Острый живот лекция по хирургии. Заболевания входящие в синдром острого живота

Понятие «острый живот» собирательное, но оно имеет большое практическое значение. Этому понятию свойственна известная общность, но врач не должен ограничиваться формальной апелляцией к этому понятию, а стараться приблизиться предположительному частному диагнозу и поставить рациональные показания к операции.

Определение «острый живот» вызывает мысленный образ больного, страдающего от внезапной, резкой боли в животе, которая может сопровождаться рвотой. Больного окружают врачи, озабоченно решающие, отвозить ли его в операционную. Однако острой болью в животе может проявляться множество различных заболеваний и состояний, и дальнейшее ведение больного зависит от диагноза.

Следует иметь в виду, что не выраженность и сила симптомов определяют диагноз острого живота. Например, при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального расположения червеобразного отростка, симптоматика может быть нерезкой, однако острый аппендицит относят к острому животу. Напротив, при почечной колике с рефлекторным напряжением брюшной стенки наблюдается очень тяжелая клиническая картина, но почечная колика не относится к острому животу, так как не угрожает развитием перитонита.

В синдром острого живота обычно включают следующие заболевания: острый аппендицит, флегмонозный холецистит, панкреатит, перитонит; перфорацию желчного пузыря, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающую аневризму брюшной аорты, тромбоз и эмболию мезентериальных сосудов, кровотечения в брюшную полость и некоторые другие редко встречающиеся синдромы. Следует помнить, что симптомокомплекс острого живота, его своеобразная «маска», может наблюдаться при диафрагмальном плеврите, нижнедолевой пневмонии и гастральгической форме инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз острого живота

В зависимости от клинической картины список заболеваний, которые могут явиться причиной острого живота, может быть пространным или кратким. Например, у 12-летнего мальчика с разлитой болью в животе, которая спустя некоторое время усилилась и сосредоточилась в правой подвздошной области, скорее всего, острый аппендицит; хотя возможны также болезнь Крона или мезаденит. С другой стороны, сильная боль в средних отделах живота у мужчины 65 лет с асцитом может указывать среди прочего на первичный (спонтанный бактериальный) перитонит, ишемию кишечника, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и надрыв аневризмы брюшной аорты - и это лишь часть возможного списка причин.

Симптомы "острого живота"

Клиническая картина при остром животе многообразна и зависит от характера развивающегося заболевания. Основным симптомом является боль в животе. Неправильно мнение, что при остром животе боль всегда острая, сильная. Например, при остром аппендиците боль часто бывает не столь интенсивной; интенсивность ее увеличивается в случае резкой реакции со стороны брюшины.

Брюшной пресс чаще всего напряжен, при пальпации определяется повышенная чувствительность кожи. Для учета реакции раздражения париетальной брюшины следует пользоваться очень известным в клинической практике симптомом Блюмберга-Щеткина: боль, которую испытывает больной при осторожном надавливании рукой на живот над участком воспаления, усиливается, если быстро отдернуть руку.

Живот в начальный период может быть невздутым, даже втянутым, и ненапряженным (например, при странгуляционном илеусе). С развитием раздражения брюшины он становится напряженным и вздутым. Напряжение особенно резко выражено при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; по мере же развития пареза кишечника в связи с перитонитом живот становится вздутым и менее напряженным. В случае перитонита при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление (выпот); аускультация указывает на отсутствие перистальтики.

Необходимо помнить об исследовании через прямую кишку и влагалище, что дает возможность пропальпировать инфильтрат, гематому, инвагинированный участок кишки, а также установить локальную болезненность.

Температура тела часто (но не всегда) повышена. Наличие и степень повышения температуры зависят от характера болезни и присоединения перитонита. Выражение лица обычно страдальческое, лицо осунувшееся, с запавшими глазами и обострившимися чертами. Дыхание несвободное; больной обычно щадит живот; глубокие вдохи усиливают боль. Пульс вначале может быть редким, но с развитием интоксикации и перитонита учащается.

Хотя синдром острого живота общепризнан и наиболее характерные черты его хорошо известны, рекомендуется во всех случаях на основе тщательно собранного анамнеза, объективных признаков и динамики болезни стремиться к установлению нозологического (локального, анатомического) диагноза. Тогда многое проясняется в понимании особенностей симптоматики острого живота в каждом случае, а также представляется возможным более конкретное решение вопросов оперативного лечения больного.

Анамнез

Боль

Характер боли . Боль - неизменный признак острого живота. Она может быть трех типов, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании.

1. Висцеральная боль вызвана растяжением стежок органов брюшной полости или их воспалением. Эта боль разлитая, локализовать ее трудно. По характеру она ноющая, жгучая или схваткообразная.
2. Соматическая боль возникает при поражении брюшной стенки, париетальной брюшины, корня брыжейки или диафрагмы. Она более интенсивна и более четко локализована, чем висцеральная боль.
3. Отраженная боль ощущается в области, удаленной от пораженного органа, однако эта область находится в той же зоне иннервации спинномозговых корешков. Отраженная боль обычно острая и четко локализованная, чем сходна с соматической болью.

Боль может начинаться внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких минут или даже часов. Внезапная сильная боль возникает, например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве полого органа, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.

Рвота . Острый живот часто сопровождается рвотой той или иной степени тяжести. Как правило, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, боль возникает до рвоты, если же рвота предшествует боли, то заболевание лечится консервативно. В некоторых случаях, например при кишечной непроходимости, наблюдается повторная рвота. При длительной непроходимости рвота может приобрести запах кала за счет распространения микрофлоры толстой кишки выше места обструкции. Кровавая рвота указывает на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца.

Другие данные . Наличие в анамнезе заболевания ЖКТ - указание на то, что состояние больного может быть вызвано этим заболеванием. Если ранее больной перенес операцию на органах брюшной полости, причиной боли в животе может быть спаечный процесс. При злоупотреблении алкоголем возможны панкреатит или желчнокаменная болезнь.

Физикальное исследование

Основные физиологические показатели . Высокая температура указывает на сепсис, который может быть следствием воспаления или инфекции в брюшной полости. При остром животе обычно наблюдается тахикардия. Артериальное давление также может быть повышено, однако при шоке, вызванном перфорацией полого органа или септическим синдромом, возможна гипотония.

Осмотр

• Положение больного. Больной с перитонитом чаще всего лежит неподвижно, согнув ноги в коленях. При остром панкреатите больной не может лежать на спине и старается принять «позу эмбриона». При острой схваткообразной боли больной мечется и не находит себе покоя.
• Живот может быть увеличен при асците или при кишечной непроходимости. У худощавых больных с полной непроходимостью через брюшную стенку может быть заметна усиленная перистальтика кишечника. Цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) может указывать на панкресмекроз или прервавшуюся внематочную беременность.

Аускультация . При полной или частичной кишечной непроходимости перистальтика усилена, кишечные шумы при этом звонкие, волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, вызванном перитонитом, электролитными нарушениями, тяжелым воспалительным процессом (токсический мегаколон, панкреатит), длительной кишечной непроходимостью, перистальтика вялая или отсутствует. При аускультации можно также прослушать сосудистые шумы и шум трения. Сосудистый шум может указывать на аневризму аорты, а шум трения - на разрыв селезенки или на разрыв опухоли печени.

Перкуссия . При вздутии живота, вызванном кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном, выявляется тимпанический звук. Перкуссия помогает определить границы печени и выявить увеличение других органов.

Пальпация .

• При остром животе пальпация, как правило, болезненна. Для перитонита, как разлитого, так и местного, характерно напряжение мышц передней брюшной стенки. Локальная болезненность при пальпации иногда позволяет поставить диагноз. Для определения симптома Щеткина- Блюмберга осторожно надавливают на живот одним или двумя пальцами, а затем резко отнимают руку. Сильная боль в этот момент указывает на воспаление брюшины. Для многих больных это очень болезненная процедура, поэтому не стоит без нужды повторять ее при последующих осмотрах. Следует помнить, что у пожилых или у тяжелых больных признаки перитонита могут быть слабо выражены.
• Осторожная пальпация позволяет также выявить увеличение органов или объемные образования. Пульсирующее образование в средней части живота может быть аневризмой брюшной аорты. При болезни Крона часто определяется болезненное объемное образование в правой подвздошной части живота.

Пальцевое ректальное исследование и гинекологическое исследование могут дать ценную информацию. Можно выявить опухоли, инфильтраты, абсцессы, ВЗМП.

Обследование и лечение

Лабораторные исследования.

При постановке диагноза и в ходе лечения проводят анализы крови и мочи.

Общий анализ крови. Для острого живота характерен лейкоцитоз, особенно при наличии воспаления или инфекции. При септическом синдроме, виремии и на фоне лечения иммуно-депрессантами возможна лейкопения. Низкий гематокрит и уровень гемоглобина указывают на хроническую анемию либо на недавнее внутреннее кровотечение или разрыв заполненного кровью внутреннего органа. Тромбоцитопения может усилить кровотечение из ЖКТ; она наблюдается также при сепсисе. Злокачественные новообразования могут сопровождаться как тромбоцитозом, так и тромбоцитопенией.

Необходимо регулярно определять уровни электролитов сыворотки (натрий, калий, хлорид, бикарбонат), а также уровни кальция и магния, поскольку у больных с острым животом могут развиться водно-электролитные нарушения.

При тяжелом состоянии больного показан также постоянный контроль ГАК.

Активность амилазы сыворотки может повышаться при остром панкреатите, кишечной непроходимости и ишемии кишечника, а также при заболеваниях, не дающих картины острого живота, например при заболеваниях слюнных желез, почечной недостаточности, макроамилаземии.

Повышение уровня билирубина, активности АсАТ, АлАТ и ЩФ наблюдается при заболеваниях печени или желчных путей. Повышение активности ЩФ может быть ранним признаком обструкции вне- или внутрипеченочных желчных путей.

Общий анализ мочи . Возможна лейкоцитурия при остром пиелонефрите или гематурия при мочекаменной болезни.

ЭКГ. Выполняют всем больным для оценки их состояния и для выявления возможных изменений, характерных для инфаркта миокарда.

Лучевая диагностика.

Обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки . Она позволяет выявить пневмонию, ТЭЛА, скопление свободного газа под диафрагмой, расширение тени средостения (признак расслаивающей аневризмы). При обзорной рентгенографии живота в положении стоя и лежа можно обнаружить уровни жидкости в толстой и тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты. Абсцесс или иное объемное образование может смещать петли кишечника. Выраженное расширение кишечника наблюдается при кишечной непроходимости и токсическом мегаколоне.

УЗИ, КТ, холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты и экскреторная урография могут дать ценную дополнительную информацию.

Диагностический лапароцентез

В некоторых случаях при постановке диагноза может помочь исследование асцитической жидкости или жидкости, заранее введенной в брюшную полость. Лейкоцитоз указывает на наличие инфекции; посев асцитической жидкости в этих случаях часто дает положительные результаты. Примесь крови может указывать на кровотечение из органов брюшной полости, инфаркт органа или панкреонекроз. Активность амилазы повышена при инфаркте кишечника и панкреатите.

Самый безопасный участок для введения иглы при лапароцентезе - по срединной линии живота на 2 см ниже пупка. В этом месте брюшной стенки проходит мало сосудов, однако есть опасность задеть растянутый мочевой пузырь. Срединный доступ нельзя использовать при наличии послеоперационного рубца по срединной линии живота. В этом случае безопаснее и надежнее лапароцентез, выполняемый с помощью катетера для перитонеального диализа, который вводят через разрез сбоку от срединной линии живота.

Лечение

Включает общее для всех больных лечение и специфическое, выбор которого зависит от диагноза.

Общее лечение . При остром животе показано в/в введение жидкостей, полный голод («ничего внутрь») и, в большинстве случаев, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд для декомпрессии желудка и во избежание поступления в кишечник воздуха. Иногда дополнительно вводят длинный зонд для декомпрессии кишечника. Важно тщательно контролировать количество вводимой жидкости и диурез. Как уже говорилось, необходимо постоянное наблюдение за уровнями электролитов сыворотки и ГАК.

Специфическое лечение зависит от того, чем вызвана картина острого живота. Одно из важнейших решений, которое необходимо принять врачу, - нужна ли больному операция. При разрыве полого органа требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция необходима также при ишемии кишечника, вызванной инфарктом или механическим сдавлением кишки, которая уже привела или грозит привести к некрозу. Хирургического вмешательства требуют и некоторые воспалительные заболевания, в том числе острый аппендицит, панкреонекроз, гангренозный холецистит, токсический мегаколон, если консервативное лечение в течение 24- 48 ч успеха не принесло. Наконец, такие заболевания, как острый холецистит или острый дивертикулит, поддаются консервативному лечению, но в дальнейшем возможно плановое оперативное вмешательство.

Аппендицит острый

Наиболее частая форма острого живота (60- 70% случаев). Уточнение анатомической формы (катаральной, гнойной) не имеет практического значения, так как одна форма может переходить в другую, а диагноз «катаральный аппендицита демобилизует практического врача. Вполне достаточен диагноз «острый аппендицит», что является показанием к срочной операции.

Клиническая картина. Боль вначале носит разлитой характер, нередко появляясь в первые часы в подложечной области (что может быть причиной диагностических ошибок). Через несколько часов, когда воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота или в правой подвздошной области. Боль часто очень упорная, иногда приступообразная; сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

Для утверждения диагноза имеет значение выявление объективных симптомов болезненности живота: появление боли при глубоком давлении в точке Мак Бурнея - в середине линии, соединяющей пупок с правой верхней остью подвздошной кости; симптом Ситковского - усиление боли при смещении слепой кишки по направлению к пупку при положении больного на левом боку.

Важное диагностическое значение имеет картина крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ). Иногда лейкоцитоз отсутствует, но характерный сдвиг в лейкоцитарной формуле (изредка до метамиелоцитов) налицо. Наличие токсигенной зернистости лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а ее высокая степень ++++) - на нагноение и перитонит.
Серьезное значение нужно придавать температуре и пульсу. Температура обычно находится в пределах 38-39 , нередко субфебрильная; пульс частый. Симптом расхождения между температурой и пульсом, (частый пульс при невысокой и даже нормальной температуре) имеет важное значение в диагностике острого аппендицита. Ослабление или даже прекращение болей при тенденции остальных симптомов аппендицита к нарастанию говорит не о ликвидации процесса, а скорее об угрозе перфорации нагноившегося отростка. При ретроцекальном расположении отростка пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются- сбоку и сзади.

У детей острый аппендицит может протекать нетипично и нередко развивается очень бурно, приводя в течение Нескольких часов к нагноению и перфорации.
Дифференцировать необходимо от начала острого колита, обострения хронического тифлита, хронического гастрита, от острого холецистита, почечной колики, тромбоза мезентериальных артерий, некоторыми гинекологическими заболеваниями (правосторонняя внематочная беременность, аднексит, перекрут ножки кисты правого яичника).

Лечение . Очень важна тактика лечащего врача при остром аппендиците. Задержка операции под разными предлогами («аппендикулярная колика», «катаральная форма», «благоприятное течение») может стоить больному жизни. В случае развития при запоздалом диагнозе инфильтрата после консультации с хирургом придерживаются выжидательной тактики. Назначают энергичную антибактериальную терапию. Однако если инфильтрат приводит к развитию флегмоны (высокая температура, лейкоцитоз), нужно немедленно оперировать.

Непроходимость кишечника острая (илеус)

Нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или функциональных причин (динамическая непроходимость). Механические причины: опухоли в просвете кишок или сдавление кишечника опухолью других органов, инородные тела, гельминты, каловые камни, перивисцериты, инвагинация, заворот кишок, ущемление кишечных петель в грыжевом мешке и некоторые другие. Динамическая непроходимость носит рефлекторный характер и связана с поражением брюшных органов (парез кишок при перитоните, панкреатите, почечной колике и т. д.) или даже более отдаленных (при тяжело протекающем инфаркте миокарда, некоторых поражениях нервной системы, инфекционных заболеваниях тяжелого течения и т. п.).

Клиническая картина . При динамической непроходимости перистальтические шумы не выслушиваются, газы не отходят; тошнота, рвота с примесью желчи. Если причиной паретической непроходимости является инфаркт миокарда, обычно отмечается типичная клиническая картина основного заболевания, характерная электрокардиограмма, повышение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; при панкреатите - высокое содержанке диастазы в моче и амилазы в крови, левосторонняя кожная болевая зона Кача. Часто паралитический илеус возникает при перитоните, что приводит к диагностической ошибке: врач не видит характерного для перитонита напряжения стенки живота и диагностирует только паретический илеус.

Для механической непроходимости характерны сильные приступообразные боли в животе, интермиттирующая опухоль (валик) в области инвагинации, мышечная защита, вздутие живота, рвота. Самой опасной формой механической непроходимости является странгуляционный илеус, поскольку его развитие сопровождается повреждением брыжейки (некроз вследствие нарушения кровообращения и резкое понижение питания кишечной стенки). При непроходимости, локализующейся в тонких кишках (высокая непроходимость), отмечаются схваткообразные боли в верхней половине живота и в области пупка, вздутие, урчание и переливание в кишках во время болевых схваток. Иногда из нижних отделов кишечника (особенно после клизмы) выделяется кал, что не должно уводить мысль врача от диагноза непроходимости. В запущенных случаях - обильная рвота желчью, каловая рвота. Рентгенологически (не ставить клизмы до рентгенологического исследования!) определяются чаши Клойбера. При непроходимости, локализованной в толстых кишках (низкая непроходимость),- схваткообразные боли ниже пупка, тошнота, чувство распирания, симптом Валя (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области видимой перистальтирующей кишечной петли), иногда усиление перистальтических шумов. В некоторых случаях живот вообще бывает мягким. Для диагноза важны нарастание интоксикации, неотхождение газов, боли, сухой язык, эритремия вследствие сгущения крови (последнее связано с усиленной экссудацией в просвет кишечника). Далее наступает обильная «нескончаемая» рвота. Частый пульс, лейкоцитоз наблюдаются лишь во второй стадии, когда развивается раздражение брюшины.

Лечение . При динамической непроходимости - прозерин, карбохолин под кожу, 10 мл 10% раствора натрия хлорида в вену повторно. Эвакуация содержимого желудка через тонкий зонд с последующим осторожным промыванием желудка. При механической непроходимости- ранняя операция. На первых этапах можно испробовать подкожное введение 1 мл 1% раствора атропина (морфин противопоказан!), сифонную клизму, поворачивание больного с боку на бок, на живот, на спину, паранефральную новокаиновую блокаду. При непроходимости на почве инвазии гельминтами - дегельминтизация, однако при огромных клубках гельминтов необходима операция. Каловые камни нередко удается удалить пальцем или с помощью сифонной клизмы.

Перитонит острый

Развивается на почве гнойного аппендицита, флегмоны аппендикулярного инфильтрата, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмоны желчного пузыря и перфорации его камнем, острого панкреатита, прорыва язв кишок при брюшном тифе, туберкулезе, лимфогранулематозе, странгуляционной кишечной непроходимости и др., а также гематогенным путем из внебрюшинных очагов (при пневмонии, гонорее). У ослабленных больных с асцитом последний нередко инфицируется; в подобных случаях развивается асцит-перитонит.

Клиническая картина. В первые часы отмечаются резкое напряжение живота и местная болезненность (соответственно локализации органа, являющегося исходным для развития перитонита). В дальнейшем болезненность становится разлитой, живот напряжен (мышечная защита), дыхательная неподвижность брюшной стенки, задержка в отхождении газов и кала; постепенное развитие картины паралитической непроходимости. Наиболее характерны высокая температура тела, явления нарастающей тяжелейшей интоксикации, упорная рвота, частый пульс, сухой язык, сильная жажда, падение артериального давления (лицо Гиппократа, иногда по выражению лица можно поставить правильный диагноз); в крови гиперлейкоцитоз с резкой нейтрофилией, левым сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов (++++). Надо всегда помнить, что лечение антибиотиками изменяет клиническую картину: наблюдаются снижение температуры тела, затянувшееся течение, периоды кажущегося улучшения.

Лечение . Немедленная операция. Перед отправлением в хирургический стационар больному вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, строфантин и др.). Наркотики, клизмы и слабительные противопоказаны.

Тромбоз и эмболия брыжеечной артерии

Возникают у пожилых и старых людей на почве атеросклероза; могут явиться осложнением ревмокардита, пороков сердца, острого и затяжного септического эндокардита. В результате тромбоза (эмболии) наступает некроз участка кишечника, питаемого ветвью пораженного сосуда; процесс может распространяться и на брюшину.

Клиническая картина. Острое начало с появлением резких болей в животе, коллапс, рвота; нередко стул с примесью крови (исключить дизентерию); картина непроходимости: задержка стула и газов, метеоризм, мышечная, защита, повышение температуры тела. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение . Срочная госпитализация в хирургический стационар. Антикоагулянты; при ревматической этиологии - противоревматическая терапия. При явлениях раздражения брюшины и перитонита или непроходимости - срочная операция.

Термин «острый живот » — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь.

Термин «острый живот » не следует рассматривать как медицинский жаргон (А.А. Гринберг, 1988). Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедленной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и т.д. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время.

Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане.

В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит; механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или пере крута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериальных сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д.

Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и т.д. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром.

Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др.

Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз.

С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного.

В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.

При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия.

Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др.

Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и т.д.

Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаще локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности.

Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота , которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника.

Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхождение газов , которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока.

При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание.

Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска.

Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость.

Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуоденальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК.

Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.

Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щеткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота).

Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке).

Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, дугласова пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических.

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики.

При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического АД. В норме этот показатель составляет 0,5.

Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 уд./мин и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд./мин, систолическое АД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и т.д. не вызывает сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно.

Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование . При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа.

Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцентеэ. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости.

При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию . Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.

Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством.

Предпочтительным считается общее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мышц, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр.

Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости.

При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический перитонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа.

В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др.

При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости.

Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентериальных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит).

Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания.

В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты.

Следует отметить, что внутрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза.

Во вторую группу включают многочисленные заболевания, прн которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевропульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д.

В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ.

В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.

Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют:

1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез;
2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк;
3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокалиемия;
4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия;
5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостероиды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии (А.А. Гринберг, 1988).

Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар.

В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки.

С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия.

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать. Причины острого живота следующие: 1. Повреждения органов брюшной полости. 2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит. 3. Перфорация полого органа. 4. Механическая кишечная непроходимость. 5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. 6. Внутренние кровоточения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины. 7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: 1. боль в животе, анемия, шок. Висцеросоматическая боль при воспалении органа. Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните. Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки). Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость. В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота. Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения. В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс. частота пульса Шоковый индекс = _______________. систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеальный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно- кишечного содержимого - о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз. Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна - Геноха, кишечные инфекции. Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечения - восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации полого органа, кишечной непроходимости. Лечение. Лечение острого живота сводится к хирургическому лечение повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Подробнее остановимся на лечение перитонита. Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию - доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально источник инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более, если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно- инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, фурацилином. Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного дренажа с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращению пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для региональной антибиотикотерапии. Для предотвращение нагноения послеоперационной раны в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентеральное применение антибиотиков. Борьбу с паралитической непроходимостью кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторики кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и инфузионной терапией. Важной задачей остается коррекция кислотно-щелочного состояния, водоэлектролитного баланса, восполнение кровопотери.

ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

В гастроэнтерологии

К ним относятся: синдром «острого живота»; пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения (геморрагический); нарушения эвакуации содержимого из желудка; гиперсекреторный синдром; гипосекреторный синдром; раздраженной кишки; поражения толстого и тонкого кишечника; нарушения пищеварения и всасывания (мальабсорбции).

Синдром «острого живота»

Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее распространенных в медицинской практике клинических синдромов.

Развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.;

Заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость ЖКТ: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;

Внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;

Травмы живота.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать с псевдоабдоминальным синдромом и нехирургической патологией, сопровождающейся клинической картиной «острого живота». К нехирургическим заболеваниям относят: вирусный гепатит, застойную печень при сердечной недостаточности, неспецифический или туберкулезный мезаденит, инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, острый энтероколит).

Под псевдоабдоминальным синдромом понимают целую совокупность заболеваний и повреждений внебрюшных органов, системных заболеваний (около 75 нозологических форм), которые могут симулировать клинику «острого живота». Эти причины можно свести к группам:

Заболевания, клиника которых связана с местными факторами: процессы локализующиеся в передней брюшной стенке и забрюшинном пространстве-гематомы, абсцессы, опухоли, спонтанные разрывы мышц, аневризма брюшного отдела аорты;

Заболевания, вызывающие боли в животе и другие расстройства рефлекторного или иррадиирующего характера: переломы и заболевания (остеомиелит, метастазы, спондилоартроз) ребер, костей таза, позвоночника. Одной из наиболее частых причин псевдоабдоминального синдрома является мочекаменная болезнь.

Системные заболевания, которые могут давать картину псевдоабдоминального синдрома:

Острые инфекции (грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина);

Неврологические заболевания (радикулит, спинная сухотка, столбняк);

Метаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гиперкальцемия, гипокалиемия);

Заболевания крови.

Клиническая картина . Задача первичной диагностики - определить причину острой боли. Это одна из наиболее сложных задач, которую приходиться решать врачу. При остром животе прогноз ухудшается со временем, поэтому неторопливый подход, пригодный в некоторых других ситуациях, здесь недопустим. В тоже время ни в одной другой области медицины тщательно собранный анамнез и объективное исследование не имеют такого важного значения, как при оперативном решении вопроса о неотложной, догоспитальной помощи. При всем многообразии клинической симптоматики, характерной для каждого из вышеперечисленных заболеваний, во всех случаях имеются симптомы, наличие которых позволяет выделить синдром «острого живота».

Жалобы. Ведущим симптомом является боль. Отсутствие боли - скорее исключение из правил. Большое значение для диагностики имеет локализация боли, ее характер, периодичность, иррадиация, продолжительность, связь с другими признаками. Необходимо помнить: боль в животе - симптом, характерный не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для других органов и систем. Так, у пациента с болью в животе, особенно при локализации её в верхней его части, необходимо помнить о возможности заболеваний внутренних органов грудной клетки (таких как инфаркт миокарда, плеврит, плевропневмония). У женщин с болевым синдромом в гипогастральной области необходимо помнить о гинекологической патологии. Следующий по частоте симптом - рвота. Во всех случаях острого живота рвота носит рефлекторный характер, ей может предшествовать тошнота. Нередко наблюдаются метеоризм и задержка стула.

Физикальное обследование больного может обнаружить ценные для диагностики показатели: уже внешний вид больного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками довольно точно отражает то, что происходит в брюшной полости. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию, а бледное, с заостренными чертами лицо с впалыми глазами указывает на шок от прободения язвы. Внимательное наблюдение за поведением пациента в постели иногда может облегчить постановку диагноза. Больной с висцеральными болями, почечной или печеночной коликой, а также при начальных стадиях острой кишечной непроходимости ведет себя неспокойно, меняет положение, кричит или стонет; при остром перитоните - лежит без движения, избегая любого усилия.

Осмотр живота, помимо оценки кожных покровов (цвет, сыпь, рубцы после операций, расширение подкожных вен, грыжевые выпячивания и пр.), позволяет выявить подвижность брюшной стенки при дыхании. Брюшное дыхание может отсутствовать при втянутой или нормально расположенной брюшной стенке, а также при вздутии живота. Первое встречается при начальной стадии раздражения брюшины, второе - при резком метеоризме и воспалительном экссудате в брюшной полости. При вздутии живота обращают внимание на его форму: иногда изолированное вздутие тонкой или толстой кишки вызывает резкую асимметрию. Некоторое различие можно отметить при растяжении живота газами и жидкостью. В первом случае растяжение равномерное, в то время как при скоплении жидкости в свободной брюшной полости живот как бы "расползается" в стороны.

Для перкуссии живота характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости.

При пальпации живота отмечается ограниченное или распространенное напряжение мышц передней стенки живота - defens musculaire. Локализованное напряжение мышц часто соответствует проекции пораженного органа. При разлитом перитоните отмечают напряжение всей брюшной стенки, выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника. Усиленные перистальтические шумы, шум плеска отмечаются при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов - при парезе кишечника в случае перитонита, тромбоза мезентериальных сосудов.

При подозрении на синдром «острого живота» обязательно следует предпринять пальцевое исследование прямой кишки. Уже само ее ощупывание может дать ценные сведения: возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи и т.д. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Дополнительные методы исследования. При распознавании заболеваний, входящих в синдром «острого живота», первостепенную роль играют клиническая семиотика и общеклиническое обследование. Вместе с тем следует отметить, что полученные при этом объективные и субъективные данные встречаются и при ряде других заболеваний, что снижает их диагностическую ценность. Поэтому существенное значение приобретают дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы: определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния (КЩС), объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяют объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений.

Рентгенологические: выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию (КРТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Все шире применяют в качестве метода ургентной скрининговой диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ), так как оно является неинвазивным, не требует специальной подготовки больного и обладает высокой информативностью. Методика позволят изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) незаменима в диагностике осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и острого панкреатита. Ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.

Принципы лечения. Эффективность лечения заболеваний, входящих в синдром «острого живота», прежде всего, зависит от ранней и точной диагностики. Это положение, важное для всех разделов медицины, становится безусловным при острых заболеваниях брюшной полости. Надо знать только, что искать, как оценить отдельные симптомы и, самое главное, не отступать от основной и наиболее ответственной цели исследования - определения необходимости госпитализации и быстрого оперативного лечения. Аксиомой стало утверждение: при малейшем подозрении на «острый живот» необходима госпитализация в хирургический стационар. Запрещается введение обезболивающих средств, которые могут сделать клиническую картину смазанной. Введение наркотиков показано только с целью купирования шоковых явлений при транспортировке больного в стационар.

Большинство заболеваний пищеварительной системы сопровождаются . Но иногда она сопровождается другими не менее приятными симптомами. Тогда такое состояние называть острый живот. Если своевременно не оказать помощь больному, то развивается осложнение в виде перитонита. Как проявляется патология, и какую первую помощь можно оказать до приезда Скорой помощи? Расскажем.

Острый живот — довольно сложное состояние, требующее незамедлительной помощи специалистов. Существует множество факторов, которые вызывают данный процесс.

Основные причины острого живота заключаются в следующем:

• воспалительный процесс в червеобразном отростке. В медицине заболевание носит название аппендицит в острой форме;
• воспаление в желчном пузыре или острый холецистит;
• травмирование живота закрытого типа. На фоне этого происходит повреждение внутренних органов;
• проникающие раны в брюшные стенки;
• воспалительный процесс в поджелудочной железе или панкреатит острого типа;
• воспаление половой системы у женщин. Преимущественно поражаются яичники и маточные трубы. Такое заболевание носит название сальпингоофорит;
• перфорация кишечных стенок. Частой причиной недуга считается язвенное поражение или формирование опухоли злокачественного характера;
• развитие внутреннего кровотечения. Сюда можно отнести разрывание трубы при внематочной беременности;
• перекручивание кисты яичника;
• формирование тромбоза мезентериальных сосудов;
• кишечная непроходимость частичного или полного характера.

Любое из перечисленных состояний является опасным для жизни человека.

Симптоматика при остром животе

Постановка диагноза в первую очередь происходит при помощи выявления сопутствующих признаков.

Симптомы острого живота характеризуются:

• интенсивной болью в области живота;
• продолжительной икотой;
• , повышенным газообразованием;
• тошнотой и неоднократной рвотой;
• появлением поноса или полным отсутствием опорожнения кишечника;
• изменением цвета каловых масс. Испражнения могут стать темными или, наоборот, сильно светлыми;
• повышением температурных показателей до 37-40 градусов.

Острый живот в хирургии всегда сопровождается внезапностью. Большинство пациентов описывают такое состояние, как удар ногой в область живота. Лишь в редчайших случаях болезненные ощущения возникают не так резко. Их интенсивность может нарастать постепенно. Усиление неприятного чувства происходит при ходьбе или принятии лежачего положения.

Стоит отметить тот факт, что при внутреннем кровотечении болевой синдром совсем отсутствует. Но при этом во рвотных и каловых массах будет присутствовать примесь крови.

Тошнота, рвота, отсутствие каловых масс в течение нескольких дней, вздутие живота, тахикардия, понижение давления будет свидетельствовать о развитии кишечной непроходимости. Степень проявления признаков зависит от формы патологии. Если наблюдается полная кишечная непроходимость, то симптомы выражены сильнее, чем при частичном типе заболевания.

Также при постановке диагноза врачи обращают внимание на поведение больного. Если он мечется от сильной боли, то возможно у него . Если больной лежит неподвижно и боится пошевелиться, то развился перитонит. При этом язык сухой, а на его поверхности появляется сероватый налет.

Важным моментом в диагностировании патологии являются признаки раздраженности брюшины.

Симптомы острого живота в хирургии заключаются в следующем:

• признак мышечной защиты. Мышцы живота сильно напряжены;
• признак Щеткина-Блюмберга. Усиление болевого чувства происходит во время резкого одергивания руки от стенки живота.

Особенно ярко такая симптоматика проявляется при повреждении кишечных стенок или развитии острого воспалительного процесса.

Простукивание брюшной стенки поможет определить исчезновение печеночной тупости. В нормальном состоянии перкуторный звук в нижнем отделе грудной клетки справа глухой. Он существенно отличается от легочного звука с левой стороны. Если в брюшную полость попадает большое количество воздуха, то печеночная глухость исчезает.

К признаку внутрибрюшной кровоточивости относят притупление перкуторного звука в отлогих областях живота. В этих участках происходит скапливание крови.

Если появляется острый живот, первая помощь должна оказываться незамедлительно. При поступлении в стационар пациента определяют в отдел хирургии.

Признаки псевдоабдоминального синдрома

Существует в медицине и такое понятие, как псевдоабдоминальный синдром. Под этим понятием принято понимать недуг, симптомы которого имеют схожесть с симптомами острого живота.

Причины патологического явления могут заключаться в следующем:

• болезни пищеварительных органов. Сюда относят обострение язвенного заболевания, энтероколит, гепатиты;
• плеврит, пневмония;
• инфаркт миокарда;
• воспалительные процессы мочевыделительной системы: пиелонефрит, острое задерживание мочи, почечные колики;
• изменения нервной системы: опухоль головного мозга, радикулит, межреберная невралгия;
• другие патологические состояния: пищевое отравление, сахарный диабет, ревматизм, эндометриоз.

В этом случае важно определение сопутствующих признаков. Очень часто при ложном синдроме наблюдаются болезненные ощущения и напряжение мышечных структур живота. Во время наблюдения их интенсивность может изменяться.

Оказание первой помощи больному с острым животом

Первая помощь при остром животе должна оказываться незамедлительно. Первым делом необходимо вызвать Скорую помощь, положить пациента на кровать и приоткрыть окно, чтобы было поступление воздуха.

Доврачебная помощь подразумевает соблюдение нескольких важных правил.

1. Нельзя употреблять обезболивающие и спазмолитические медикаменты. Это может привести к смазыванию клинической картины и неправильной постановке диагноза.
2. Нельзя пить слабительные и ставить клизмы. Эти процессы при остром животе могут привести к забрасыванию содержимого в брюшную полость.
3. Запрещается что-либо употреблять в пищу и пить.
4. Нельзя прикладывать горячую грелку к животу.

Единственное что можно, так это к области живота приложить холодный компресс. Но лучше следовать всем рекомендациям врача, которые могут передаться по телефону до приезда Скорой помощи.

При состоянии «острый живот» неотложная помощь везет больного в клинику. Тем временем проводится пальпация живота. Определяется степень напряжения мышечных структур, место боли, исчезновение печеночной тупости.

Постановка диагноза будет проходить в том случае, если острое болевое чувство сопровождается напряженной и раздраженной брюшиной и вздутием живота.

Детям при болевом синдроме производится ректальное исследование. Женщинам осматривают влагалище. Это поможет выявить наличие опухолей, раздутие в , появление черных каловых масс.

После этого неотложная помощь передает пациента в хирургию. Там ему проводят ультразвуковое и ректальное обследование. Если теряется пульс, кожные покровы бледнеют, а тело покрывается холодным потом, то это говорит о развитии тяжелого состояния больного. Тогда в срочном порядке производится операция.

Прогноз выздоровления при остром животе

Ни один врач не может дать точного ответа, что будет с пациентом. Все зависит от того, насколько вовремя была вызвана Скорая помощь и оказана доврачебная помощь. Чаще всего люди выживают даже после серьезнейших осложнений. Но не стоит забывать про возраст и наличие хронических заболеваний в анамнезе. Это может сыграть существенную роль.

При остром животе проводится оперативное вмешательство. Поврежденный участок удаляется. Некоторым пациентам приходится устанавливать колостому. После чего наступает длительный реабилитационный период. Он заключается в приеме антибактериальных средств, постановке капельниц с глюкозой и физраствором, соблюдении строгой диеты и постельного режима.

Медикаменты нужны для того, чтобы вывести все скопившиеся токсины в организме. При кишечной непроходимости, перитоните, аппендиците происходит частичное выбрасывание шлаков в кровь. Поэтому ставятся капельницы.

Диета подразумевает отказ от пищи на один-два дня. В это время принимается только очищенная вода. После этого постепенно в рацион можно включать жидкие блюда: супы, бульоны, каши.

При сильных болях нельзя оттягивать вызов врача.