Глотка: строение и какие функции выполняет. Клиника

Патогенез

Слизистая оболочка слуховой трубы, носоглотки и дыхательной области полости носа покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, содержащим много слизистых желез, а в области носоглоточного устья слуховой трубы содержится лимфоидная ткань, поэтому воспаление верхних дыхательных путей быстро распространяется в слуховую трубу и барабанную полость.

В результате воспаления слуховой трубы нарушаются ее функции: вентиляционная, дренажная, барофункция и защитная. Причины нарушения этих функций бывают постоянными и временными.

К постоянным причинам относятся аденоидные вегетации, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, хронические риниты, хоанальные и другие полипы, искривление перегородки носа, опухоли носоглотки, которые могут закрывать носоглоточное устье слуховой трубы и препятствовать ее вентиляционной функции. К временным причинам относятся острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей. Причиной тубоотита могут быть резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета, а также при погружении и всплытии водолазов и подводников. Аэроотит у летчиков и мареотит у моряков могут иметь характер тубоотита. Повышение давления извне переносится хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную полость через сдавленную слуховую трубу.

Функции слуховой трубы при тубоотите нарушаются вследствие воспаления ее слизистой оболочки и постоянного смыкания стенок. При нарушении вентиляции барабанной полости и отрицательном давлении в ней может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка и реже фибрин. При остром тубоотите, причиной которого является инфекция, транссудация не является длительной и выраженной, так как возникает экссудативная стадия воспаления. Экссудат скудный, слизистого характера, что дает основание рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы.

Свободного экссудата, образующего уровень жидкости, в барабанной полости не наблюдается. Отмечаются тусклый цвет и втянутость барабанной перепонки.

Во время острой респираторной вирусной инфекции или сразу после этого больной жалуется на одно– или двустороннюю постоянную или перемежающуюся тугоухость, шум в ушах. Заложенность уха может быть следствием некомпенсированного перепада атмосферного давления (например, после полета на самолете). Отмечается втянутость барабанной перепонки, характерными признаками которой являются кажущееся укорочение рукоятки молоточка, выступ его короткого отростка наружу, деформация или исчезновение светового конуса, более отчетливые передняя и задняя молоточковые складки.

Слух снижен вследствие изменения гидродинамики ушной лимфы. При импедансометрии определяются отрицательное давление в барабанной полости.

При незначительной гиперемии барабанной перепонки допустимо проведение продувания уха после тщательной анемизации слизистой оболочки носа. Характерным для острого тубоотита является восстановление слуха после продувания уха. Иногда больные сами отмечают периодическое улучшение слуха при зевании или высмаркивании.

Мягкое небо (palatum molle) прикрепляется передним краем к заднему краю твердого неба. Сзади оно заканчивается небной занавеской с язычком (uvula) посредине, отделяя носоглотку от ротоглотки. Мягкое небо представляет собой мышечно-апоневротическое образование, покрытое слизистой оболочкой. Со стороны ротовой полости слизистая покрыта многослойным неороговевающим эпителием, а со стороны носоглотки – многорядным мерцательным эпителием. Многослойный плоский эпителий располагается на хорошо развитой базальной мембране с большим количеством эластических волокон, а в толще базальной мембраны слизистой оболочки с мерцательным эпителием находятся многочисленные слизистые железы, секрет которых увлажняет поверхность слизистой. В боковых отделах мягкого неба имеются по две дужки (arcus palatoglossus et palatopharyngus), покрытые слизистой оболочкой, в толще которых располагаются мышцы. Между дужками находится углубление (sinus tonsillaris), где помещается небная миндалина. Мягкое небо, состоящее из слизистой оболочки и мышц, изменяет свое положение. При прохождении пищевого комка мягкое небо поднимается и плотно изолирует ротоглотку от носоглотки. Мягкое небо принимает участие в акте дыхания и речи.

Основу мягкого неба образуют мышцы и их сухожилия: 1) мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini); 2) мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini); 3) небно-язычная мышца (m. palatoglossus); 4) небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus); 5) мышца язычка (m. uvulae).

Мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini) – парная, начинается от хрящевой части слуховой трубы среднего уха, от основания и медиальной пластинки крыловидного отростка, затем следует вниз и достигает крючковидного отростка медиальной пластинки, где тонким сухожилием перекидывается через крючок, направляясь вверх и медиально. Достигнув мягкого неба, сухожилие мышцы веерообразно расходится в виде апоневроза , который соединяется с подобным апоневрозом противоположной стороны. Это сухожилие составляет основу мягкого неба. Мышца натягивает небную занавеску и может ее частично опускать.

Мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini) – парная, начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости, следует вниз и медиально, заканчиваясь в небной занавеске. Поднимает мягкое небо.

Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus)начинается от боковой поверхности глотки и заднего края щитовидного хряща гортани, поднимается к мягкому небу, заканчиваясь в его апоневрозе. При сокращении опускает мягкое небо и суживает перешеек зева, иннервируется за счет Х пары черепных нервов.

Небно-язычная мышца (m. palatoglossus) – парная, в виде тонкой пластинки располагается в одноименной складке слизистой оболочки. Начинается от апоневроза мягкого неба, опускается к языку и в корне его соединяется с подобными пучками противоположной мышцы. Опускает мягкое небо, суживает выход ротовой полости в глотку.

Мышца язычка (m. uvulae) – непарная, слабая, маленькая. Начинается от апоневроза мягкого неба, а затем опускается к верхушке язычка и вплетается в слизистую оболочку . Подтягивает верхушку язычка.

Зев (isthmus tancium) представляет собой отверстие, которое сообщает ротовую полость с глоткой. По бокам зев ограничен парными дужками, в толще которых находятся одноименные мышцы. Дужки ограничивают ямку для миндалины. Внизу зев ограничен корнем языка, вверху – краем мягкого неба, по бокам – парными дужками.

1.1.2.2. Зубы

Зубы (dentes) представляют собой органы захватывания, откусывания и пережевывания пищи, участвуют в артикуляции речи и представляют орган общей чувствительности. Они имеют сложное строение, происхождение и развитие. У человека в течение жизни, как правило, зубы вырастают дважды: сначала 20 молочных зубов (dentes decudui), а затем 32 постоянных зуба (dentes permanentes), описываемых зубной формулой:

3212 Ι 2123

где над чертой обозначается число зубов каждого ряда на одной половине верхней челюсти, под чертой – соответствующее число для нижней челюсти; первая цифра обозначает число резцов, вторая – клыков, третья – ложнокоренных, или премоляров и четвертая – коренных, или моляров. Молочная смена представлена 2 резцами, 1 клыком и 2 послеклыковыми зубами.

Каждый зуб имеет коронку (corona dentis), выступающую в ротовую полость, и имеющую четыре поверхности: язычную, губную, поверхность соприкосновения со смежными зубами, жевательную; шейку (collum dentis), охваченную десной. Корень (radix dentis) удерживается в зубной ячейке челюсти за счет соединительной ткани – периодонта .

Периодонт (periodontium) - прослойка соединительной ткани, при помощи которой зубные корни закрепляются в костных альвеолах верхней и нижней челюстей. Периодонт не только удерживает зуб, но и обладает амортизационными свойствами при нагрузке. Толщина периодонта колеблется от 0,14 до 0,28 мм. Состоит из коллагеновых и эластических соединительнотканных волокон, ориентированных перпендикулярно от стенок альвеолы к цементу корня зуба. Между волокнами залегает рыхлая соединительная ткань и ее клеточные элементы. Периодонт хорошо снабжается кровью. При авитаминозах (недостаток витамина С) и отравлении организма (ртуть, фтор, соли тяжелых металлов), при воспалении периодонта соединительнотканные волокна разрушаются и зубы выпадают.

Зуб состоит из видоизмененной костной ткани-дентина , на коронке покрытого эмалью . Дентин в области шейки и корня зуба покрыт цементом . В центре толщи зуба имеется полость коронки (cavum coronale) и канал корня зуба (canalis radicus dentis), открывающийся отверстием (foramen apicis dentis) на верхушке зуба. Все это объединяется в полость зуба (cavum dentis), заполненного зубной мякотью – пульпой (pulpa dentis), состоящей из соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов.

Дентин (dentinum) представляет собой кальцинированную ткань. В состав дентина входят органические вещества (25%) в виде коллагеновых волокон , которые пропитаны промежуточным неорганическим веществом (72%). Дентин пронизан канальцами; в них располагаются отростки одонтобластов, тела которых находятся в пульпе зуба. Канальцы в своем начале имеют ширину 5 мкм, к эмалевой границе они суживаются до 1 мкм.

Эмаль (enamelum) покрывает коронку зуба, имеет белый цвет с желтоватым оттенком. Содержит мало органических веществ (около 3,5%) и много неорганических (96,5%), что и придает большую твердость зубу. Эмаль состоит из призм, производных энамелобластов, расположенных перпендикулярно поверхности дентина. Основу эмали составляют тонкие (100нм) ретикулярные волокна. Есть предположение, что это обызвествленные прослойки эмали, а не волокна. Снаружи эмаль покрыта бесструктурной кутикулой, которая стирается на жевательной поверхности с возрастом.

Цемент (cementum) покрывает корень и шейку зуба тонким слоем. По химическому составу он напоминает кость. Образован коллагеновыми волокнами, пропитанными промежуточным веществом, но лишенными кровеносных сосудов.

Пульпа зуба (pulpa dentis) содержит одонтобласты, фибробласты и соединительнотканные волокна с большим количеством студенистого межклеточного вещества. Клетки продуцируют основное вещество, окружающее пульпу. Основное вещество представлено протеинами и мукополисахаридами. От состояния основного вещества соединительной ткани зависят проницаемость веществ, скорость обызвествления дентина и эмали. При недостатке витаминов, особенно витамина С, белков, при воспалительных процессах нарушается проницаемость сосудов основного вещества соединительной ткани пульпы, что нарушает функцию фибробластов и одонтобластов.

Одонтобласты (odontos – зуб + blastos – росток, зародыш) – клетки, развивающиеся из мезенхимы зубного сосочка и участвующие в образовании дентина зубов. Тела одонтобластов располагаются обычно в периферическом слое пульпы, а их отростки – в канальцах, пронизывающих дентин.

По форме коронки и выполняемой функции зубы подразделяются на резцы , клыки , малые коренные (премоляры) и большие коренные зубы (моляры).

Резцы (dentes incisivi) - передние зубы, предназначенные для захватывания и откусывания пищи. Различают 2 верхних и 2 нижних медиальных резца, 2 верхних и 2 нижних латеральных резца. Коронка имеет форму долота с режущим краем . У молодых на режущем крае локализуются 3 бугорка, которые с возрастом снашиваются. Губная поверхность коронки выпуклая, язычная - имеет на месте перехода коронки в шейку выраженный единственный бугорок. Наиболее крупная коронка у медиальных резцов. Единственный корень каждого зуба округлой формы и конически суживается на верхушке.

Клыки (dentes canini) располагаются с наружной стороны латеральных резцов. Имеется 2 клыка на верхней и 2 клыка на нижней челюсти. Коронка конусообразная, губная поверхность более выпуклая, язычная – уплощенная, имеет бугорок. Корни клыков более длинные, чем у резцов, сдавлены с боков. Верхние клыки с продольными нечеткими бороздами, развиты лучше, чем нижние. Молочные клыки характеризуются более четко выраженным острым конусом и продольными валиками на губной и язычной поверхности.

Малые коренные зубы (dentes premolares). Всего имеется 4 верхних и 4 нижних, находящихся позади клыков. Их обозначают как первый и второй малые коренные зубы (премоляры). Жевательная поверхность содержит щечный, более выраженный, и язычный бугорки. У зубов верхней челюсти бугорки более рельефные. На жевательной поверхности первого зуба между бугорками имеется гребешок, по бокам от него локализуются ямки, более глубокие у щечного бугорка. У второго зуба со стороны язычного бугорка встречается неполная борозда, формирующая два незначительных возвышения. Верхние зубы имеют уплощенный корень, иногда раздвоенный на концах; корень нижних зубов всегда один, конусообразной формы.

Большие коренные зубы (dentes molares) - всего 6 зубов на верхней и 6 зубов на нижней челюсти; находятся позади малых коренных зубов. Третий зуб является зубом мудрости (dens serotinus). Коронка больших коренных зубов верхней челюсти имеет закругленные углы, что создает фигуру неправильного ромба. На жевательной поверхности видны 2 щечных и 2 язычный бугорка, разделенных глубокими бороздами. Исключением является второй большой коренной зуб верхней челюсти, где встречается добавочный бугорок (tuberculum anomale carabelli). Бугорок хорошо выражен у человекообразных обезьян. Присутствие недоразвитого аналогичного бугорка подтверждает его эволюционное происхождение. Верхние коренные зубы имеют 3 корня: 2 щечных, 1 язычный. Задний щечный корень короче. Часто корни достигают дна верхнечелюстной пазухи. Коронка нижних больших коренных зубов по форме напоминает куб и имеет несколько большие размеры, чем у верхних зубов. У первых больших коренных зубов нижней челюсти на жевательной поверхности чаще 5 бугорков: 3 щечных и 2 язычных, у второго и третьего - по 4 бугорка. Каждый зуб имеет 2 корня: передний более широкий и задний - узкий, без борозды. Слабо развит третий большой коренной зуб: у него размеры коронки и корня меньше , а число корней непостоянно и колеблется от 1 до 5.

Зубы верхней и нижней челюстей образуют зубные дуги. Верхняя дуга более широкая и прикрывает нижнюю дугу, располагаясь кпереди и кнаружи от нее. Смыкание зубных дуг по отношению одна к другой называется окклюзией. Различают центральную, переднюю, правую и левую окклюзию. Соотношение зубных дуг в центральной окклюзии называется прикусом. Физиологические прикусы имеют различную форму: 1) ортогнатия – зубы верхней челюсти незначительно перекрывают зубы нижней; 2) прогения – зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней; 3) бипрагния – зубы верхней и нижней челюстей наклонены вперед с частичным перекрытием нижних зубов верхними; 4) прямой прикус – режущие края верхних и нижних зубов соответствуют друг другу.

1.1.2.3. Язык

Язык (lingua s. glassa) состоит из поперечнополосатых мышц, покрытых слизистой оболочкой. В слизистой расположены вкусовые (нитевидные, грибовидные, желобоватые, листовидные) рецепторы, рецепторы общей чувствительности, оценивающие физические свойства пищи (горячая, холодная, жесткая, сухая, влажная), вегетативные нервные окончания (симпатические и парасимпатически), иннервирующие гладкие мышцы стенки сосудов и многочисленных слизистых желез.

При приеме пищи раздражение рецепторов вызывает глотательный акт, сокращение мышц желудочно-кишечного тракта и отделение соков. Язык активно участвует в выполнении сложных движений при захватывании и перемешивании пищи и эвакуации ее в глотку. Вместе с зубами и губами он участвует в формировании членораздельной речи.

Язык условно разделяют на три части: кончик (apex) – свободная часть, тело (corpus), корень (radix) – между слепым отверстием и подъязычной костью. Его верхняя поверхность – спинка (dorsum) на всем протяжении свободна. Слизистая оболочка на нижней поверхности языка покрыта многослойным неороговевающим эпителием. На спинке слизистая оболочка образует выросты – вкусовые сосочки .

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) составляют большинство всех сосочков языка. Они имеют форму обрезанных нитей. Эпителиальная выстилка на их верхушках иногда ороговевает и может отторгаться. У человека , особенно при некоторых болезнях, процесс ороговевания ускорен, а отторжение замедлено. В этих случаях язык покрыт сероватым налетом эпителиальных пластинок. В соединительной ткани в основании сосочков залегают нервные рецепторы общей чувствительности.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) имеют форму гриба, разбросаны равномерно по спинке языка. Их верхушка расширена, покрыта многослойным неороговевающим эпителием и несколько возвышается над другими сосочками. Они имеют светло-красный оттенок и хорошо видны на сером фоне нитевидных сосочков. В основании и расширенной части каждого грибовидного сосочка располагаются вкусовые почки, где залегают вкусовые нервные окончания.

Желобоватые сосочки (papillae vallatae), числом 7-12, образуют угол, в верхушке которого находится слепое отверстие (foramen cecum). Желобоватые сосочки располагаются на границе тела и корня языка. Вокруг каждого сосочка имеется глубокая щель, выстланная многослойным эпителием, которая содержит вкусовые почки и устья белковых желез. Пищевые вещества, растворенные в воде, затекают в щель желобоватых сосочков и вызывают раздражение вкусовых почек до тех пор, пока щель не промоется секретом белковых желез.

Листовидные сосочки (papillae foliatae) особенно хорошо видны на боковой поверхности языка в детском возрасте в виде 4-9 параллельных возвышений. Они содержат вкусовые почки. У пожилых людей наступает атрофия листовидных сосочков и слизистых желез боковой поверхности языка. В подслизистом слое языка возникают жировые дольки.

Железы языка по характеру выделяемого секрета разделяются на три группы: белковые, смешанные и слизистые. Белковые железы – простые трубчатые с узкими протоками, открывающимися в щель желобоватых сосочков. Смешанные железы располагаются в корне и по краям языка, имеют альвеолряно-трубчатое строение, протоки открываются под языком в складке слизистой. Слизистые железы находятся в слизистой оболочке спинки языка.

Собственные мышцы языка образованы поперечнополосатыми мышцами, расположенными в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. К ним относятся: 1) верхняя и нижняя продольные мышцы (mm. longitudinales superior et inferior); 2) поперечная мышца (m. transversus); 3) вертикальная мышца (m. verticalis).

Верхняя и нижняя продольные мышцы (mm. longitudinales superior et inferior) – начинаются от корня языка, подъязычной кости и залегают на различной глубине, достигая кончика языка. При сокращении обеих мышц язык укорачивается, при сокращении только верхних продольных мышц кончик языка заворачивается в сторону спинки, а нижних – в сторону уздечки языка.

Поперечная мышца (m. transversus) – ориентирована во фронтальной плоскости. При ее сокращении язык становится уже и длиннее, а также сворачивается в виде желоба.

Вертикальная мышца (m. verticalis) – начинается от нижней поверхности языка и достигает спинки. Сокращение мышцы вызывает уплощение языка.

Все мышцы языка иннервируются XII парой черепных нервов. Собственные мышцы языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях, что обеспечивает движение языка во всех направлениях.

У новорожденного язык короткий, широкий и толстый, непропорционально большой по отношению к ротовой полости. При сомкнутых челюстях его края и кончик находятся между альвеолярными краями, прикасаясь к слизистой оболочке щек и губ. У новорожденного и детей первых лет жизни имеется более выраженная, чем у взрослых , складка слизистой оболочки бахромчатой формы. На границе тела и корня языка в направлении слепого пятна проходит глубокая борозда. В слизистой оболочке спинки языка находится большее число зачатков вкусовых почек, но значительно меньше слизистых желез. У пожилых людей сосочки языка значительно атрофируются, слизистая оболочка истончается.

1.1.3. Слюнные железы

В ротовую полость открываются 3 пары слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная ), которые вырабатывают слюну слабощелочной реакции (рН 7,4 - 8,0), содержащую воду (98,5 – 99,5%), неорганические вещества (соли), муцин (мукополисахариды), ферменты (птиалин, мальтаза, липаза, пептидаза, протеиназа), лизоцим (антибиотическое вещество). Слюна не только увлажняет слизистую оболочку, но и размачивает пищевой комок, участвует в расщеплении питательных веществ и действует на микроорганизмы как бактерицидное средство. За сутки человек выделяет до 1,5 – 2,0 л слюны.

Околоушная железа (glandula parotis) – парная, наиболее крупная из всех слюнных желез, вырабатывает слюну, в которой содержится много белка . Железа вверху распространяется до наружного слухового прохода и височной кости, внизу находится на уровне угла нижней челюсти. Железа покрыта плотной соединительнотканной капсулой, которая соединяется с поверхностным листком фасции шеи. Ее паренхима состоит из железистых долек, имеющих альвеолярное строение. Стенки альвеол образованы секреторными клетками. Между дольками в прослойках соединительной ткани проходят выводные протоки. Секреторные клетки одним полюсом обращены в сторону вставочных протоков, а другим – к базальной мембране, где соприкасаются с миоэпителиальными клетками, способными к сокращению. Таким образом, слюна вытекает из протока за счет концевого давления и сокращения миоэпителиальных клеток. Общий выводной проток (ductus parotideus), длиной 2-4 см, начинается путем слияния междольковых протоков, располагается ниже скуловой дуги на 1-2см, на поверхности жевательной мышцы. У переднего края ее он прободает жировое тело и щечную мышцу, открывается в преддверие рта на уровне 2-го большого коренного зуба верхней челюсти.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - парная, имеет дольчатое строение, вырабатывает белково-слизистый секрет. Железа локализуется под краем нижней челюсти, покрыта соединительнотканной капсулой. Общее строение железы и ее протоков подобно околоушной железе. Общий проток поднижнечелюстной железы открывается на возвышении под языком.

Подъязычная железа (glandula sublingualis) - парная, вырабатывает слизистый секрет (муцин); находится под языком и его боковой частью. Имеет альвеолярное строение, образовано из долек. Общий проток железы и более мелкие протоки открываются под языком. Общий проток часто соединяется с конечной частью протока поднижнечелюстной железы.

Муцины – сложные белки (гликопротеиды), входящие в состав секретов слизистых желез. Содержат главным образом кислые полисахариды, соединенные с белком ионными связями. Фукомуцины (с высоким содержанием фукозы) встречаются в большинстве секретов слизистых желез желудочно-кишечного тракта, придают слизистой оболочке влажность и эластичность, предохраняют ее от воздействия протеолитических ферментов, к которым муцины устойчивы. Сиаломуцины (с высоким содержанием N-ацетилнейраминовой кислоты) слюны подчелюстной и подъязычной желез способствуют смачиванию и склеиванию пищевого комка и его прохождению по пищеводу.

1.2. Глотка

Глотка (pharynx) - слизисто-мышечный орган, где перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Находится на шее позади носовой, ротовой полостей и гортани. Ее длина у взрослого человека 15 см. Вверху глотка прирастает к костям основания черепа. Граница сращения проходит справа и слева от глоточного бугорка затылочной кости, пересекая тело клиновидной кости, далее по щели между пирамидой и затылочной костью, пересекает пирамиду височной кости впереди наружного отверстия сонного канала. Места сращений глотки: с латеральной стороны - латеральнее рваного отверстия, спереди - к медиальной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости, сзади - к передней поверхности I - IV шейных позвонков; передняя стенка отсутствует и представлена отверстиями, которые ведут в полость носа, рта и гортани. Полость глотки без четких границ можно разделить на три части: носовую , ротовую и гортанную .

Носовая часть (pars nasalis) - дыхательная часть глотки, кубовидной формы, так как ее стенки сращены с окружающими костями и не спадаются. Эта часть занимает пространство от свода глотки до уровня соприкосновения мягкого неба с задней стенкой глотки. На латеральной стенке носоглотки, на уровне нижнего носового хода, располагается отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae) диаметром 4 мм. В пространстве между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким небом имеется скопление лимфатической ткани в виде трубной миндалины (tonsilla tubaria). На своде носоглотки располагается глоточная миндалина (tonsilla pharyngea).

Ротовая часть глотки (pars oralis) спереди сообщается с перешейком зева, сзади соответствует III шейному позвонку. В этой части перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Гортанная часть (pars laryngea) вверху ограничена уровнем входа в гортань, внизу - отверстием пищевода. Глотка имеет слизистую и мышечную оболочки.

Слизистая оболочка глотки - слизистая оболочка носоглотки покрыта мерцательным однорядным эпителием с большим числом смешанных желез. Ротовая и гортанная части покрыты многослойным неороговевающим эпителием. Эпителий располагается на плотной собственной пластинке слизистой оболочки, в которую снаружи вплетаются мышцы глотки. Таким образом, слизистая оболочка складок не образует и не смещается за счет подслизистого слоя. Это является важным приспособлением для акта глотания и прохождения пищевого комка.

Мышечная оболочка глотки образована поперечно-полосатыми мышцами и представлена тремя сжимателями (верхний, средний, нижний) и двумя продольными мышцами (шилоглоточная и небно-глоточная мышцы).

Верхний сжиматель (m. constrictor pharyngis superior) начинается от корня языка, от задней части нижней челюсти, щечно-глоточного шва, находящегося между щечной мышцей и верхним сжимателем глотки, и от медиальной пластинки крыловидного отростка. Затем мышца огибает боковую стенку глотки и, соединяясь по средней линии с противоположной мышцей, формирует срединный шов (raphe pharyngis). Сжимает верхнюю часть глотки, иннервируется X парой черепных нервов.

Средний сжиматель (m. constrictor pharyngis medius) располагается ниже верхнего сжимателя, начинается от большого и малого рогов подъязычной кости и, огибая глотку, соединяется по средней линии на задней поверхности с мышцей противоположной стороны . Сжимает среднюю часть глотки, иннервируется X парой черепных нервов.

Нижний сжиматель (m. constrictor pharyngis inferior) берет начало от щитовидного хряща и перстневидного, наслаивается на средний сжиматель, а внизу продолжается в мышцу пищевода. Правая и левая части мышцы соединяются по средней линии, образуя соединительнотканный шов. Сжимает нижнюю часть глотки, иннервируется Х парой черепных нервов.

Носовая часть глотки (носоглотка) сообщается посредством хоан с полостью носа, а через правую и левую слуховые трубы - с полостью соответствующего среднего уха - барабанной полостью . Глоточное отверстие слуховой трубы сзади и сверху ограничено возвышением - трубным валиком, образованным благодаря выпячиванию хрящевой части трубы. Позади трубного валика на боковой стенке носоглотки имеется углубление - глоточный карман. В слизистой оболочке носоглотки на задней стенке между двумя карманами находится скопление лимфоидной ткани - непарная глоточная (аденоидная) миндалина. Между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким небом с обеих сторон расположены трубные миндалины.

Ротовая часть глотки сообщается через зев с полостью рта, а гортанная часть - с полостью гортани (через ее вход) и с пищеводом (переходит в него) .

Все шесть миндалин : глоточная и две трубные в носоглотке, язычная и две небные в области зева, объединяют в так называемое лимфоидное кольцо. Между миндалинами в слизистой оболочке располагаются мелкие одиночные лимфатические фолликулы.

Стенка глотки состоит из слизистой оболочки с подслизистой основой, фиброзной, мышечной и соединительнотканной оболочек . Слизистая оболочка носоглотки покрыта реснитчатым эпителием, а в ротовой и гортанных частях глотки - неороговевающим многослойным (плоским) сквамозным эпителием. Посредством подслизистой основы она сращена с фиброзной оболочкой . Фиброзная оболочка, или глоточно-базилярная фасция, представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая выполняет роль мягкого скелета глотки. Мышечная оболочка глотки состоит из трех пар мышц, сжимающих глотку : верхнего, среднего и нижнего констрикторов глотки, и двух пар мышц, поднимающих глотку: шилоглоточной и небно-глоточной . Все мышцы состоят из исчерченных мышечных волокон. Констрикторы глотки начинаются от костей наружного основания черепа, нижней челюсти, корня языка, рогов подъязычной кости, хрящей гортани, идут в циркулярном направлении и соединяются правые с левыми, образуя шов по средней линии на задней стенке глотки. Сокращения мышц, поднимающих глотку и сжимающих ее, способствуют проталкиванию пищевого комка в пищевод.

Пищевод (esophagus) человека имеет вид цилиндрической, несколько сплющенной спереди назад трубки длиной 25 - 30 см . Функция пищевода - активное проведение пищевого комка перистальтическими сокращениями мышечной оболочки . Пищевод начинается на уровне между VI и VII шейными позвонками от гортанной части глотки и оканчивается на уровне XI грудного позвонка отверстием в желудок. В пищеводе различают: шейную часть, простирается приблизительно до VII шейного позвонка; грудную - самую длинную, проходящую через грудную полость в заднем средостении, и брюшную - самую короткую часть (2 - 3 см).

Пищевод сравнительно подвижен, так как связан с соседними органами рыхлой соединительной тканью (только с трахеей пищевод соединен фиброзной тканью) . На шее, располагаясь позади трахеи, пищевод несколько отклоняется влево от срединной плоскости и входит в заднее средостение через верхнюю апертуру (верхнее отверстие) грудной клетки вместе с трахеей и блуждающими нервами. На границе тел IV и V грудных позвонков он перекрещивается с левым главным бронхом, проходя сзади от него. Далее пищевод отклоняется вправо, на уровне IX грудного позвонка располагается впереди аорты и перед прохождением через диафрагму вновь отклоняется влево от срединной плоскости. Пищевод и аорта огибают друг друга в виде пологой спирали.

На всем протяжении пищевод имеет три сужения: первое - у начала, второе - на уровне IV - V грудных позвонков и третье - на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

Стенка пищевода состоит из адвентициальной, мышечной оболочек и слизистой оболочки с подслизистой основой. Адвентициальная оболочка - наружная, построена из рыхлой волокнистой ткани. Эту оболочку имеют шейная и грудная части пищевода, а брюшная часть покрыта брюшиной (серозная оболочка). Мышечная оболочка представлена в верхней трети пищевода иск черченной мышечной тканью, в нижней трети - неисчерченной, а в средней трети происходит постепенное замещение одного вида мышечной ткани другим. В мышечной оболочке различают два слоя: наружный с продольным расположением мышечных волокон (продольный слой) и внутренний - круговой слой. Круговой слой мышечной оболочки в конце пищевода имеет утолщение, выполняющее роль сфинктера. Это утолщение у новорожденных плохо развито, чем объясняется частое срыгивание после кормления. Слизистая оболочка пищевода состоит из неороговевающего многослойного (плоского) сквамозного эпителия и волокнистой соединительной ткани, в которой имеется тонкий слой миоцитов (мышечная пластинка слизистой оболочки). Подслизистая основа выражена хорошо, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В слизистой оболочке и в подслизистой основе имеются железы и отдельные лимфатические фолликулы. Слизистая оболочка пищевода вместе с подслизистой основой образует глубокие продольные складки . При прохождении пищевого комка эти складки сглаживаются.

В разделе рассматривается .

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей, представляет собой полый орган, обра­зованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Она соединяет полости носа и рта с гортанью и пищево­дом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания костей за­тылочной и клиновидной, горизонтально - на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка , средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка .

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу со­ставляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечным сло­ем. Мышцы снаружи, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рых­лая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по от­ношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покры­та многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыха­тельной функцией носоглотки, в средней и нижней частях - мно­гослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, осо­бенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного от­ростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная обо­лочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи - мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечнополосатых воло­кон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжи­мающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констрик­тора - верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Верх­ний сжиматель глотки, начинаясь спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва.

Средний сжиматель глотки начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет кзади веерообразно к глоточному шву, частично прикрывает верхний сжиматель глотки, а внизу находится под нижним сжимателем глотки. Нижний сжиматель глотки начи­нается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижне­го рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по сред­ней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель прикрывает нижний от­дел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Продольные мышцы поднимают глотку ; к ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок пе­ремещается книзу ко рту пищевода.

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией рас­полагается заглоточное пространство в виде плоской щели, запол­ненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное про­странство ограничено фасциальными листками, которые идут к стен­ке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания че­репа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения.

Срединной перегородкой заглоточ­ное пространство разделено сагиттально на две симметричные по­ловины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфа­тические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных мин­далин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором про­ходит нервно-сосудистый пучок, и находятся основные лимфатиче­ские узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см (12–15 см), поперечный размер глотки больше передне-заднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из a. pharyngea ascendens (ветвь a. carotis extema), из a. palatina ascendens (ветвь a. facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), из аа. palatina descendens (ветви a. maxillaris, конечная ветвь наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из a. thyreoidea inferior (ветвь a. subclavia слева и truncus brachiocephalicus cnpaва). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из сис­тем наружной в основном и внут­ренней сонных артерий с различ­ными вариантами.

Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см. и располагается кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки.

Верхняя стенка глотки - свод (fornix pharyngis) - прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков.

Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.

Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.

В полости глотки различают три отдела.

• • верхний - носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epipharynx);

• • средний - ротовая часть или ротоглотки;

• • нижний - гортанная часть, или гортанноглотка.

Носоглотка

Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) - располагается от свода глотки до уровня твердого нёба. Переднезадний ее размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), сообщающими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, сообщающие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и устья слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление - глоточный карман (fossa Rosenmulleri), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани.

Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится III, или глоточная (носоглоточная), миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или устья слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте; с возрастом, после 14 лет, она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Ротоглотка

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким нёбом, снизу - корнем языка и с боков - нёбно-язычными (передними) и нёбно-глоточными (задними) дужками. Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка.

Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка - нёбно-язычная (arcus palatoglossus), другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки - нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки {plica triangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания: мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), растягивает передний отдел мягкого нёба и глоточный отдел слуховой трубы;

• • мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), поднимает мягкое нёбо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;

• • нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus) находится в нёбно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая передние дужки с корнем языка;

• • нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) находится в нёбно-глоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки , при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.

Между нёбными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - нёбные миндалины (tonsillae palatinae).

Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, верхний и нижний ее полюса.

• • Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16-18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят в виде углублений - лакун, в которых иногда скапливается небольшое эпидермальное содержимое. Покровный эпителий стенок крипт миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.

• • Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Кроме того, имеются и другие клетки - тучные, плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.

• • В области верхнего полюса миндалины иногда имеется углубление треугольной формы, в котором располагаются лимфоидные образования - синус Туртуаля, который может продолжаться в виде добавочной доли миндалины в мягкое нёб. Большая глубина и извилистость лакун в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см/ от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.

• • Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см. находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3-3,3 см.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что юрожнение глубоких и древовидно разветвленных крипт легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий крипт (лакун), часть которых в передненижнем отделе нёбной миндалины прикрыта складкой слизистой оолочки - складкой Гиса.

Эти анатомо-топографические особенности нёбных миндалин наряду с расположением нёбных миндалин в области перекреста пищеводного и дыхательного путей создают благоприятные условия для возникновения в этих миндалинах хронического воспаления.

Следует отметить, что анатомическая структура крипт, кроме нёбных миндалин, больше нигде не представлена.

Гортаноглотка

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки . В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена IV, или язычная миндалина (tonsilla lingvalis).

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки , сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

фиброзной (tunica fibrosa);

• • соединительнотканной (tunica adventitia);

• • мышечной (tunica muscularis);

• • слизистой (tunica mucosa).

Мышцы и слизистая оболочка

Между мышечной и слизистой оболочками находится подсли-зистый слой, характеризующийся наличием в нем фиброзной ткани, поэтому этот слой получил название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки возле хоан слизистая оболочка покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях - плоским многорядным эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке имеются мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм. - лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

• • Верхний сжиматель глотки (т. constrictorpharyngissuperior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.

• • Средний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно ко шву глотки, частично прикрывая верхний сжиматель, а внизу находится под нижним сжимателем.

• • Нижний сжиматель глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium parapharyngeum), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.
    • • Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки , переходит в позадипищеводную клетчатку и далее - в заднее средостение.
      • Боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum) выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади - предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально - глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы.

    Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.

    Кровоснабжение глотки .

• • Восходящая нёбная артерия (a.palatina ascendens) - ветвь лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало от наружной сонной артерии.

• • Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) - ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.

• • Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior) - ветви щитошейного ствола.

Нёбную миндалину снабжает кровью: восходящая глоточная артерия {a. pharyngea ascendens), восходящая нёбная артерия (a. palatina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии (r. tonsillaris a. facialis).

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения (plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком нёбе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих сосудов не имеют.

Иннервация глотки

Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образовании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки . Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.

Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечивается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glossopharyngeus), средний и нижний отделы - возвратного гортанного нерва (п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва.

Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего - ветвями языкоглоточного нерва и нижнего - внутренней ветвью верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва.

Глотка (pharynx) - начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью.

Глотка делится на три части: верхняя - носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя - ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя - гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс).

Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод глотки, граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка - с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины.

Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, продолжающей твердое небо кзади.
Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта (см. Рот, ротовая полость). Зев ограничивается сверху мягким небом, язычком, снизу - корнем языка, с боков - небно-язычными и небно-глоточными дужками, в углублениях между которыми с обеих сторон находятся небные миндалины. В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI-VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная миндалина.

Лимфоидная ткань глотки вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова - Вальдейера).

Стенки глотки состоят из слизистой, фиброзной, мышечной и наружной соединительнотканной оболочек.
Слизистая оболочка глотки покрыта многослойным плоским эпителием (за исключением носоглотки, где имеются цилиндрический и мерцательный эпителий), содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и в мягком небе. Фиброзная оболочка - тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно связанная со слизистой и мышечной оболочками.

Мышцы представлены двумя группами поперечнополосатых мышц, сжимающих и поднимающих глотки. Сжимающих мышц (констрикторов) три: верхняя, средняя и нижняя. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, они идут назад, где по средней линии образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим глотки, относятся шилоглоточна, небно-глоточная (лежит в толще одноименной дужки) и трубно-глоточная; последняя составляет толщу одноименной складки.
Эта группа мышц имеет продольное и поперечное расположение. Мышцы глотки покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки.

Кровоснабжение большей части глотки осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть глотки снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю - ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки, сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Глотка выполняет ряд функций. При попадании в рот или глотки раздражающих веществ или инородных тел их проникновению в пищевод и желудок препятствует рефлекторное сокращение мышц глотки, раздражение задней стенки глотки вызывает кашель и рвоту, что также способствует удалению инородных тел. Полость глотки вместе с полостью носа и придаточными пазухами служит резонатором звука, усиливает его и придает индивидуальное звучание и тембр. При наличии в носоглотке различных патологических процессов, затрудняющих прохождение воздуха, голос заметно меняется.

Основным методом исследования глотки является осмотр с использованием специального инструментария. Дополняет данные осмотра пальпация, особенно при наличии новообразований; она позволяет судить о консистенции и подвижности опухоли, ее положении относительно стенок глотки. Применяют также рентгеноскопию и рентгенографию, что особенно важно для выявления деформации и деструкции стенок глотки, уточнения локализации инородных тел или опухоли.

ПАТОЛОГИЯ
Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов. Чаще наблюдаются ожоги слизистой оболочки глотки, ссадины, колотые ранения острыми осколками костей или инородными телами, попадающими с пищей. Огнестрельные ранения глотки, как правило, бывают комбинированными.

Ожог глотки (кислотами, щелочами) обычно сочетается с ожогом слизистой оболочки полости рта, иногда гортани, пищевода и желудка. Отмечается боль, нередко препятствующая приему жидкости, и слюнотечение; при ожоге I степени - отечность и гиперемия слизистой оболочки: при ожоге II степени - образование белого или серого некротического налета; при ожоге III степени - глубокий некроз слизистой оболочки с последующим образованием струпа. Срочно проводят обследование пострадавшего (прямая ларингоскопия, эзофагогастроскопия, рентгеноскопия желудка) для уточнения протяженности химического ожога пищеварительного тракта. При химическом ожоге необходимо обеспечить пострадавшему возможность прополоскать горло водой (проглатывать эту воду и даже слюну нельзя), при ожоге кислотами - болтушкой из окиси магния, Необходимо давать пить слизистые отвары, молоко, сливки, соблюдать диету (пища должна быть механически и химически щадящей). Следует регулярно полоскать горло водным раствором фурацилина (1:5000). Для снятия болей 3-4 раза в сутки вводят папаверин (2 мл 2% раствора) или но-шпу (2 мл), димедрол (1 мл 1% раствора), анальгин (2 мл 50% раствора) внутримышечно, для уменьшения слюнотечения - атропин (1 мл 0,1% раствора) подкожно.

При ранении глотки появляются боль, кровотечение, расстройство глотания и речи, иногда затруднение дыхания, нападение языка, подкожная эмфизема в области шеи.

При огнестрельных ранениях или колотых ранах глотки после остановки кровотечения накладывают асептическую повязку и обеспечивают доставку пострадавшего в хирургическое отделение, где проводят первичную хирургическую обработку раны с последующим послойным наложением швов. Иногда осуществляют фаринготомию (вскрытие просвета глотки) или трахеотомию. Больных после операции в течение 5-7 дней кормят через зонд.

ЗАБОЛЕВАНИЯ
Чаще встречаются острые и хронические фарингиты, микозы. Инфицирование заглоточных лимфатических узлов может привести к образованию заглоточного абсцесса, а инфицирование клетчатки боковых стенок глотки - окологлоточного абсцесса.

Туберкулез глотки наблюдается относительно редко, в основном при тяжелом, далеко зашедшем процессе в легких. Ведущим симптомом является сильная боль при глотании в результате образования язв, что вынуждает больных ограничивать прием пищи и жидкости. При инфильтрации мягкого неба и дефектах небных дужек речь становится невнятной, гнусавой, пища может попадать в нос.

Поражение глотки при сифилисе встречается в любом периоде заболевания. Твердый шанкр (первичная сифилома) может локализоваться на небной миндалине, реже на задней стенке глотки. Различают три разновидности первичных сифилом на миндалинах: эрозивную, язвенную и ангиноподобную. Во вторичном периоде сифилиса на слизистой оболочке глотки и зева обычно возникают такие же проявления, как на коже (розеолы, папулы). В третичном периоде сифилиса чаще встречаются гуммозные поражения мягкого неба, главным образом в виде инфильтрата или (реже) в виде ограниченной гуммозной опухоли. При распаде гумм образуются глубокие язвы с четко очерченными краями. Сифилитическое поражение глотки следует дифференцировать с ангиной, дифтерией, пемфигусом.

Опухоли могут возникать во всех частях глотки. Из доброкачественных опухолей в носоглотке встречаются фиброма, папиллома, ангиома, хондрома, юношеская ангиофиброма основания черепа. Последняя типична для мальчиков, возникает в период полового созревания, характеризуется интенсивным ростом, с наступлением половой зрелости может подвергаться инволюции. Опухоль шаровидная, неподвижная, хрящевой консистенции, поверхность ее гладкая, ярко-красного цвета с синюшным оттенком, легко кровоточит, вызывая носовые кровотечения, растет и разрушает окружающие ткани. В ротоглотке могут наблюдаться папиллома, фиброма, ангиома, хондрома. При значительных размерах опухоли появляются гнусавость, ощущение инородного тела в горле. В гортаноглотке доброкачественные опухоли встречаются крайне редко.

Злокачественные новообразования глотки составляют 0,8-3% всех злокачественных опухолей. Развитию рака глотки могут предшествовать сифилис, туберкулез, склерома, ожоги, папилломы, аденомы и другие заболевания с локализацией в глотке.

В носоглотке рак развивается в области свода, задней стенки, глоточных карманов, устьев слуховых труб. Больные жалуются на одностороннее снижение слуха, гнусавость, нарастающее затруднение носового дыхания, выделения из носа с примесью крови, головную боль, которая усиливается при распространении опухоли в полость черепа и глазницу. Регионарные метастазы чаще локализуются в верхней группе глубоких шейных лимфатических узлов; нередко они являются единственным клиническим признаком злокачественной опухоли носоглотки. Отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень. Особое место занимает лимфоэпителиома, или опухоль Шминке. Она крайне злокачественна, для нее характерно также раннее регионарное и отдаленное метастазирование; чувствительна к лучевому воздействию. Саркома возникает чаще в своде глотки, опухоль имеет округлую форму, четкие контуры, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

В ротоглотке злокачественные опухоли наблюдаются в корне языка, небных миндалинах, значительно реже поражается задняя стенка. Первыми признаками рака ротоглотки являются ощущение неловкости при глотании и боль; в дальнейшем изменяется тембр голоса в результате поражения мягкого неба, при распространении опухоли в носоглотку наблюдается одностороннее снижение слуха.

В гортаноглотке наиболее частая локализация рака - грушевидный синус. Основными симптомами являются боль, нарушение глотания, охриплость и поперхивание при приеме пищи. При изъязвлении опухоли появляются обильное слюноотделение, мокрота с гнилостным запахом и примесью крови. Опухоль может распространяться на гортань, щитовидную железу, пищевод.

Диагноз ставят на основе анамнеза, клинической картины и данных, полученных при пальцевом обследовании, задней риноскопии, рентгенологическом исследовании биопсии, томографии, что позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль, уточнить ее локализацию, распространенность и отношение к окружающим тканям. Раннему выявлению опухолей глотки способствует диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями глотки.

Доброкачественные опухоли лечат оперативно. Лечение злокачественных опухолей носоглотки, гортаноглотки комбинированное - лучевая терапия и хирургическое вмешательство; при опухолях ротоглотки - преимущественно лучевая терапия. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный.