Как нащупать желчный пузырь. Опухоль в поджелудочной железе

Техника проведения

Болевые точки

Выявленные нарушения

Болевые приемы

Дорогие читатели, в распоряжении докторов есть несколько способов диагностики состояния желчного пузыря, и первое, что сделает врач на осмотре - проведет пальпацию желчного пузыря. Здоровый орган трудно прощупать. Поэтому данный диагностический метод применяется при заболеваниях билиарной системы, когда появляются жалобы на боли под правым ребром, желтушность кожи, тошноту и другие симптомы желчнокаменной болезни и воспаления протоков.

Врач проводит пальпацию печени и желчного пузыря, так как эти органы анатомически связаны и прощупать какой-то один затруднительно даже для опытного специалиста.

Метод по информативности значительно уступает , но позволяет получить общие сведения о состоянии билиарного тракта и ЖКТ.

В норме при пальпации желчного пузыря не должна появляться боль. Определить границы здорового органа практически невозможно. Желчный расположен под нижней частью правой доли печени, его длина - до 14 см, а ширина - всего 4-5 см. Но во время воспалительных процессов, при , опухолях и других патологических состояниях размер органа увеличивается, изменяется и его консистенция - он становится более плотным и напряженным.

Кроме того, есть определенные симптомы и точки, которые при пальпации желчного пузыря позволяют заподозрить о наличии патологии. Но метод применяют только специалисты. Самостоятельная пальпация может спровоцировать осложнения и еще большее усиление и протоках.

С помощью пальпации желчного пузыря можно заподозрить наличие следующих заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холангит (воспаление протоков);
• доброкачественные и злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• водянка желчного.

Перечисленные выше заболевания сопровождаются воспалительным процессом, изменением структуры и размера органа. При пальпации желчного пузыря в таком состоянии можно обнаружить характерные для определенных патологий изменения. Это дает дополнительную информацию о состоянии билиарной системы и позволяет подобрать более информативные методы диагностики.

Показания для пальпации желчного

Пальпацию желчного пузыря проводит врач-гастроэнтеролог или терапевт при наличии следующих жалоб:

• любые болезненные ощущения в области правого подреберья, эпигастрия и кишечника;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• вздутие живота;
• приступообразные боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, жареных продуктов и алкоголя;
• привкус горечи во рту.

Подобные симптомы позволяют заподозрить наличие распространенных заболеваний желчного пузыря и печени. Во время пальпации можно увидеть лишь грубые нарушения в размере, форме и консистенции органов. Для уточнения диагноза обязательно проводят УЗИ.

Техника проведения

Существует несколько техник пальпации желчного пузыря. Врач выбирает ту, которая подходит для пациента и его текущего состояние здоровья. Пальпировать печень и желчный пузырь можно как в положении сидя, так и лежа.

Классический метод пальпации

Больному предлагают присесть на стул или кушетку, немного наклонившись вперед. Врач кладет руку в области наружного края прямой мышцы живота, которая расположена с правой стороны. Во время вдоха пальцы специалиста проходят внутрь подреберья. Врач просит пациента медленно и глубоко вдохнуть, а затем постепенно выдыхать. На выдохе печень становится доступна для прощупывания. Врач изучает ее консистенцию, размеры, состояние края и нижней части. При слабости брюшной стенки и значительном увеличении желчного пузыря классический способ позволяет прощупать этот орган. Но выраженный мышечный каркас мешает пальпации.

Для получения большей информативности пальпации прощупывание осуществляют с помощью большого пальца. Врач кладет его на область проекции желчного пузыря и делает скользящие движения во время дыхания. На вдохе можно прощупать край желчного пузыря, а при погружении в подреберную область - оценить консистенцию и размер органа.

Пациента просят лечь на кушетку. Врач прощупывают желчный пузырь большим пальцем. Пальпацию проводят на вдохе, когда печень и желчный пузырь естественным образом приподнимаются, и специалист получает возможность глубже проникнуть под реберную другу, чтобы изучить состояние органов.

Диагностика малоинформативна при выраженном мышечном каркасе в области брюшной стенки, лишнем весе и сильном вздутии живота. Пальпацию проводят на голодный желудок или через 2-3 часа после еды.

Болевые точки

Во время пальпации желчного врач оказывает давление на специальные диагностические точки, которые могут говорить о проблемах в работе билиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Болезненность в определенных зонах говорит о течении воспалительного процесса, а изменение формы, консистенции и размера органа - о наличии патологических образований или конкрементов.

Основные болезненные точки расположены в эпигастрии и области правого подреберья. Прощупывания этих зон позволяет обнаружить следующие характерные симптомы:

• Лепене - усиление болезненности в тот момент, когда врач на вдохе слегка ударяет ладонью в нижнюю часть ребер справа;
• Образцова-Мерфи - возникновение болевого синдрома при погружении пальцев специалиста под правое подреберье;
• Сквирского - усиление боли при пальпации на уровне IX-XI грудных позвонков;
• Боаса - сильная боль при прощупывании области XII грудного позвонка, что чаще всего говорит о развитии острого холецистита;
• Мюсси-Георгиевского - возникновение острой простреливающей боли при нажатии на точку, которая расположена в области верхнего края ключицы, что говорит о развитии заболеваний печени и желчного пузыря инфекционно-воспалительного или опухолевого характера;
• Лидского - во время пальпации желчного специалист обнаруживает характерную атрофию мышц в области правого подреберья, и это свидетельствует о течении хронического воспалительного процесса.

У каждого специалиста свой алгоритм пальпации желчного пузыря. Профессионал может использовать различные приемы, включая постукивание ребром ладони, проникающую пальпацию, изучение контуров органов большим пальцем руки. Полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, но она необходима на предварительном этапе обследования и осмотра, когда специалист изучает анамнез и ставит предварительный диагноз.

Выявленные нарушения

Во время пальпации желчного можно обнаружить следующие нарушения:

• увеличение размеров печени и желчного пузыря;
• болевая реакция в момент давления на определенные точки;
• скопление жидкости и гноя внутри органа;
• изменение формы пузыря;
• наличие новообразований, большого количества конкрементов.

Из-за хронических заболеваний билиарной системы нарушается отток желчи, возникает воспалительная реакция. Это приводит к увеличению желчного пузыря. Обнаруживая подобное отклонения во время пальпации, врач может заподозрить наличие камней, водянки, новообразований. При наличии опухоли пузырь принимает неправильную форму, имеет плотную консистенцию и бугристые стенки.

Особое внимание специалист уделяет болезненности при пальпации желчного. Она появляется на фоне перерастяжения стенок из-за желчного застоя, острого и хронического воспалительного процесса, роста доброкачественных и злокачественнных опухолей.

Болевые приемы

Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря специалисты используют несколько приемов, которые вызывают характерную болевую реакцию. По ней можно понять, какие проблемы имеет пациент с желчным пузырем.

Врач кладет руки на живот пациента таким образом, чтобы кончики 2 и 3 пальцев располагались на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги. На вдохе врач продвигает пальцы под правое подреберье. В случае появления боли диагностируют положительный симптом Кера.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Для определения симптома Образцова-Мерфи необходимо положить руку вдоль прямой мышцы живота, чтобы большой палец оказался в месте пересечения наружная края прямой мышцы и реберной дуги справа. Эта точка называется точкой желчного пузыря. Во время ровного дыхания большой палец врач продвигает под правое ребро на несколько сантиметров. Затем пациент должен сделать медленный глубокий вдох, во время которого желчный пузырь упирается в палец. Появление боли в этот момент говорит о наличии положительного симптома Образцова-Мерфи.

Определение симптома Грекова-Ортнера используют также для диагностики имеющихся заболеваний желчного пузыря. В здоровом состоянии боль при использовании этих приемов отсутствует. Для определения симптома Грекова-Ортнера необходимо провести покалачивающие движения по реберной дуге. Справа при болезнях желчного появляется боль.

Определения болевого симптома Мюссе

Для выявления симптома Мюссе при пальпации желчного пузыря необходимо проводить давление указательным пальцем в точках над ключицами, а затем между ножками кивательных мышц. Появление боли позволяет заподозрить нарушения в работе желчного пузыря.

Дорогие читатели, желаю всем вам здоровья! Вам могут быть полезны следующие статьи:

Предлагаем посмотреть видео пальпации желчного пузыря и других органов ЖКТ, применения различных приемов и точек, которые используют специалисты во время осмотра.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

4. Правила и методика пальпации нижнего края печени.

Пальпация печени проводится по методике В.П. Образцова и ставит своей целью обнаружение нижнего края печени, определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности при ощупывании.

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки располагаются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного, лицом к лицу. Первый момент – установка рук. Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья по правой срединно-ключичной линии со слегка согнутыми пальцами на 3-5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился впереди, а остальные пальцы сзади. Этим мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы книзу.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого необходимо на выдохе оттянуть кожу вниз поверхностным движением и погрузить кончики пальцев в глубину брюшной полости по направлениям к правому подреберью.

Четвертый момент – пальпация нижнего края печени. После погружения пальцев в брюшную полость и создания искусственного кармана, исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если пропальпировать печеночный край не удается, то кончики пальцев правой руки следует переместить вверх на 1-2 см.

5. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

6. Методика пальпации желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).

При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

7. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.

Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

Что касается исследования желчного пузыря , то как перкуторно, так и пальпаторно, раз пузырь нормален, определить его нам не удается. Он слишком мягок и слишком мало выступает за край печени, чтобы его можно было найти постукиванием или пальпацией.

Но в тех случаях, когда желчный пузырь изменен, увеличен и наполнен ненормальным содержимым, он поддается исследованию. В этих случаях, как сказано выше, он даже выступает иногда на поверхности брюшной стенки и бывает видим. В большинстве случаев, однако, увеличенный пузырь невидим, но ясно прощупывается в форме овального эластического тела различной величины в зависимости от количества его содержимого; иногда он прощупывается в форме груши, которая совершает респираторные движения сверху вниз вместе с печенью и в случае отсутствия спаек обладает пассивной подвижностью в стороны-совершает пассивные маятникообразные движения справа налево.

Прощупывается обыкновенно желчный пузырь непосредственно под краем печени кнаружи от наружного края m. recti d. Прощупывающийся пузырь имеет различную консистенцию в зависимости от со стояния его стенок и характера содержимого. При уплотнении стенок в результате их воспаления (cholecystitis chronica, pericholecystitis или же при развитии новообразования в нем он представляется плотным, иногда болезненным.

Точно так же скопившиеся в большом количестве камни дают впечатление плотности-иногда некоторой бугристости; в редких случаях при надавливании пальпирующими пальцами можно получить своеобразный стук или хруст. Увеличенный пузырь обыкновенно прилежит к брюшной стенке и дает при перкуссии притуплённый звук.

Однакоже при значительных увеличениях (эмпиэме или водянке) и одновременном вытяжении протока пузыря он может располагаться вдали от печени и быть прикрытым кишками; тогда его очень легко смешать с растянутой и увеличенной почкой (гидро-пионефроз) в виду того, что при постукивании над ним может получиться тимпанический звук.

Такова методика перкуссии и пальпации печени , которая дает наиболее точные результаты. Следовательно, пользуясь ею, можно составить себе приблизительно точное представление о морфологических свойствах печени и ее положении. Мы знаем в настоящее время, что увеличение печеночной тупости в большинстве случаев с опусканием ее края наблюдается как при увеличении самой печени (застойная печень, гипертрофические циррозы, опухоли печени, эхинококк, нарыв, гуммы, воспалительная гиперемия печени, лейкэмия, амилоид, жирная печень, желтушная печень), так и при повороте ее около фронтальной оси.

Это бывает в случае гепотоптоза и развития на верхней поверхности печени процессов, заставляющих ее совершать этот поворот (anteversio), как-то эхинококк, абсцесс, поддиафрагмальный нарыв, опухоль, развивающаяся на выпуклой поверхности. Кроме того, увеличение печеночной тупости бывает в случае патологических процессов, развивающихся в грудной полости-как-то пневмонии, плеврита, энфиземы, сморщивания легкого.

Напротив, уменьшение печеночной тупости наблюдается при уменьшении самого органа (атрофия, атрофический цирроз, желтая атрофия, изредка сифилис печени) и при повороте около фронтальной оси кверху (retroversion это краевое стояние печени, вызванное повышением внутрибрюшного давления и вздутием кишек, приподнимающих печень кверху, а иногда, особенно при уплотнении печени, надвигающихся на передний край печени и прикрывающих его. Наконец, уменьшение печеночной тупости наблюдается в редких случаях скопления газа под диафрагмой при перфорации органов брюшной полости содержащих газ.