен - при акромегалии, провалившийся - при гуммозной форме сифилиса.

5.8 Осмотр ротовой полости.

5.9 Язык.

5.10 Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

5.11 Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи - ногти, волосы.

5.12 Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).

5.13 Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

5.14 Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки; температура и цвет кожи над отеками).

5.15 Пастозность.

5.16 Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

5.17 Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.

5.18 Кости. Деформация. Акромегалия. “Барабанные палочки” - акропатии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы.

5.19 Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).

Понятие о симптоматологии и семиотике

Семиотика - учение о признаках болезни.

Симптоматология - наука, занимающаяся изучением симптомов заболеваний.

Симптом представляет собой отдельный признак заболевания. Например, изжога, тошнота, рвота - это все отдельные симптомы, которые наблюдаются при заболеваниях желудка. Кашель, одышка, боли в грудной клетке при дыхании - симптомы при заболеваниях органов дыхания.

Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, называется синдромом. Такие симптомы,

как изжога, тошнота, рвота, отрыжка пищей связаны с каким-то заболеванием желудка. Т.е. причина их возникновения одна - поражение желудка. Все эти симптомы объединены в единый, так называемый диспепсический синдром. Различают два вида синдромов: анатомические и функциональные.

Сочетание физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов, называют анатомическим синдромом. Например, притупление перкуторного звука в области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или инфильтрации легочной ткани.

Сочетание функциональных симптомов дает физиологический или функциональный синдром. Например,

уменьшение резервной щелочности крови, увеличение содержания аммиака в моче, снижение парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе составляют функциональный синдром негазового ацидоза.

Синдромная диагностика очень важна, так как на основании отдельных синдромов врач делает первый вывод об анатомическом и функциональном состоянии органов.

Различают простые (малые) и сложные (большие) синдромы. Большой синдром представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм. Например,

при диффузных заболеваниях почек различают большие синдромы - азотемический, хлоруремический, гипертонический. Для синдромов характерно то, что они могут динамически изменяться: исчезают, нарастают. Например, при гломерулонефрите отечный синдром может сохраняться непродолжительное время. Отеки

исчезают, а другие синдромы - гипертонический, мочевой - могут сохраняться длительное время (от нескольких недель до нескольких лет).

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм различных патогенных причин. Организм часто однозначно реагирует на различные вредности. Один и тот же синдром может наблюдаться при различных заболеваниях. Например, желудочное кровотечение: у больного появляется кровавая рвота, дегтеобразный стул, развивается анемия. Этот синдром может быть при язвенной болезни, при раке желудка, при отравлении кислотами и щелочами.

Или синдром “острого живота”. Этот синдром проявляется приступом резких болей в животе, напряжением брюшной стенки, тахикардией. А встречается он при остром холецистите, панкреатите, аппендиците и других заболеваниях брюшной полости. И в тоже время, при одном каком-то заболевании может наблюдаться несколько синдромов. Например, при гломерулонефрите может наблюдаться гипертонический, нефротический и мочевой синдромы.

Выявив синдром, врач должен установить причины его появления. Здесь на вооружение принимается опыт врача, знание им частной патологии, данные лабораторных исследований и сведений об обстоятельствах, при которых возникло заболевание.

Таким образом, выявив наличие определенных синдромов, врач приближается к диагнозу у данного больного.

СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Схема исследования больных с заболеваниями органов дыхания

1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

3. Anamnesis vitae.

2 этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

2. Осмотр грудной клетки.

3. Пальпация грудной клетки.

4. Перкуссия грудной клетки.

5. Аускультация легких.

6. Исследование других органов и систем (клиническое).

7. Лабораторные методы исследования.

8. Инструментальные методы исследования (спирография, рентгенография).

A. Одышка (dispnoe) - по происхождению может быть:

? за счет нарушения функции дыхательного аппарата;

? за счет патологии сердечно-сосудистой системы;

? за счет нарушения транспортной функции крови;

? за счет патологии ферментов дыхательного цикла Кребса органов и тканей;

? черепно-мозговая травма (центрального генеза).

Одышка при нарушении функции дыхательного аппарата может быть в результате следующих причин:

? со стороны дыхательных путей - препятствие для прохождения воздуха;

? со стороны легочной ткани - уменьшение площади дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани;

? со стороны плевры - скопление жидкости в плевральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

? со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм;

? со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер.

Появление одышки во всех случаях связано с гипоксией и гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

По своему характеру легочная одышка может быть:

? инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание).

? экспираторная одышка - с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма).

? смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. (Например, бронхиальная астма, кардиальная астма). При проведении опроса необходимо помнить, что одышка может быть субъективной (ощущение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чувство нехватки воздуха). Именно субъективная одышка выявляется при расспросе больного. Объективная одышка определяется объективными методами исследования: изменение частоты, ритма и глубины дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физической нагрузке или эмоциональном стрессе) и патологической.

Осенний семестр

1. Пневмония
2. Бронхиальная астма
3. ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда
4. Артериальная гипертензия
5. Митральные и аортальные пороки
6. Гастриты
7. Язвенная болезнь
8. Хронические гепатиты и циррозы печени
9. Пиелонефрит. Гломерулонефрит
10. Анемии. Лейкозы

Весенний семестр

1. Методы обследования больного с патологией дыхательной системы
2. Методы обследования больных с патологией дыхательной системы
3. Аускультация легких.
4. Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
5. Аускультация сердца
6. Методы обследования больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
7. Методы обследования больных с патологией печени.
8. Методы обследования больных с патологией почек.

Темы занятий

Осенний семестр

	Пневмония.
	Бронхиты. Бронхиальная астма. Эмфизема легких.
	Плевриты. Пневматоракс. Абсцесс и гангрена легкого. Бронхоэктатическая болезнь.
	ИБС. Стенокардия.
	Острый коронарный синдром.
	Артериальная гипертензия
	Митральные пороки. Пролапс митрального клапана.
	Аортальные пороки. Трикуспидальная недостаточность. Хроническая СН.
	Заболевания пищевода. Гастриты.
	Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки
	Энтериты. Колиты
	Гепатиты. Циррозы печени
	Гломерулонефриты. Пиэлонефриты
	Заболевания крови. Железодефицитная анемия В 12 -дефицитная анемия. Острые и хронические лейкозы.
	Написание истории болезни

Весенний семестр

	Схема истории болезни. Расспрос (жалобы, анамнез). Общий осмотр.
	Синдромы в пульмонологии. Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Осмотр грудной клетки. Пальпация грудной клетки
	Перкуссия легких. Виды перкуторного звука. Причины изменения перкуторного звука
	Аускультация легких. Основные дыхательные шумы
	Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы
	Инструментальные и лабораторные методы исследования легких – рентгенография, ФВД, бронхоскопия, исследование мокроты.
	Синдромы в кардиологии. Методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Осмотр и пальпация области сердца. Исследование сосудов. Пульс. Методика измерения АД.
	Аускультация сердца. Тоны сердца
	Аускультация сердца. Шумы сердца.
	Инструментальные методы исследования в кардиологии – нормальная ЭКГ, ЭхоКГ
	Синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Методы обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Перкуссия, пальпация и аускультация живота.
	Инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта – гастроскопия, биопсия, рентгенологические методы, рН-метрия, ректороманоскопия, колоноскопия.
	Синдромы при заболевании печени. Физикальные методы обследования больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Перкуссия и пальпация печени и селезенки.
	Лабораторные и инструментальные методы исследования печения – биохимические исследования крови, радионуклидные методы, КТ
	Синдромы при заболеваниях почек. Методы обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Лабораторные и инструментальные методы, радионуклидные методы исследования.
	Методы обследования больных с заболеваниями крови.

Тестовые задания для студентов 2-4 курсов

• (PDF)
• Тестовые задания для проверки базового уровня знаний студентов (MS Word)

Пропедевтика внутренних болезней

Значение внутренней медицины в общемедицинском образовании. Задачи пропедевтики внутренних болезней. Понятие о симптоме, синдроме и диагнозе. Врачебная этика и деонтология

Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, основ врачебной этики и деонтологии.

По мнению С.П. Боткина, основной задачей клинической медицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой задачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболевания Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клинических дисциплин начинается с изучения методов клинической диагностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.

Диагностика – это процесс распознавания болезни (в переводе с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название нашей кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.

Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:

1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания,

– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и

– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.

2. Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, явленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, совокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

3. Общая методология и методика диагноза – учение о диагнозе и методике его построения.

Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как предварительный.

Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),

2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования явленных субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы,

4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

Врачебная техника.

Исследование больного должно проводится в строго определенной последовательности. Сбор диагностически значимой информации начинается с расспроса больного.

Расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит как anamnesis, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос состоит из четырех разделов:

1. Паспортные данные

2. Жалобы на момент поступления

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

Паспортные данные включают сведения о возрасте больного, его профессии, месте работы и жительства. Эта информация полезна для определения образовательного ценза больного, уровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагностике основного заболевания, так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного (например, первая ревматическая атака чаще возникает у детей, подростков и молодых людей, подагра, ишемическая болезнь сердца – болезнь лиц старших возрастных групп, системная красная волчанка развивается в основном у молодых женщин, узелкой периартериит – у мужчин).

Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профессиональных болезней (например, пневмоканиозы и вибрационная болезнь у шахтеров, эпидермальная форма бронхиальной астмы или экзогенный аллергический альвеолит у фермеров).

Сведения о постоянном месте жительства полезны при подозрении на эндемические заболевания (эндемический зоб, описторхоз).

После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию, затем приступают к сбору общих жалоб и жалоб с посистемным уточнением.

Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием, которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относятся жалобы, указывающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с посистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.

Детализация основных жалоб проводится с целью уточнения характера явленных субъективных симптомов (например, локализация и зона иррадиации болевых ощущений, их интенсивность, продолжительность, периодичность, связь с временем суток, провоцирующими факторами и т.д.), и выяснения характера их взаимосвязи и взаимозависимости.

Анализ полученной субъективной информации с определением возможных патогенетических механизмов формирования явленных симптомов, а также объединение симптомов в логически связанные между собой группы, позволяет делить основные клинико-патогенетические синдромы и построить адекватную диагностическую гипотезу.

История развития заболевания (anamnesis morbi) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.

При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы:

– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,

– особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и объективных симптомов),

– характер начала болезни (острое, постепенное),

– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов заболевания,

– моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов заболевания,

– характер клинического течения болезни (частота и продолжительность обострении, глубина и длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),

– время первого обращения за медицинской помощью,

– результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при необходимости данную информацию получают из амбулаторной карты больного),

– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),

– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.

выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность пребывания на больничном листе.

В истории жизни больного (anamnesis vitae) отражаются краткие биографические данные, начало трудовой деятельности, условия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно–бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, наркотическая, алкогольная и лекарственная зависимость).

У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность, продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и выживших детей.

Выясняется также, какими заболеваниями переболел пациент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.

Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников, причины их смерти.

Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарственным, бытом аллергенам, аллергенам пыльца цветущих растений, патогенным и плеснем грибам и т.д.).

Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.

В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию и полный отказ больного от продолжения диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором – существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведомо ложной информации. При этом нередко больной теряет путеводную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.

Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придерживаться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.

Существуют определенные установки по проведению расспроса больного, выработанные многими поколениями врачей, которые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необходимо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологический контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.

Небрежное, формальное отношение к больному, неделикатность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут звать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.

Необходимо учитывать, что расспрос больного позволяет иногда с высокой степенью точности построить правильную диагностическую гипотезу по основному и сопутствующему заболеванию или определить долю участия того или иного органа в патологическом процессе, выяснить характер и степень нарушений функции пораженных органов и систем, а также сделать довольно точное заключение о причинах развития болезни, то есть получить представлении об этиологии заболевания.

Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невозможен, опрашиваются его родственники и окружающие.

Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения).

При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.

Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно–жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.

Затем приступают к осмотру областей тела, после чего исследуют состояние органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

Полученная объективная информация анализируется и группируется (вместе с субъективными симптомами) в клинико-патогенетические синдромы, отражающие сущность болезни, что позволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.

Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо–функциональных нарушений отдельных органов и систем.

Большое количество методов дополнительного исследования больного, неуклонное повышение их точности и информативности увеличивают эффективность диагностического процесса. Но быстрое расширение возможностей параклинической диагностики имеет и свои минусы, так как ведет к снижению интереса к традиционным методам сбора информации путем детального расспроса больного и тщательного его физического исследования.

При этом быстро утрачиваются наки мануального исследования больного, способность налаживать контакт с больным, что существенно обедняет наши представление о больном и его болезни, лишает возможности психологического воздействия на больного.

Нередко из поля зрения врача ускользает информация, свидетельствующая об отношении больного к собственному состоянию, своим перспективам. Отсутствие контакта с больным лишает последнего психологической поддержки, разрушает веками выработанный стереотип отношений врача и больного, как ведущего и ведомого, существенно уменьшает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования, существенно увеличивается, если лечащий врач сам владеет методами инструментальной и аппаратной диагностики и может достаточно точно интерпретировать результаты дополнительного исследования.

Знание особенностей клинического течения заболевания и возможность сосредоточить всю информацию в одних руках позволяет лечащему врачу с высокой степенью точности и достоверности оценивать результаты дополнительного исследования, существенно повышает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Информация, полученная в процессе расспроса, объективного и дополнительного исследования больного, фиксируется в клинической истории болезни, которая является не только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.

В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополнительного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагностического процесса, начиная с обоснования предварительного и заканчивая оформлением клинического или окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.

Необходимо подчеркнуть, что работа врача не только самая гуманная, но и одна из труднейших. Эта работа требует от врача глубочайших знаний, полной отдачи моральных и физических сил, и к сожалению, не всегда заканчивается успехом. Процесс формирования врача – труден и длителен. Особенности медицинской деятельности определяют специфические требования к личностным качествам врача, таким как альтруизм и самодисциплина.

Такие душевные качества человека, как равнодушие к больному, халатность, отсутствие самоконтроля и самокритики, абсолютно несовместимы с профессией врача, требующей не только глубокого ума, но и горячего сердца.

Известно, что студенты, не обладающие достаточным жизненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в современном обществе.

Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачивать диагностические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.

Для врача–гуманиста его врачебная память, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становятся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения.

Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный ход из сложной ситуации, водит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок.

Упорный труд по формированию личности должен начинаться с первых дней обучения в институте, при этом имеет значение не только воспитание, но и самовоспитание, предполагающее развитие способности ставить перед собой задачи и решать их, организовать и контролировать свою деятельность.

Самообразование в формировании личности врача также играет большую роль, так как постоянно развивает и совершенствует интеллект, общую и профессиональную культуру, способствует повышению деловых качеств врача, таких как внимание и аккуратность, врачебная наблюдательность, методичность, профессиональная память, быстрота анализа и синтеза информации, строгая логичность мышления при постановке диагноза, чуткое отношение к больному.

Все эти качества способствуют быстрому росту профессионализма врача, повышают эффективность его врачебной деятельности.

Во все времена требования к культуре врача (общей и профессиональной) оставались очень высокими не только потому, что врач принадлежит к наиболее культурной части населения, но и потому, что его профессиональный успех во многом зависит от культуры общения с пациентами, коллегами и жителями села, города, поселка. Всякое несоответствие данному стереотипу поведения вызывает недоумение, разочарование и даже гнев окружающих.

Для формирования высокой этической культуры, кроме гуманистической направленности личности врача, достаточно высокого уровня общей культуры и опыта профессиональной деятельности, необходимо знание и правильное понимание этических и деонтологических вопросов и проблем врачебной деятельности и способов их решения.

Что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором...

Бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант._Академик Н.Н.Савицкий., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, ...

Тема 1. Клиническая и академическая история болезни. Структура истории болезни

1. Клиническая и академическая история болезни

История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую историю болезни. Написание их имеет различные цели.

Клиническая история болезни

Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы обследования клинического, инструментального и лабораторного, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного, как положительную, так и отрицательную динамику. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.

Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.

Академическая история болезни

Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократные обследования и беседы с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.

Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни. При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному. Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.

2. Структура истории болезни

Паспортная часть

Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.

Жалобы больного

Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).

История настоящего заболевания

Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания данной истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.

Анамнез жизни

Включает общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.

Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.

Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи. Обязательно указывают данные аллергологического анамнеза, эпидемиологического анамнеза, у женщин – гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.

Общий статус больного

Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества покровов кожи и ее дериватов (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.

Исследование систем органов

Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, системе крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.

Постановка окончательного диагноза

В этом разделе истории болезни формулируется полный окончательный диагноз и дается его обоснование.

Тема 2. Диагностика и клиническое мышление

1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике

Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависит характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.

Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов, ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания и тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах. Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени («голова медузы»), а увеличенный живот позволяет предположить асцит. Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза. Этот метод имеет главный недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.