Тромбообразование является нормальным защитным процессом, однако, независимо от запустившей его причины, может вызвать серьезные нарушения гемодинамики.

Профилактика тромбоза снижает риск внезапной смерти вследствие инсульта или инфаркта у людей из группы риска. Рассмотрим какие методы для этого используются.

В процессе жизни у каждого человека были случаи порезов, кровоточащих ран и ссадин.

От длительного кровотечения и массивной потери крови нас спасает система гемостаза, которая делится на две большие группы: тромообразующая и тромболитическая системы.

Повреждение сосудистой стенки приводит к выбросу в кровоток биологически активных веществ, запускающих каскад реакций, направленных на закупорку повреждения и остановку кровотечения.

Вначале в место травмы направляются форменные элементы крови, выглядящие как белые небольшие пластинки (они называются тромбоцитами) и формируют тромбоцитарный тромб. Он не стойкий и образуется только в результате агрегации (склеивания) форменных элементов крови.

В зависимости от объема повреждения, на тромбоцитарную массу наслаиваются фибриновые волокна, происходит так называемая коагуляция, образуется плотный и крупный фибриновый сгусток, укрепляющий первичный тромб.

Постепенно происходит регенерация травмированного участка и подключается тромболитическая система, направленная на рассасывание закупорки и восстановление анатомической структуры сосуда.

Образование тромбов происходит в организме регулярно, но, находясь в равновесии, системы тромбообразования и тромболизиса предупреждают серьезные осложнения в виде ишемии тканей или отрыва большого тромба и его миграции по сосудам.

Если же происходят сбои в работе хоть одной из этих систем, то это может привести к катастрофическим последствиям.

Внешними причинами образования тромбов являются:

• Травмы, сопровождающиеся повреждением сосудистой стенки (порезы, гематомы).
• Оперативные вмешательства.
• Инъекции. Особенно опасны постинъекционные тромбофлебиты, которые возникают в месте установки венозных катетеров или в результате введения раздражающих сосудистую стенку препаратов.
• Роды.
• Менструация и так далее.

Причинами внутреннего тромбообразования становятся:

• Заболевания сосудов.
• Аномалия тромболитической системы. Врожденные и приобретенные патологии антикоагулянтной системы.
• Эндокринные заболевания. Нарушения гормонального баланса также провоцирует тромбообразование.

Среди заболеваний сосудов выделяют:

• Варикозное расширение вен. Расширенные вены приводят к задержке большого количества крови, нарушению ее продвижения по сосудам. Это вызывает агрегацию форменных элементов и тромбообразование.
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Расширение глубоких вен нижних конечностей более опасно, чем поверхностное варикозное расширение, так как чаще всего протекает бессимптомно или с незначительными проявлениями в виде повышенной усталости и ощущения тяжести в конце рабочего дня, периодическими спазмами икроножной мускулатуры, отеками к вечеру на ногах. При этом при увеличении в крови факторов свертывания (после оперативного вмешательства или массивной травмы) в венах могут образовываться тромбы, которые легко отрываются и мигрируют по сосудам.
• Атеросклероз сосудов. Высокий уровень холестерина приводит к образованию бляшек, покрышка которых может повреждаться, вызывая тромбообразование.
• Васкулиты различной этиологии. Воспаление сосудистой стенки чаще всего происходит в результате аутоиммунных процессов и является проявлением системной красной волчанки, ревматоидных процессов и так далее.
• Состояние после сосудистых оперативных вмешательств или операций на сердце, в особенности при наличии инородных предметов (кардиостимуляторов, искусственных клапанов, стентов и так далее).

Появление тромба угрожает не только закупоркой артериального сосуда и ишемией тканей, но и возможным отрывом его же. Вследствие отсоединения части или всего тромба происходит его миграция по кровеносному руслу и полное перекрытие сосудов меньших по диаметру – такое состояние называют эмболией.

Наиболее опасна тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает инфаркт легкого и может привести к смерти, так как часть легкого полностью выключается из кровотока. Так же часто страдают сосуды глаз, почечные, мозговые и коронарные артерии.

Группа риска

К группе риска по развитию тромбоза относятся следующие категории пациентов:

• Люди, страдающие ожирением.
• Пациенты эндокринолога (больные сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и так далее).
• Онкологические больные, которые проходят курсы лучевой и химиотерапии.
• Беременные женщины, в особенности на поздних сроках.
• Люди пожилого возраста.

А также опасность развития тромбоза увеличивается из-за курения и у наркоманов. В группу риска входят люди ведущие малоподвижный образ жизни, неправильно питающиеся (частые переедания, преобладание жирных продуктов, фаст-фуда и так далее).

Препараты для профилактики

Профилактика тромбообразования проводится при помощи применения двух основных групп препаратов:

• Антиагреганты.
• Антикоагулянты.

Первая группа направлена на блокировку первого клеточного звена гемостаза и позволяет предупредить склеивание тромбоцитов, что позволяет избежать образования тромбов.

К этим лекарствам относятся:

• группа нестероидных противовоспалительных средств (основными препаратами являются Ацетилсалициловая кислота и содержащие ее фирменные препараты: Кардиаск, Аспирин-кардио, Кардиомагнил и т.д.);
• тиенопиридины или блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Прасугрел и другие);
• блокаторы фосфодиэстеразы (к ним относятся Курантил или Дипиридамол, Пентоксифиллин).

Наиболее популярны таблетки Аспирина, действующим веществом которого является Ацетилсалициловая кислота. Основными его достоинствами является эффективность и дешевизна. Он применяется у людей, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в регулярном приеме препаратов.Основным побочным действием препарата является вероятность повреждения слизистой желудка и развитие эрозивных процессов.

Курантил так же используется чтобы предотвратить образование тромбов, но в отличие от аспирина он не так повреждает слизистую. Его прием должен контролироваться регулярными исследованиями крови на свертываемость. Его прием также длительный, зачастую пожизненный. Доза препарата подбирается лечащим врачом в зависимости от данных лабораторных исследований (коагулограмма, ПТИ).

У пациентов в послеоперационном периоде для обезболивания чаще всего используется Кеторол. Препарат позволяет выполнить одновременно сразу два важных действия: обезболить и снизить вероятность постоперационного тромбоза.

Вторая большая группа препаратов – антикоагулянты необходима для профилактики формирования фибриновых плотных тромбов. Могут применяться как антикоагулянты прямого действия (Гепарин, Фраксипарин), так и антикоагулянты непрямого действия (Варфарин, Неодикумарин). Обычно средства используются курсами по строгим показаниям и в рассчитанной врачом дозировке. Длительный прием возможен лишь при местном применении. Гепарин наиболее часто применяют при варикозном расширении вен нижних конечностей в виде кремов или геля на основе гепарина (гепариновая мазь, долобене, тромблесс и другие).

Народные методы

Народная медицина известна людям издревле и основана на применении продуктов природы для лечения и профилактики различных заболеваний. Перед использованием того или иного метода необходимо обязательно одобрить его применение у врача, так как растительные и животные препараты могут плохо сочетаться с основной терапией.

Наиболее распространены следующие народные средства:

• Отвар на коре ивы. Перед использованием кору просушить и измельчить, затем 10 столовых ложек залить одним литром холодной воды, вскипятить на медленном огне и дать повариться в течение 30 минут. Отвар остудить, и он готов к употреблению: после процеживания трижды в сутки по столовой ложке длительно.
• Настой листьев малины. 2 ложки измельченных листьев малины необходимо залить стаканом кипятка и дать настояться в течение двух часов, после процеживания настой готов к употреблению. Принимают по полстакана один – два раза в сутки. Рекомендовано проводить лечение курсами по 3 месяца с одним месяцем перерыва, это позволит уберечься от тромбоза.

Физические нагрузки

Одним из важных аспектов в профилактике является устранение гиподинамии. Активный образ жизни снижает риск развития тромбоза в несколько раз, так как не только позволяет тренировать сердечно-сосудистую систему, но и помогает в борьбе с лишним весом.

Для предотвращения сосудистых катастроф необходимо подобрать адекватную дозу физических нагрузок.

Для профилактики образования тромбов, инструктора лечебной физкультуры рекомендуют:

• Совершать ежедневные пешие прогулки по свежему воздуху или ездить на велосипеде, совершать утренние пробежки;
• В перерывах на работе уделять 5-10 минут дыхательной гимнастике;
• Посещать бассейн 2-3 раза в неделю;
• Выполнять упражнения лечебной физкультуры (ходьба на цыпочках, перекатываться с пятки на носок, совершать приседания);
• Полезны занятия стрейч-гимнастикой или йогой, пилатесом.

Уровень физической нагрузки должен быть адекватен физическому состоянию человека. В послеоперационный период для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендовано с первых дней пытаться вставать, выполнять упражнения дыхательной гимнастики.

Правильное питание

Правильная диета снижает риск тромбообразования благодаря контролю сахара и холестерина крови, способствует поддержанию нормального веса.

Пациентам с повышенным риском тромбоза необходимо исключить из привычного питания следующие продукты:

• Сало;
• Маргарин и сливочное масло;
• Шоколад;
• Копчености;
• Твердые сыры;
• Жирные мясные бульоны;
• Фаст-фуд;
• Жареные блюда;
• Кофе;
• Алкоголь.

В рацион вводят растительную пищу, супы на овощных бульонах. Для сердечно-сосудистой системы также полезен картофель, бананы и манго, так как они богаты калием.

В меню должны быть блюда с жирными омега-кислотами (жирные сорта рыбы). Полезна зелень: петрушка, укроп, листья салата и так далее.

А также обращают внимание на количество выпитой жидкости. Лучше всего употреблять чистую воду, но полезны будут и компоты из сухофруктов и зеленый чай. Взрослому человеку необходимо выпивать около 1,5-2 литров воды в сутки. Это улучшает текучесть крови, тем самым облегчая проходимость по сосудам и улучшая кровообращение.

Рацион должен быть обогащен витаминами, необходимыми для нормальной жизнедеятельности. Для укрепления сосудистой стенки важны витамины C, A, E, P, группы В. Они позволяют повысить прочность и эластичность сосудистой стенки.

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной . Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает. Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется . Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого

Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.

Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.

Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова , суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к . Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

• Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
• Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
• Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
• Нейрохирургические операции (24%),
• Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
• Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Пол — у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
2. Возраст — чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
3. Образ жизни — «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
4. Наличие в нижних конечностях — чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи — комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови — тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

• Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с 0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
• Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
• К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции — удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа — умеренную степень риска, и третья группа — высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

больной с ТЭЛА

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на , а также исследование свёртывающей системы крови (показатели , фибрин, время свертывания крови, а , ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

• Низмолекулярные гепарины — гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
• Препараты для проведения — стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

кава-фильтр, улавливающий тромбы

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза. Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха — до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением — 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Тромбоэмболия - очень серьезная болезнь, которая поражает миллионы людей по всему миру. Этот страшный недуг способен спровоцировать моментальную смерть, если оторвавшийся тромб попадет в легочную артерию. В нашем медицинском центре специалисты высшей категории углубленно занимаются изучением данной проблемы, технологиями ее терапии и профилактики. Высокотехнологичное оборудование позволяет точно и быстро поставить диагноз, а также подобрать качественную терапию. Несомненно, нашими докторами буде предложена и качественная профилактика тромбоэмболии .

Симптоматика, сопровождающая болезнь

Закупоривание промежутков легочной артерии характеризуется признаками, указывающими на острую недостаточность сердца и легких. К таковым относят:

. одышку, которая заключается в неглубоком частом дыхании;

Головокружения и внезапные обмороки;

Болевые ощущения в грудине, которые усиливаются при кашле и вдохах;

Внезапное понижение артериального давления;

Кашель и кровохаркание;

Учащенное сердцебиение (тахикардия);

Побледнение кожи и синюшный цвет лица;

Повышенная температура.

Если закрывается промежуток маленьких легочных артерий, данные симптомы способны слабо выражаться, либо и вовсе отсутствовать. Факторы, которые предрасполагают к ТЭЛА:

. продолжительный постельный режим и вынужденная обездвиженность;

Варикозно поврежденные вены;

Лишний вес и злоупотребление вредными привычками (курение);

Перенесенная химиотерапия;

Чрезмерный прием мочегонных медикаментов;

Множество травм и проведенных операций;

Постоянное использование катетера.

Диагностирование ТЭЛА

Диагностика заболевания:

. анализирование болезни и жалоб на одышку, боли в грудине, повышенную утомляемость, кровохарканье. Выяснение с чем связано появление этих симптомов;

Анализ всех заболеваний, сопровождающих пациента по жизни. Специалист узнает также болезни ближайших родственников, наличие тромбозов в семье. Кроме того, необходимо рассказать врачу о принимаемых препаратах на гормонах. Важным является и наличие опухолей, а также контактирование с отравляющими элементами;

Осмотр, определяющий оттенок кожного покрова и имеющиеся отеки, шумы в сердце и застойного явления в легких, наличие области «немого легкого» (не прослушиваются шумы при дыхании);

Общее исследование крови и мочи, которое осуществляется с целью определения сопровождающих патологий, влияющих на протекание недуга и появление возможных осложнений;

Анализ крови на биохимию, который определяет показатели холестерина и сахара, мочевины и креатинина, а также мочевой кислоты для того, чтобы установить сопутствующее нарушение органов;

Определение уровня тропонина в крови, который дает возможность выявить острый инфаркт, приводящий к гибели области сердечной мышцы из-за прекращенного доступа крови к нему;

Проведение развернутой коагулограммы, определяющей свертываемость крови, сильный расход веществ, которые используются в формировании тромбов. Кроме того, он показывает наличие продуктов распада сгустков;

Установление количества D-димеров, которые указывают на наличие тромба в сосудах не более двух недель. Как правило, именно этот анализ должен проводиться в первую очередь при обследовании на предмет тромбоэмболии артерии легких;

Проведение обзорного рентгена грудной клетки с целью исключения легочных болезней, которые способны выдать симптомы, подобные ТЭЛА;

Осуществление электрокардиограммы помогает выявить ЭКГ-признак перегрузки правого сердечного отдела, который образуется при массивной тромбоэмболии;

УЗИ сердца дает возможность специалисту установить наличие сгустков в полостях сердца и больших артериях легких, а помимо этого оценить повышение давления на малом кругообращении крови;

Ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей позволяет обнаружить источник появления тромба, оценить его расположение и размеры, а также угрозу образования тромбоэмболии.

Среди типов диагностирования ТЭЛА в наше время выделяются:

. ангиопульмонография - вид рентгена сосудов легких при помощи внедрения специального контраста, который способствует визуализации вен;

Спиральная КТ легких - способ рентген-обследования, предоставляющий возможность выявления проблемного участка легких;

Доплеровская диагностика кровотока грудной клетки (цветная);

Перфузионная сцинтиграфия, которая дает возможность оценить кровотока легких, с помощью внутривенного введения частиц белка с радиоактивным маркером.

В чем заключается предупреждение развития ТЭЛА?

Профилактика тромбоэмболии делится на первичную (до болезни) и вторичную (предупреждение рецидивов):

. первичные меры профилактики означают применение комплекса мер, предотвращающих формирование венозного тромбоза. Такие меры подразумевают бинтование ног, активизацию больного после оперативного вмешательства; осуществление упражнений лечебной гимнастики; прием медикаментов, разжижающих кровь; устранение участка вены, забитого тромбами; установку кава-фильтра с целью профилактики тромбоэмболии, благодаря тому, что он задерживает тромбы; отказ от вредоносных привычек;

Вторичная профилактика тромбоэмболии очень важна для предотвращения летального исхода пациента. Она предполагает прием антикоагулянтов; вживление «ловушки для сгустков».

Выражение «любое заболевание проще предотвратить, чем лечить» особенно касается венозного застоя, учитывая его широкое распространение и и последствия.

Тем более что в большинстве случаях он протекает бессимптомно и на достаточно поздних сроках.

Угроза возникновения тромбов внутри глубоких вен нижних конечностей велика в таких случаях:

• пожилой возраст пациента;
• ожирение;
• оперативное вмешательство;
• травма;
• злокачественная опухоль;
• ограничения двигательной активности в течение длительного времени;
• варикозное заболевание или ранее перенесенные ;
• применение гормональной терапии;
• заболевание крови, ведущее к ее сгущению;
• беременность и послеродовый период.

Степень риска тромбоэмболических осложнений, таблица 1

При отсутствии профилактики степень риска тромбоэмболии значительно увеличивается, что наглядно показано в таблице 2.

Меры предотвращения тромбоэмболии должны быть приняты еще до операции, продолжаться в момент и после оперативного вмешательства.

1. Своевременное занятие лечебно-оздоровительной гимнастикой, использование элементарных тренажеров и частые прогулки на свежем воздухе под наблюдением медперсонала.
2. Интенсивная деятельность больного влияет на ускорение кровотока и предупреждает венозную гиперемию. В таком случае рекомендуется использовать компрессионные бинты и чулки, которые оказывают постепенное снижение давления от периферии.
3. Применение антикоагулянтов. К этому вопросу стоит подойти с характерной осторожностью ввиду того, что существует вероятность либо кровотечения, либо . Комплексный подход позволит избежать неприятных последствий и осложнений.

Основная методика предотвращения послеоперационных ВТЭО и ТЭЛА

Традиционные в послеоперационном периоде направлены на купирование кровотечений и ускорение кровотока в магистральной подкожной вене.

Таким образом, проводятся профилактические мероприятия, которые можно разделить на фармакологические (антикоагулянтные) и механические.

Несомненную роль во время проведения операции и анестезии играют:

• современный подход к хирургии и техники, подкрепленные последними исследованиями;
• регионарная анестезия;
• предотвращение заражения ран;
• действенные обезболивающие.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболии после операции подразумевает использование следующих групп лекарственных препаратов:

1. Антикоагулянты прямого действия , которые понижают количество : гепарин, гирудин и др. При использовании гепарина существенно уменьшается вероятность тромбоэмболии, но при этом растет риск кровотечения. Поэтому целесообразно отметить, что клинический эффект на этом фоне либо совсем мал, либо вовсе отсутствует. В случае лечения больных инсультом, применение гепарина приводит к образованию тромбоза глубоких вен после хирургической операции, при этом влияние на тромбоэмболию легочной артерии неизвестно.
2. Антикоагулянты непрямого действия затрудняют образование протромбина в печени, который участвует в свертывании крови: дикумарин, варфарин, фенилин и др.

Механическая профилактика тромбоэмболии в хирургии подразумевает использование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы), выполнение лечебно-оздоровительной гимнастики и интенсивные прогулки на свежем воздухе.

Эластичное белье в несколько раз уменьшает угрозу образования венозного застоя за счет максимального давления в области икр с последующим его снижением в проксимальном направлении.

Производители компрессионного белья предлагают широкий ассортимент лечебной и профилактической продукции, которая подбирается в зависимости от необходимого размера и степени компрессии.

И соответственно, назначается только специалистом.

Таким образом, рекомендуется применять низкомолекулярный гепарин (при существенном заболевании, неподвижности и т.д.), носить компрессионный трикотаж или (кава-фильтр), который устанавливают в нижнюю полую вену, чтобы предотвратить развитие ТЭЛА.

Различают временные и постоянные противоэмболические фильтры. Временный фильтр обычно применяют в период родов, операций или при назначении курса тромболитических препаратов.

При венозном тромбозе с риском ставят постоянный противоэмболический фильтр. Данная процедура является действенным методом, позволяющим избежать смерти пациентов с высоким риском ВТЭО.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.

Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи: прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.); окружность щиколотки более 35 см; после операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв; сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидульно, с учетом морфометрических данных пациента. При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.

Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге. Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени - задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.

Различные группы фармакологических препаратов специфической тромбопрофилактики

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксипарин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и ан-титромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ, а З-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой офици- нальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл ссодержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарин начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому более высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболичес-ких осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 часов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4-часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.

В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.

Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции изменений системы гемостаза

Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Я всегда на связи с Вами, всегда рад ответить Вам по телефону (8-925 -506-77-84), или по электронной почте ([email protected]), если возникли какие-то вопросы. Можно выслать результаты анализов, УЗИ, по которым можно скорректировать лечение или поставить предварительный диагноз.