Болезни печени у кошек: симптомы, лечение и профилактика. Лимфоцитарный холангит у кошек: иммуноопосредованный или неопластический процесс

Холангиогепатит – это воспаление печени и желчных протоков.

Широкая распространенность холангиогепатита у кошек связана с особенностями их анатомии: проток поджелудочной железы и протоки желчного пузыря соединяются до впадения в двенадцатиперстную кишку. Поэтому воспаление тонкого кишечника или панкреатит (воспаление поджелудочной железы) приводит также к воспалению желчных протоков (холангиту ).

Холангиогепатит может проявляться в острой и хронической форме.

Острая форма чаще бывает у молодых кошек. Она начинается с внезапного отказа от корма и вялости. Появляется рвота, зачастую повышается температура тела, область живота болезненна. При остро протекающем гепатите быстро наступает обезвоживание. После этого развивается т.н. «желтуха» или иктеричность (желтоватый оттенок кожи и слизистых), которая заметна на склерах глаз и деснах. В этот период в крови животного увеличивается активность печеночных ферментов, билирубина и количество лейкоцитов.

Хроническая форма холангиогепатита встречается чаще острой, к ней склонны более взрослые кошки. Симптомы при таком течении появляются и исчезают периодами, при этом периоды обострения часто связаны со стрессом.

В зависимости от типа клеток, которые обнаруживаются при микроскопии образцов печени, хроническая форма холангиогепатита может иметь разные названия. Если преобладают лимфоциты, то это называется лимфоцитарным холангиогепатитом ; если нейтрофилы – то нейтрофильным ; если другие клетки защиты (макрофаги, плазмоциты) – то гранулематозным .

Все формы холангиогепатита в конечном итоге могут привести к атрофии печени (циррозу ).

Причинами острого холангиогепатита чаще являются бактериальные инфекции, переходящие в печень из тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки), поджелудочной железы. Кроме того, острый холангиогепатит может быть вызван коронавирусной инфекцией, интоксикацией или кормлением некачественными или несбалансированными кормами.

В числе причин хронического холангиогепатита на первом месте стоит генетическая предрасположенность, также это может быть вследствие аутоиммунного заболевания, гельминтозов, цистоизоспорозов, нарушения кормления.

Осложнения гепатитов:

• Печеночный липидоз . Кошки плохо переносят периоды отсутствия приема пищи (анорексии). В это время их печень часто начинает откладывать жир, что и приводит к липидозу, функциональная ткань печени при этом необратимо замещается на жировую. В группе риска находятся кошки с отсутствием аппетита по причине холангиогепатита.
• Печеночная энцефалопатия . Из-за увеличения уровня аммиака и других нежелательных компонентов крови происходит поражение головного мозга.
• Портальная гипертензия и образование свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
• Иногда хронический холангиогепатит прогрессирует до рака. У людей доказана связь между хронической стимуляцией лимфоцитов и возникновением злокачественной лимфомы. Поэтому, вероятно и хронический лимфоцитарный холангиогепатит у кошек может провоцировать лимфому и злокачественные аномалии лимфоцитов.

Диагностика гепатитов

• Общее клиническое исследование животного.
• Общий клинический и биохимический анализ крови. На наличие гепатита или хронических воспалений кишечника, поджелудочной железы указывают высокий показатель ГГТ, увеличение АЛТ и щелочной фосфатазы при нормальном содержании гормонов щитовидной железы. Также повышают уровень билирубина, глобулинов, уменьшается кобаламин, фолиевая кислота.
• Серологические исследования. Используются при подозрении на вирусные инфекции (лейкоз кошек, иммунодефицит кошек, вирусный перитонит кошек), а также на токсоплазмоз.
• Рентгенографическое исследование.
• УЗИ брюшной полости (имеет важное значение при диагностике холангиогепатита или обструкции (закупорки) желчного протока).
• Биопсия печени. Через брюшную стенку в печень животного вводят иглу и производят забор материала для дальнейшего исследования. Лучший способ диагностировать гепатит – это исследование маленьких фрагментов печени животного. Их получают с помощью диагностической лапаротомии (хирургическим путем) или с помощью биопсии. Обе процедуры представляют собой определенный риск и должны осуществляться с максимальной осторожностью, т.к. в тяжелых случаях заболевания пораженные органы во время прокола могут давать кровотечение, а анестезия представляет собой риск для больного животного.
• Бакпосев культуры печени и желчи. Если удается получить образцы печени и желчи для патологического исследования, возможно проверить их на наличие бактерий.

Лечение

• стабилизация состояния организма в критических случаях (внутривенная терапия растворами электролитов). При необходимости назначают искусственное или парентеральное питание, противорвотные средства;
• антибиотики;
• холеретики и гидрохолеретики (вещества, которые помогают прохождению желчи из печени в кишечник). Назначают их для предотвращения застоя желчи, т.к. это одно из основных явлений холангиогепатита;
• противовоспалительные препараты;
• иммуносупрессоры (назначают при лимфоцитарном портальном гепатите);
• витамины К, Е, В12. При холангиогепатитах снижается способность всасывания этих витаминов через кишечник. В ряде случаях также показано применение таурина, фолиевой кислоты и L-карнитина.

Диета

Кошку следует перевести на питание, содержащее пониженное количество натрия, углеводов и повышенное количество белка. Нежелательно кормить животное кормами, содержащими сахарозу или фруктозу.

Во избежание печеночной энцефалопатии, при повышенном уровне аммиака в крови конкретного животного следует ограничивать количество белка в его рационе, т.к. белок является основным источником аммиака в организме. Очень важно кормить кошку малыми порциями многократно в течение дня.

Прогноз при гепатите у кошек

Печень – это орган, который хорошо восстанавливается при внезапном кризисе, при условии, что часть его клеток (гепатоцитов) осталась неповрежденной. Поэтому кошку с острой формой гепатита несложно вылечить. Однако при хроническом гепатите дело обстоит иначе. Диета и правильное лечение способствуют улучшению состояния животного, хотя до конца хроническая форма заболевания не вылечивается. Животное может жить нормальной жизнью при соблюдении условий содержания и лечебного кормления, хотя при любом стрессовом воздейстии заболевание может обостряться. Менее благоприятен прогноз у кошек с гепатитов запущенных стадий, когда воспалению подвержены многие системы и заболевание приблизилось к ранним стадиям лейкемии (лимфомы).

Часто домашние коты страдают от самых разнообразных нарушений со стороны ЖКТ. В группу таких недугов входит триадит. Это очень серьезное заболевание, поэтому владельцам нужно знать, какие симптомы имеет триадит у кошек, и как этот недуг лечится.

Триадит – это собирательный термин, который подразумевает одновременное развитие воспалительного процесса в трех органах: тонкий кишечник, печень и поджелудочная железа. В результате патологического процесса лимфоциты начинают инфильтрировать структуры пораженных органов, накапливаясь в областях выведения их протоков.

Таким образом, развивается параллельный панкреатит, холангит и воспалительное состояние кишечника. Говоря простым языком, питомец при триадите страдает одновременно от трех заболеваний.

Именно совокупность таких нарушений и определяет основной механизм болезни. Детально триадит не изучен. Он часто диагностируется у животных старшего и среднего возраста.

Видео «Что делать, если кошку рвет»

В этом видео специалист расскажет, как лечить кошку при проблемах с ЖКТ.

Причины

Достоверно неизвестно, что может провоцировать триадит. Врачи предполагают, что одновременное воспаление трех органов пищеварительного тракта развивается из-за иммунного ответа организма на любое инородное тело. Также спровоцировать патологию могут бактериальные агенты или токсические компоненты, попадающие в кишечник.

Особенность этого недуга заключается в том, что воспалительный процесс из одного органа может переходить на соседние структуры. Связано это с анатомической особенностью расположения органов пищеварения у котов. В результате болезнь может быстро увеличивать очаг поражения. Поэтому к группе риска относятся питомцы, которые имеют проблемы с ЖКТ (например, гепатозы, печеночная недостаточность и т. д.).

Еще одним вероятным фактором развития триадита является восходящий занос из кишечника бактериальной микрофлоры или продуктов ее жизнедеятельности. Обычно в этом случае развивается панкреатит, который провоцирует воспалительные процессы в других отделах ЖКТ.

Высок риск развития этого недуга и при ретроградном забросе желчи в общий и панкреатический желчный проток. Такая ситуация может возникнуть при рвоте. Это состояние может вызывать холангит и панкреатит.

Симптомы

При триадите в пораженных органах развивается воспалительный процесс, который приводит к их отеку. В результате органы не могут эффективно выполнять свои функции. У кота, больного этим недугом, развиваются следующие симптомы:

• происходит полный или частичный отказ от еды;
• далее с каждым днем нарастает дистрофия, так как жировой подкожный слой начинает быстро расходоваться;
• на 2–3 день болезни появляется рвота и питомец полностью отказывается от воды и еды. Иногда перед отказом от пищи развивается диарея.

Диагностические исследования показывают гепатомегалию и воспалительные процессы в пораженных органах.

Если животному не будет оказано профессиональное лечение в первые несколько дней, оно погибнет от осложнений (например, цирроза печени). Важно, чтобы врач не ошибся при постановке диагноза, так как у больного животного имеются признаки болезни печени, а также сбоя в работе кишечника и поджелудочной железы.

Лечение

У питомцев, которые имеют тяжелое проявление недуга, вначале назначается поддерживающая терапия. Она предполагает следующие действия:

• обезболивание;
• внутривенное введение жидкости;
• коррекция имеющихся электролитных нарушений;
• прием антацидов и противорвотных препаратов.

Для устранения каждого недуга, который входит в триаду патологических состояний, проводятся специфические варианты лечения.

Чтобы предупредить развитие липидоза печени, больным триадитом кошкам назначается специальная диета в виде энтерального питания. Кормление животного выполняется через эзофагостомический или назоэзофагеальный зонд.

Гипоаллергенная диета позволяет улучшить состояние питомца и при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК). В этом случае кормление выполняется гидролизованными или новыми белками. Положительный эффект от диеты будет заметен только через 2–3 недели.

При панкреатите у кошек диета с незначительным содержанием жиров не приносит ощутимой пользы (в отличие от собак). Поэтому она не подходит для лечения триадита.

При ВЗК назначаются антибиотики. Самым эффективным считается «Метронидазол», так как он обладает выраженным иммуномодулирующим действием. Это средство подавляет рост бактериальной флоры и нормализует кишечную микрофлору. Но при длительном использовании препарат может вызывать различные побочные эффекты (при низких концентрациях они возникают очень редко). Вместе с антибиотиками назначаются и иммунодепрессанты.

При триадите также прописывается иммуносупрессивная терапия. Если кошка не реагирует на диету, тогда ей прописываются «Преднизон» или «Преднизолон» (ежедневно по 2–4 мг/кг внутрь). При возникновении побочных эффектов или тяжелом течении болезни ветеринары назначают такие иммуносупрессивные препараты, как «Хлорамбуцил» и «Циклоспорин».

Стероиды вводятся в течение 4–6 месяцев. Потом они постепенно отменяются с целью контроля клинических проявлений. В редких случаях назначается пожизненное введение иммуносупрессивных средств.

При холангите прописывается поддерживающая терапия с применением желчегонных препаратов и гепатопротекторов. При недостатке кобаламина и фолиевой кислоты назначаются препараты, содержащие в своем составе эти компоненты. Такие добавки назначаются временно до момента, пока не пропадут клинические проявления.

Не стоит при триадите делать ставку на народные средства. Они могут лишь улучшить состояние животного. Для поддержания жизни больного кота необходима комплексная терапия с постоянным контролем у ветеринара.

Такая проблема, как триадит, требует особого внимания и профессионального лечения. Чем раньше будет диагностировано заболевание, тем проще с ним бороться.

British Small Animal Veterinary Congress 2013. Kenneth W. Simpson, BVM&S, PhD, DACVIM, DECVIM-CA. College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, USA

В последнем исследовании 51 кошки с лимфоцитарным холангитом (LC) , в большинстве случаев (35; 68.6%) отмечалось преобладание Т-клеток, в основном наблюдалось скопление популяции Т-клеток, в котором меньшее количество В-клеток было распределено случайным образом. Пятнадцать (29.4%) имели равное количество В- и Т-клеток, и у одной (1.9%) было преобладание В-клеточного инфильтрата. Гистологические поражения при LC включали поражение желчного протока (n = 32; 62.7%), дуктопению (n = 9; 17.6%), перибилиарный фиброз (n = 37; 72.5%), портальную агрегацию В-клеток (n = 36; 70.6%), и портальные липогранулемы (n = 38; 74.5%).

Концепция того, что лимфоцитарный холангит у кошек – иммуноопосредованное заболевание подкрепляется результатами пробного лечения. Сравнение между преднизолоном и урсодезоксихолевой кислотой в лечении LC показало, что кошки, которых лечили преднизолоном (1мг/кг массы тела/сутки - 3х кошек, и 2мг/кг массы тела/сутки - 7 кошек, в течение 4-6 недель, после чего доза постепенно снижалась) имели среднюю продолжительность жизни около 900 дней, что было значительно выше, чем у 13ти кошек, которых лечили урсодезоксихолиевой кислотой (средняя продолжительность жизни 365 дней).

Какова основа иммунного ответа при лимфоцитарном холангите у кошек?

Этиопатогенез LC у кошек остается открытым. Однако наличие сопутствующего заболевания в кишечнике или поджелудочной железе у большинства кошек с холангитом повышает возможность иммунноопосредованного поражения трех систем у больных кошек.

Т-клетки мигрируют в печень (хоминг)? (хоминг - способность клеток мигрировать или «возвращаться» в ткани, из которых они были получены, и интеграция клеток в эти ткани посредством специфических рецепторов хоуминга. Процесс хоуминга включает в себя три этапа: миграцию клеток по кровеносному руслу, их трансмиграцию в ткани через стенки капилляров, и т. н. lodging - удержание клеток в ткани посредством специфических рецепторов).

Предполагается, что лимфоциты памяти возникают, как следствие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и, что эти клетки экспрессируют рецепторы хоминга, которые направляют их последующую миграцию, не только в кишечник, но также в печень, и возможно, в поджелудочную железу. В отсутствии местных стимулов активации, эти рециркулирующие клетки безвредны. Однако если они активируются в печени, они могут привести к развитию воспаления и повреждению ткани, что способствует привлечению большего количества лимфоцитов слизистых, что приводит к персистирующему воспалению и заболеванию. Открытие того, что MAdCAM-1 и CCL25, ранее считалось, содержащиеся только в кишечнике, повышены в печени в процессе воспаления, поддерживает концепцию того, что общий механизм контролирует рекрутинг лимфоцитов в воспаленной печени и кишечнике. Экспрессия MadCAM-1 также была связана с лимфоцитарным воспалением островковых клеток при диабете, но не было очевидной связи с иммуноопосредованным панкреатитом.

Формирование аутоантител?

Последние достижения в понимании аутоиммунного панкреатита и первичного склерозирующего холангита у людей определили подтип, связанный с повышением уровня IgG4/IgE в сыворотке, выраженной инфильтрацией IgG4+ плазмоцитами и лимфоцитами, аутоантителами и стероидной чувствительностью. Пациенты с типом аутоиммунного панкреатита 1 часто имели экстрапанкреатические поражения, такие как склерозирующий холангит и склерозирующий сиалоаденит. Считается, что аутоантигены, аутоантитела (напр., к лактоферрину, карбоангидразе) и потенциально патогенные агенты могут привести к развитию IgG4-опосредованному воспалению, но это еще предстоит доказать.

Постоянная микрофлора кишечника?

Данные, полученные в прогрессе понимания взаимодействия бактерий в кишечнике, повысили вероятность того, что постоянная микрофлора кишечника может привести к развитию воспаления у восприимчивых особей. Становится очевидным, что воспалительная реакция может не ограничиваться только кишечником. Результаты нескольких исследований повысили вероятность того, что энтеробактерии играют роль в возникновении иммунноопосредованного панкреатита и холангита. Например, мышам вида C57BL/6 внутрибрюшинно вводили убитую нагреванием Escherichia coli еженедельно в течение 8ми недель; у них развилась выраженная клеточная инфильтрация и фиброз поджелудочной железы, вместе с повышением уровня гаммаглобулина в сыворотке и выработкой аутоантител против карбоангидразы и лактоферрина. Staphylococcus intermedius привитый мышам, приводил к развитию холангита, который был похож на первичный билиарный цирроз.

Последние исследования у кошек с холангитами имеют документальные свидетельства о наличии некоторых видов энтеробактерий (напр., E. coli, Enterococcus и Helicobacter) в печени и билиарном дереве. Интактные бактерии в основном визуализировались в паренхиме печени у кошек с активными и реактивными гепатопатиями, а не LC. Однако это не исключает возможности того, что бактерии могут инициировать иммунный ответ, возможно из-за повышенной печеночной транслокации, который продолжается после их ликвидации.

Лимфоцитарный холангит кошек – неопластическое заболевание?

Было рассмотрено семьдесят восемь случаев заболеваний кошек с LC (n = 51) и лимфомой печени (n= 27) для выявления гистопатологических особенностей LC, с учетом воспалительной инфильтрации, поражающей желчный проток, пролиферации желчных ходов и портального фиброза; с учетом иммунофенотипа воспалительного инфильтрата; идентификации клональных Т-клеток для помощи в дифференциации воспалительного реактивного заболевания от лимфомы печени, путем выявления методом ПЦР перестройки генов Т-клеточных рецепторов. Среди случаев лимфомы печени, 66% были Т-клеточными лимфомами. Среди Т-клеточных лимфом, 63.6% были клональными или олигоклональными и 36.3% поликлональными. Результаты определения клонов Т-клеточных рецепторов были неожиданными, 6/35 (17.1%) LC имели клональную или олигоклональную популяцию, что указывает на ошибочную классификацию лимфоцитарного холангита у кошек от лимфомы, или на ограниченный иммунный ответ, связанный с LC.

Выводы

• Интактные жизнеспособные бактерии и явные бактериальные инфекции редко связаны с лимфоцитарным холангитом.
• Иммуннологическое повреждение желчного протока и дуктопения поддерживаются иммуноопосредованными механизмами у некоторых кошек с LC.
• поражение желчного протока, дуктопения, перибилиарный фиброз, портальная агрегация В-клеток и портальные липогранулемы – характерные признаки LC, которые вместе с поликлональными Т-клеточными рецепторами (83%), помогают отличить лимфоцитарный холангит от лимфомы.
• результаты клональности ПЦР и иммунофенотипирования говорят о том, что некоторые кошки с LC могут иметь лимфому печени.
• LC может иметь обоснованный ответ на преднизолон.
• Этиология лимфоцитарного холангита у кошек и его связь с иммуноопосредованными механизмами, и потенциал для трансформации в лимфому печени остаются до конца не изучены.

Литература

• Otte CM, Penning LC, et al. Retrospective comparison of prednisolone and ursodeoxycholic acid for the treatment of feline lymphocytic cholangitis. Vet J. 2012:25.
• Van den Ingh TS, Van Winkle T, et al. Morphological classification of parenchymal disorders of the canine and feline liver. In: Rothuizen J, Bunch SE, et al. (eds.) WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia, PA: Elsevier, 2006:85–101.
• Warren A, Center S, et al. Histopathologic features, immunophenotyping, clonality, and eubacterial fluorescence in situ hybridization in cats with lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. Vet Pathol. 2011;48:627– 641.
• Yanagisawa N, Haruta I, et al. Are dysregulated inflammatory responses to commensal bacteria involved in the pathogenesis of hepatobiliary-pancreatic autoimmune disease? An analysis using mice models of primary biliary cirrhosis and autoimmune pancreatitis. ISRN Gastroenterology. 2011;2011:513514 (8 pages).
• Zen Y, Nakanuma Y. Pathogenesis of IgG4-related disease. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:114–118.

K. W. Simpson, College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY 14850, USA

Панкреатит кошек часто сопровождается сопутствующими заболеваниями других органов и систем. Патологические нарушения включают липидоз печени, воспалительные болезни печени, обструкцию желчевыводящего тракта, сахарный диабет, воспалительные заболевания ЖКТ, гиповитаминоз (В 12 , фолата, витамина К), кишечную лимфому, нефриты, лёгочную тромбоэмболию и плевральный или перитонеальный выпот. Термин триадит применяется при комплексе воспалительных заболеваний поджелудочной железы, печени и тонкого отдела кишечника. Триадит обнаруживается в 50–56% у кошек с диагнозом панкреатит и в 32–50% у кошек с диагнозом холангит\воспалительное заболевание печени. Дифференциальная диагностика триадитов основана на гистопатологических исследованиях этих органов. Однако индивидуальное состояние каждого органа определяет диагноз триадит среди других дифференциальных диагнозов. В то время как этиопатогенез панкреатита и его отношение к воспалению других систем органов неоднозначно, первый этап дифференциальной диагностики включает исследование причин воспаления, иммунного ответа и кишечной микрофлоры.

Введение

Панкреатит кошек часто сопровождается сопутствующими заболеваниями других органов и систем. Патологические нарушения включают липидоз печени, воспалительные болезни печени, обструкцию желчевыводящего тракта, сахарный диабет, воспалительные заболевания ЖКТ, гиповитаминоз (В 12 , фолата, витамина К), кишечную лимфому, нефриты, лёгочную тромбоэмболию и плевральный или перитонеальный выпот. Термин триадит применяется при комплексе воспалительных заболеваний поджелудочной железы, печени и тонкого отдела кишечника. Триадит обнаруживается в 50–56% у кошек с диагнозом панкреатит и в 32–50% у кошек с диагнозом холангит/воспалительное заболевание печени. Эта статья предоставляет обзор причин и лечения панкреатитов и триадитов у кошек, и глубокого рассмотрения этиопатогенеза триадитов.

Дифференциальная диагностика триадитов основана на гистопатологическом исследовании отдельного органа. Однако диагноз триадит включает в себя комбинацию воспалительных изменений, таких как хронический панкреатит, хронический холангит/холангиогепатит и ВЗК. Необходимо соблюдать осторожность при постановке диагноза, делая выводы о причинах триадита, так как прижизненная диагностика затруднительна, а окончательный диагноз ставится посмертно. Диагностика затрудняется различием гистологической классификации и оценки панкреатита кошек, воспалительных заболеваний печени и кишечника, которые могут осложняться стадийностью и корреляцией специфических подтипов болезней этих органов, с триадитами. Стандартизация критериев гистопатологических исследований печени и кишечника может быть затруднена.

Таблица №1. Симптомы, указывающие на триадит

Диагности- ческие тесты	Панкреатиты	Болезни печени	Воспали- тельные заболевания кишечника
Клинический осмотр	Абдоминальная боль, диарея	Иктеричность, гепатомегалия, саливация	Утолщение кишечника, увеличение мезенте- риальных лимфоузлов
ОКА крови	Нейтрофилия, нейтропения, тромбоцитопения	Анемия, нейтрофилия	Нейтрофилия
Биохимия крови	Гипокальциемия, гипоальбуминемия,	Гематокрит	Гематокрит
Увеличение fPL	Увеличение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина, глобулина	Дефицит кобаламина, альбумина, фолатов	MCV (мк
Рентгенография		Гепатомегалия, холелитиаз	Не даёт информации
УЗИ	Изменение размера ПЖ, гипо-/гипер- эхогенность тканей, расширение протока ПЖ, абдоминальный выпот	Повышение эхогенности печени, гепатомегалия, расширение желчевыводящего потока, холелитиаз, билиарный сладж, утолщение стенки желчного пузыря	Утолщение стенок кишечника, гипертрофия мышечного слоя, лимфаденит мезенте- риальных лимфоузлов
Диагностические процедуры под контролем УЗИ	Центез с последующей цитолгией тканей: некроз, воспаление, неоплазия	Тонкоигольная биопсия: печень (липидоз, воспаление, инфекция (бактерии, токсоплазмы), желчный пузырь (цитологическое и культуральное исследование)	Реактивная лимфо- аденопатия
Эндоскопия	–	–	Изменение цвета или текстуры слизистой оболочки, биопсия
Лапароскопия	Изменение размера, формы, цвета, текстуры органа; биопсия	Изменение размера, формы, цвета, текстуры органа; биопсия, цистоцентез желчного пузыря	Лапароскопия с биопсией
Диагности- ческая лапаротомия	Тщательный осмотр ПЖ, биопсия	Тщательный осмотр печени, желчного пузыря, желчевыводящего тракта, биопсия тканей, забор желчи	Тщательный осмотр кишечника с последующей биопсией, взятие лимфатических узлов для гистологии.

Диагностика панкреатитов и триадитов

Диагноз триадит, симптомы которого описаны в таблице 1, ставится при наличии комплекса воспалительных заболеваний кишечника, печени и поджелудочной железы. Клинические находки различны и включают: анорексию, потерю веса, потерю мышечной массы, диарею, рвоту, желтуху, гепатомегалию, утолщение стенок кишечника, увеличение поджелудочной железы, абдоминальную боль, абдоминальный выпот, лихорадку, гипотермию, тахипноэ, и шок. Гематологические и биохимические изменения, связанные с болезнями печени - увеличение концентрации АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ и билирубина; с болезнями поджелудочной железы - увеличение панкреатической липазы и иммунореактивной панкреатической липазы, снижение уровня кальция; с ВЗК или алиментарной лимфомой - недостаток кобаламина, фолата и альбумина. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы отмечают: изменение размера, эхогенности тканей и протока поджелудочной железы; печени: изменение размера и контура органа, эхогенности тканей, состояния желчевыводящей системы; тонкого кишечника: утолщение стенки кишечника и гипертрофия мышечного слоя. Окончательная постановка диагноза требует проведения биопсии и гистопатологического исследования тканей каждого органа.

Схема №1

Каковы причины панкреатита?

Этиопатогенез панкреатита и его осложнений описан в схеме 1. Причины, которые являются пусковым механизмом для развития панкреатита кошек (таблица 2), обычно не очевидны. При этом острый панкреатит может перетекать в хронический, который в свою очередь может сопровождаться экзокринной недостаточностью поджелудочной железы; вероятно, каждая из причин может провоцировать развитие самостоятельного заболевания. Острый панкреатит сопровождается отёком и некрозом, с гипоперфузией и тромбозом, который в свою очередь может усиливать панкреонекроз. Часто панкреатитам сопутствует воспаление тонкого отдела кишечника. Особенно плохой прогноз у гнойного панкреатита. Абсцессы (стерильные и инфицированные) и псевдокисты (возникают из-за локального скопления секрета поджелудочной железы) встречаются редко. Сочетание этих факторов может сопровождаться бактериальной инфекцией и билиарной обструкцией. Бактериальная инфекция может проникать в поджелудочную железу через её проток по восходящему пути или гематогенным путём из кишечника. FISH-исследование (fluorescence in situ hybridisation) обнаруживает бактерий в поджелудочной железе у 13/46 кошек с панкреатитами. Бактериальная инфекция провоцирует более тяжёлые панкреатиты по отношению к случаям, протекающим без неё. Бактериальные колонии чаще обнаруживают в тканях окружающих проток поджелудочной железы, паренхиме органа, окружающем сальнике, участках некроза и выводящих протоках. Хронический панкреатит может приводить к обструкции протока поджелудочной железы и билиарной системы, что в свою очередь ухудшает элиминацию бактерий в печени.

Таблица 2. Возможные причины панкреатита, воспалительных заболеваний печени и ВЗК

Причина	Панкреатит
Фасциолёз	Да; спорадические случаи	Да; спорадические случаи	–
Кишечная микрофлора	Обычно вызывает вторичный панкреатит с инфицированием протока поджелудочной железы и желчевыводящего тракта	Escherichia coli, Enterococcus spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., культивируют из желчных протоков или печени у кошек	Дисбиоз (увеличение количества Enterobacte- riaceae, Streptococcus, Enterococcus and Clostridium spp.). Не ясно, это причина или следствие
Бартонеллёз	–	Экспери- ментальная инфекция	–
Токсоплазмоз	Вызывает некротизирующий панкреатит (от лёгкой до тяжёлой степени)	Некроз клеток печени	Грануле- матозное воспаление
Атрофия ворсинок (?)	Ухудшение визуализации тканей, расширение двенадцати- перстной кишки, непроходимость кишечника, абдоминальный, плевральный выпоты.	Гепатомегалия, холелитиаз	Не даёт информации
Инфекционный перитонит кошек	Вирус попадает случайно	Пиогрануле- матозный гепатит	Очаговое пио- гранулема- тозное воспаление
Калицивироз	Некротизирующий панкреатит	Диффузный клеточный некроз	–
Иммуно-опосредованное заболевание	Лимфоцитарно-плазмацитарный	Лимфоцитарный холангит	Лимфо- плазма- цитарный энтерит
Диета	–	–	Лимфо- плазма- цитарный энтерит
Травма	Да; спорадические случаи	–	–
Органофосфаты	Да; маловероятно в современных продуктах	–	–
Острая гиперкальциемия	Да, при экспери- ментальной гиперкальциемии	–	–
Жировая дистрофия	Да	–	–
Реакция на лекарственные препараты	–	При оральном приёме диазепама, метимазола	–
Идиопатия	Да	Да	Да

Как панкреатит связан с триадитом?

Воспаление в кишечнике, печени и поджелудочной железе может быть обусловлено отдельным патологическим процессом на каждом участке или иметь общую причину. Наиболее вероятные причины воспаления ПЖ, печени и кишечника указаны в схеме 2. Бактериальная инфекция, иммуно-опосредованный ответ и идиопатический механизмы могут также являться потенциальной причиной воспаления каждого органа или провоцировать триадит. При рассмотрении причин триадитов возможно несколько моделей развития заболевания.

Острый панкреатит как причина триадита?

Острое воспаление поджелудочной железы является одним из пусковых механизмов триадита, а также влияет на состояние печени и кишечника (схема 2 А). В этом сценарии панкреатит провоцирует воспаление кишечника через контакт с двенадцатиперстной и толстой кишкой и/или связанных с ними синдромом системного воспалительного ответа, что также способствует дисбиозу и миграции бактерий в поджелудочную железу, минуя воспалённую стенку кишечника или через панкрео-билиарный проток. Комбинация панкреатита и миграция кишечных бактерий приводит к развитию гепатопатии, нейтрофильному холангиту или гепатиту и септицемии. Культуральные исследования чаще выявляют кишечные бактерии в тканях печени и желчи у котов с холангитами и холангиогепатитами. FISH-исследование выявляет бактерий (преобладают E.coli и Streptococcus spp.) в тканях фиксированных формалином, у кошек с воспалительными заболеваниями печени и панкреатитами. У 6–7% «FISH-положительных» кошек с заболеванием печени и у 79% «FISH-положительных» кошек с панкреатитом выявлены воспаления поджелудочной железы, печени и тонкого кишечника. Кроме того, у животных с экспериментальным панкреатитом демонстрировалось, что E. Coli может перемещаться в тонкий отдел кишечника. Появление гипогликемии и ухудшение прогноза может быть связано с развитием гнойного панкреатита, вследствие развития инфекции и сепсиса.

Схема №2

Воспаление кишечника и аутоиммунные причины триадита

Альтернативный этиологический фактор триадита может находиться в кишечнике. В основе этого сценария лежит лимоцитарно-плазмацитарное воспаление или мелкоклеточная лимфома, которые могут сопровождаться дисбиозом и миграцией кишечных бактерий в поджелудочную железу, минуя воспалённую стенку кишечника или панкреобилиарный сосочек.

Повышение интрадуаденального давления ведёт не только ко рвоте, но и к рефлюксу содержимого кишечника в панкреобилиарный проток, приводящий к бактериальному инфицированию печени и поджелудочной железы (схема 2 В). Мы можем обнаружить бактерии в желчи и панкереобилиарном тракте. Однако, бактерии при инфекционных заболевания печени чаще локализуются в портальной вене, венозных синусах и паренхиме (12/13), чем в желчевыводящем тракте(1/13) и только у 3 из 13 кошек с панкреатитом инфекция локализуется в протоке поджелудочной железы. Предполагают, что гематогенный путь развития инфекции более вероятен, чем инфицирование тканей по восходящему пути панкреобилиарных протоков.

Модели, описанные в схеме 2 А, В, наиболее применимы к кошкам с триадитами, панкреатитами средней и тяжёлой степени, воспалительными заболеваниями печени (которые подразделяются на реактивную гепатопатию, нейтрофильный или обструктивный холангиты). Эти кошки чаще имеют активную колонизацию бактерий, чем кошки с более лёгкой формой течения заболеваний.

У кошек с хроническим лимфоцитарным панкреатитом или холангитом редко обнаруживают бактериальную инфекцию, а также наличие ДНК видов Helicobacter, которые вызывают заболевания у других видов животных (у кошек это не доказано). Следовательно, комбинация лимфоцитарного (хронического) панкреатита, лимфоцитарного или смешанного лимфоцитарного и нейтрофильного холангита, и лимфоцитарно-плазмоцитарного энтерита чаще вызвана иммуно-опосредованным ответом, чем бактериальной инфекцией (схема 2 С). В организме человека и экспериментальных животных аутоиммунный панкреатит и холангит возникает как осложнение ВЗК с иммунной атакой на панкреобилиарный тракт. Несколько экспериментальных исследований подтверждают возможность того, что иммунный ответ на кишечных бактерий связан с иммуно-опосредованным панкреатитом и холангитом. Например, C57BL/6 мыши, которым внутрибрюшинно вводят термоинактивированную E. Coli еженедельно в течение 8 недель, показывают выраженную клеточную инфильтрацию и фиброз поджелудочной железы, сопровождающийся повышением концентрации гамма-глобулина в сыворотке крови и образованием аутоантител против карбоангидразы и лактоферрина. Более поздние исследования выявили жгутиковые одноклеточные организмы, FliC из E. Coli, которые являются антигенным стимулом и вызывают повышение титра антител в сыворотке крови у больных иммуно-опосредованным панкреатитом. Экспрессия антигенов хозяина может формировать иммунный ответ. Муцин 1 (MUC1) сверхэкспрессируется в патогенную, гипергликозилированную форму на эпителии толстого отдела кишечника человека с ВЗК, где он провоцирует воспаление. MUC1 так же воздействует на эпителий протока поджелудочной железы. У мышей с ВЗК были выявлены MUC1-специфические Т-клетки, мигрирующие в толстый отдел кишечника и поджелудочную железу. Это говорит о том, что вначале внекишечная часть ВКЗ характеризуется провоспалительной патогенной экспрессией MUC1.

Иммунное взаимодействие клеток в желчных протоках у кошек с лимфоцитарным холангитом, аналогично наблюдаемому у людей с первичным склерозирующим холангитом(PSC). PSC характеризуется прогрессирующим воспалением, фиброзом и разрушением внутри- и внепечёночных желчных протоков, в результате развивается билиарный фиброз, цирроз, приводящий к печёночной недостаточности.

PSC это комплексное заболевание, основанное на генетике, врождённом и адаптивном иммунитете и влиянии окружающей среды. Часто это связано с ВЗК и предполагает иммунную атаку против клеток желчевыводящего тракта и может вызывать хоуминг лимфоцитов памяти, количество которых повышается, как последствия ВЗК для печени. Обнаружением молекулы клеточной адгезии (MAdCAM-1) и хемокинов (C-C motif) лиганда (CCL25), местом локализации которых считался только кишечник, которые активируются в печени в условиях воспаления, поддерживается общая концепция, что этот механизм может привлекать лимфоциты в поражённую печень и кишечник. Экспрессия MadCAM-1 так же может вызвать лимфоцитарное воспаление островковых клеток при сахарном диабете, но это не всегда связано с иммуно-опосредованным панкреатитом. Разнообразные антигены могут быть вовлечены в PSC. В последнее время идентификация B-тубулина изотипа 5 (TBB5), который имеет высокое соответствие с бактериальным белком деления клеток FtsZ, как антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело (ANCA), предполагает, что иммунные ответ на миграцию бактерий возможен при наличии нарушений порозности слизистой кишечника, что способствует воспалению у восприимчивого человека. В то время как PSC способствует аутоиммунному панкреатиту, всё чаще считают, что нарушение проходимости желчевыводящих путей относятся к подтипу PSC, холангиту, ассоциированному с иммуноглобулином (Ig) G4. Эта болезнь, связана с увеличением сывороточного IgG4/IgE, обильной инфильтрацией IgG4-positive плазмацитарных клеток и лимфоцитов, аутоантигенов и стероидной восприимчивости. Считается, что аутоантигены, аутоантитела (такие как лактоферрин, карбоангидразы) и потенциальные патогены могут управлять IgG4-опосредованным воспалением, но это ещё предстоит определить. Ряд других органов также может быть вовлечён в этот процесс: слюнные железы (Sjögren’s syndrome), стриктуры желчевыводящих путей, узелки в лёгких, аутоиммунный тиреоидит, интерстициальный нефрит (обусловленный инфильтрацией IgG4-positive плазматических клеток и осаждением IgG4 на тубулярной базальной мембране). Примечательно, что нефрит, который считают сопутствующей возрастной патологией, часто диагностируют у кошек с холангитами и/или панкреатитами.

Лечение триадитов

Термин триадит применяется к синдрому, который охватывает спектр воспалительных заболеваний печени, поджелудочной железы и кишечника, поэтому, для выбора тактики лечения, требуется особо тщательная оценка общего состояния здоровья пациента и определение конкретного типа, и степени тяжести изменений в каждом из этих органов. Лекарственные препараты для лечения каждого из заболеваний необходимо рассматривать комплексно, для того, чтобы оценить возможность негативных последствий при их одновременном применении, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.

Приоритеты в лечении у кошек с триадитами

Лечение триадитов начинают с получения результатов клинического осмотра, клиникопатологических тестов, которые направлены на дифференциацию заболевания (цитология тканей печени, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов, культуральные исследования желчи). У кошек с персистирующей рвотой, абдоминальной болью, желтухой, анорексией, гиповолемией, признаками шока, сепсиса, гипотермии или лихорадки, первичная цель лечения - это поддержание общего состояния и поиск возможных причин заболевания. Симптоматическое лечение включает в себя инфузионную терапию, обезболивание, противорвотные средства и антибиотики (при подозрении на сепсис, наличии нейтрофилии с левым сдвигом) (таб. 3). Животным с анорексией назначают энтеральное питание (жидкие корма через назо-фарингеальные зонды). У кошек с подтверждённым триадитом основное лечение направлено на более поражённый орган. Например: острый панкреатит, с подозрением на холангит, холецистит, обструкцию билиарного тракта и возможную перфорацию кишечника. В этом случае необходимо определить необходимость немедленного хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика триадита основана на оценке гистопатологического материала каждого органа и выявлении бактериальной инфекции в них (культуральные исследования желчи и тканей печени, и FISH - исследование печени и поджелудочной железы), для чего проводится диагностическая лапаротомия. Это также хорошая возможность для установки эзофагостомической трубки. Если диагностическая лапаротомия невозможна или нецелесообразна, проводят минимально инвазивные исследования, такие как эндоскопия и тонкоигольна биопсия участков поражённых органов под контролем УЗИ. Последующая терапия основана на основании наличия бактериальной инфекции в билиарном тракте, поджелудочной железе или кишечнике (нейтрофильный или гранулематозный энтерит) с определением чувствительности этой микрофлоры к антибактериальным препаратам (таб. 3.).

Таблица 3. Лечение триадита: панкреатиты, воспалительные заболевания печени и кишечника

	Панкреатиты	Воспалительные заболевания печени	Воспалительные заболевания кишечника
Обезбо- ливание	Бупренорфин 0,005–0,01 мг/кг п/к каждые 6–12 ч. Фентанил 25 мг/ч. в виде пластыря, до 118 часов Маропитант?	Не используется	Не используется
Противо- рвотные	Маропитант 1 мг/кг 1 раз в день Ондансетрон 0,5 мг п/о или в/в 2раза в день Хлопромазин 0,2–0,4 мг/кг	Маропитант Ондансетрон	При острых, тяжёлых случаях
Инфузионная терапия	Кристаллоиды Коллоиды Плазма: ДВС, онкотическая поддержка	Кристаллоиды	При острых, тяжёлых случаях
Антибиотики	Используется у кошек с вероятностью инфицирования, т.е наличием клинических симптомов сепсиса, умеренном или тяжёлом панкреатите, нейтрофилии(левый сдвиг), инфекцией подтверждённой бакпосевом, обнаружении бактерий ассоциированных с ILD Цефалоспорины Фторхинолоны Метронидазол	Активная бактериальная инфекция при ILD чаще встречается у кошек с нейтрофильны и смешанным холангитом, реактивным гепатитом и обструкцией билиарного тракта Лечение основано на культуральных исследованиях желчи и тканей печени. Амоксициллин с клавулоновой кислотой Цефалоспорины Фторхинолоны Метронидазол	LPE: тилозин 15мг/кг внутрь 2 р/д, метронидазол 7,5мг/кг внутрь, 2 р/д для предотвращения дисбиоза, При возможности транслокации бактерий Фторхинолоны + цефалоспорины
Иммуно- модуляторы	Не в этом случае	Культурально отрицательный лимфоцитарный холангит: Преднизолон 1–2 мг/кг/день Хлорамбуцил 2 мг п/о через день Метотрексат 0,4 мг (Папич: 0,8 мг/кг в/в, каждые 2–3 нед., протоколы индивидуальны, зависят от специфики процесса) Фолаты(0,25 мг/кг) Урсодиол 15 мг/кг разделённых на два приёма в день, с едой	При тяжёлых LPE: Преднизолон 2–4 мг/кг, постепенно снижая дозу до 1мг/кг при наличии ответа В тяжёлых, устойчивых к лечению случаях: Хлорамбуцил 2 мг внутрь, через день
Ассисти- рованное кормление	Назо-эзофагальный зонд эзофагостомия	Назо-эзофагальный зонд Эзофагостомия	Иногда
Диета	Жидкое питание через зонд	Жидкое питание через зонд	LPE: гипоаллергеные или гидролизованные корма При колитах добавляют подорожник
Витамины	Не используются	Витамин К (0,5–1,5 мг/кг п/к, в/м, каждые 12 ч)	Кобаламин: 0,25–5 мл цианкобаламина п/к каждые 14 д. Фолаты 0,25 мг/кг Витамин К при наличии мальабсорбции
Нутрицевтики	Не используются	SAMe (40–50 мг/кг биодоступный продукт)	Не используют
Хирургия	Биопсия Не отвечающие на лечение панкреатиты Обструкция желчевыводящего тракта Абсцессы Участки некроза	Обструкция билиарного тракта, холецистоеюно- стомия, холецистэктомия	Биопсия только при обширном уплотнении стенки кишечника и подозрении на лимфому

Кортикостероиды часто используются при лечении специфических состояний при триадитах, сочетающих в себе лимфоцитарный холангит или LPE, которые устойчивы к дието- и антибиотикотерапии. Лечение иммуносупрессивными препаратами (стероиды, хлорамбуцил) начинают только в том случае если диагноз подтверждён и полностью исключена бактериальная инфекция.

Аспекты лечения панкреатитов, воспалительных заболеваний печени и кишечника

Панкреатиты

Симптоматическое лечение панкреатитов указано в таб. 3. Инфузионная терапия проводится для восстановления кислотно-основного состояния, электролитного состава, коллоидного и онкотического давления крови. Для лечения абдоминальной боли используют бупренорфин и фентонил, несмотря на то, что у большинства кошек с панкреатитом болевой синдром не выражен. Противорвотные средства (маропитант, ондансетрон) используются для борьбы со рвотой и состоянием тошноты. Маропитант также может оказывать обезболивающее действие, ингибируя висцеральные NK1 рецепторы. Для энтерального питания используются готовые коммерческие корма, которые вводят через назо-фарингеальный зонд или через эзофагостому.

Антибактериальная терапия считается оправданной у пациентов с левосторонним сдвигом, признаками шока или генерализованной бактериальной инфекцией. Неспособность адекватно реагировать на поддерживающую терапию, рассматривают как возможность осложнения заболевания наличием панкреонекроза и ДВС, септицемией или бактериальной инфекцией поджелудочной железы, наличием неоплазии поджелудочной железы и сопутствующих заболеваний других органов и систем. ТИАБ поражённых участков поджелудочной железы с последующей цитологией и культуральным исследованием тканей и желчи могут помочь в выявлении этих состояний. Персистирующая билиарная обструкция и вторичные панкреатиты являются ещё одним показанием к хирургическому вмешательству с возможным стентированием или холецистостомией. Необходимо отметить, что кортикостероиды или иммунодепрессанты обычно не используются в лечении панкреатита у кошек. Они применяются в случаях с иммуно-опосредованными панкреатитами, подтверждёнными биопсией, или у кошек с выявленным IgG4-синдромом. Однако применять эти средства следует с осторожностью, взвешивая потенциальный вред и пользу при длительной терапии лимфоцитарного панкреатита кортикостероидами.

Воспалительные заболевания печени(ILD)

Начальный этап лечения кошек с ILD такой же, как при панкреатитах. Дополнительным направлением является лечение витамин К-зависимых коагулопатий и окислительного стресса. Антиоксиданты, такие как ацетилцистеин и S-аденозилметионина (SAMe) используются для борьбы с окислительным стрессом, связанным с изменением морфологии эритроцитов, анемией и истощением в печени запаса глутатиона. Наиболее специфическое лечение применяют после получения результатов биопсии печени, с последующим цитологическим и культуральным исследованием желчи и тканей. Большинство форм ILD ассоциировано с кишечной микрофлорой, поэтому антибиотикотерапию начинают с препаратов широкого спектра действия и корректируют по результатам культурального исследования. При отсутствии бактериальной инфекции у кошек с лимфацитарным холангитом возможно наличие лимфомы печени и ответ на лечение кортикостероидами и иммуносупрессивными препаратами. Урсодил может быть не эффективен у кошек с лимфоцитарным холангитом.

Воспалительные заболевания кишечника

Лечение ВЗК (таб. 3) лучше проводить после биопсии, когда определён тип заболевания (лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гранулематозный) и степень структурных изменений (преобладающее сглаживание ворсинок, слияние), и после исключения лимфомы. Лёгкий лимфоцитарно-плазмацитарный энтерит (который не вызывает значительных структурных изменений) часто отвечает на диетотерапию (подбор гипоаллергенной или гидролизированной диеты). Пациенты, которые не отвечают на монотерапию диетой и у которых средняя или тяжёлая степень ЛПЭ - обычно реагируют на дието- и антибиотикотерапию (тилозин), или диетотерапию, антибиотикотерапию (тилозин) и имуносупрессивную терапию (преднизолон).

Кошки со средней и тяжёлой степенью ЛПЭ, которые не отвечают на преднизолон, могут иметь низкодифференцированную лимфому, в большей степени вероятную, чем ВЗК (используйте ПЦР и иммуноцитохимический тест для постановки диагноза), могут ответить на хлорамбуцил. У кошек с нейтрофильной и гранулематозной инфильтрацией следует исключить инфекционную этиологию заболевания (FIP, бактериальную или грибковую); эмпирическая иммуносупрессия не рекомендована, пока эти факторы не исключены путём тщательной переоценки состояния пациента, исследования фекалий и дополнительной биопсии слизистой оболочки и регионарных лимфатических узлов, например: гистохимическое окрашивание тканей, культуральные исследования, ПЦР(FIP), FISH-исследование. У кошек с хроническими болезнями кишечника отмечается дефицит витамина В 12 , который восполняется парентеральным введением кобаламина. Мальабсорбция фолата и витамина К реже встречается и может быть скорректирована парентеральным введением кобаламина. Сопутствующая низкодифференцированная мелкоклеточная Т-клеточная кишечная лимфома может хорошо отвечать на терапию хлорамбуцилом, преднизолоном и витаминными добавками В 12 и фолата.

Выводы

Признаки острого панкреатита кошек могут свидетельствовать о наличии широкого спектра панкреатических патологий, связанных не только с сочетанием воспаления в печени и кишечнике, но также и в почках. В то время как место панкреатита в патогенезе развития триадита неясно, предварительные данные указывают на наличие гетерогенных групп состояний с различным вовлечением организма в иммунный ответ на кишечных бактерий. Требуются всеобъемлющие, перспективные исследования, которые одновременно оценивают наличие стандартных клинических, клинико-патологических и гистологических нарушений, в сочетании с высоко-чувствительными исследованиями в оценке панкреобилиарной морфологии (например МРТ), иммунологическим профилированием (например IgG4, аутоантитела) и скринингом на наличие бактериальных колоний, большого количества биопсий, патологоанатомических вскрытий, для получения более полного представления о диагностике и лечении данной патологии.

Литература

Akol, K., Washabau, R. J., Saunders, H. M., et al. (1993) Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. Journal of Veterinary Internal Medicine 7, 205–209.

Berlin, C., Berg, E. L., Briskin, M. J., et al. (1993) Alpha 4 beta 7 integrin mediates lymphocyte binding to the mucosal vascular addressin MAdCAM-1. Cell 74, 185–195.

Brain, P H., Barrs, V. R., Martin, P, et al. (2006) Feline cholecystitis and acute neutrophilic cholangitis: clinical findings, bacterial isolates and response to treatment in six cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 8, 91–103 .

Buote, N. J., Mitchell, S. L., Penninck, D., et al. (2006) Cholecystoenterostomy for treatment of extrahepatic biliary tract obstruction in cats: 22 cases (1994–2003). Journal of the American Veterinary Medical Association 228, 1376–1382.

Callahan Clark, J. E., Haddad, J. L., Brown, D. C., et al. (2011) Feline cholangitis: a necropsy study of 44 cats (1986-2008). Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 570–576.

Center, S. A., Baldwin, B. H. Dillingham, S., et al. (1986) Diagnostic value of serum gamma-glutamyl transferase and alkaline phosphatase activities in hepatobiliary disease in the cat. Journal of the American Veterinary Medical Association 188, 507–510.

Center, S. A., Warner, K., Corbett, J., et al. (2000) Proteins invoked by vitamin K absence and clotting times in clinically ill cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, 292–297.

Center, S. A., Warner, K. L. & Erb H. N. (2002) Liver glutathione concentrations in dogs and cats with naturally occurring liver disease. American Journal of Veterinary Research 63, 1187–1197.

Center, S. A., Randolph, J. F., Warner, K. L., et al. (2005) The effects of S-adenosylmethionine on clinical pathology and redox potential in the red blood cell, liver, and bile of clinically normal cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 303–314.

Craven, M., Egan, C. E., Dowd, S. E., et al. (2012) Inflammation drives dysbiosis and bacterial invasion in murine models of ileal Crohn"s disease. PLoS One 7, e41594. doi: 10.1371/journal.pone.0041594 .

Daniaux, L. A., Laurenson, M. P, Marks, S. L., et al. (2014) Ultrasonographic thickening of the muscularis propria in feline small intestinal small cell T-cell lymphoma and inflammatory bowel disease. Journal of Feline Medicine & Surgery 16, 89–98.

Day, M. J. (1998) Immunohistochemical characterization of the lesions of feline progressive lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. Journal of Comparative Pathology 119, 135–147.

De Cock, H. E., Forman, M. A., Farver, T. B., et al. (2007) Prevalence and histopathologic characteristics of pancreatitis in cats. Veterinary Pathology 44, 39–49.

Dubey, J. P. & Carpenter, J. L. (1993) Histologically confirmed clinical toxoplasmosis in cats: 100 cases (1952–1990). Journal of the American Veterinary Medical Association 203, 1556–1566.

Eaton, J. E., Talwalkar, J. A., Lazaridis, K. N., et al. (2013) Pathogenesis of primary sclerosing cholangitis and advances in diagnosis and management. Gastroenterology 145, 521–536.

Eksteen, B., Miles, A. E. & Grant, A. J. (2004) Lymphocyte homing in the pathogenesis of extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Clinical Medicine 4, 173–180.

Ferreri, J., Hardam, E., Kimmel, S. E., et al. (2003) Clinical differentiation of acute and chronic feline pancreatitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 223, 469–474.

Fondacaro, J. V., Richter, K. P & Carpenter, J. L., et al. (1999) Feline gastrointestinal lymphoma: 67 cases (1988–1996). European Journal of Comparative Gastroenterology 4, 5–11.

Forman, M. A., Marks, S. L. & De Cock, H. E., et al. (2004) Evaluation of serum feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for the diagnosis of feline pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 807–815.

Franklin, C. L., Beckwith, C. S., Livingston, R. S., et al. (1996) Isolation of a novel Helicobacter species, Helicobacter cholecystus sp. nov., from the gallbladders of Syrian hamsters with cholangiofibrosis and centrilobular pancreatitis. Journal of Clinical Microbiology 34, 2952–2958.

Frick, T. W., Hailemariam, S., Heitz, P U., et al. (1990) Acute hypercalcemia induces acinar cell necrosis and intraductal protein precipitates in the pancreas of cats and guinea pigs. Gastroenterology 98, 1675–1681.

Gagne, J. M., Armstrong, P J., Weiss, D. J., et al. (1999) Clinical features of inflammatory liver disease in cats: 41 cases (1983–1993). American Veterinary Medical Association 214, 513–516.

Greiter-Wilke, A., Scanziani, E., Soldati, S., et al. (2006) Association of Helicobacter with cholangiohepatitis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 822–827.

Guilford, W. G., Jones, B. R., Markwell, P J., et al. (2001) Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 7–13.

Hanninen, A., Jaakkola, I. & Jalkanen, S. (1998) Mucosal addressin is required for the development of diabetes in nonobese diabetic mice. Journal of Immunology 160, 6018–6025.

Haruta, I., Shimizu, K., Yanagisawa, N., et al. (2012) Commensal flora, is it an unwelcomed companion as a triggering factor of autoimmune pancreatitis? Front Physiology 3, 77 .

Hill, R. C. & Van Winkle, T. J. (1993) Acute necrotizing pancreatitis and acute suppurative pancreatitis in the cat. A retrospective study of 40 cases (1976-1989). Journal of Veterinary Internal Medicine 7, 25–33.

Janeczko, S., Atwater, D. & Bogel, E., et al. (2008) The relationship of mucosal bacteria to duodenal histopathology, cytokine mRNA, and clinical disease activity in cats with inflammatory bowel disease. Veterinary Microbiology 128, 178–193.

Jergens, A. E. & Simpson, K. W. (2012) Inflammatory bowel disease in veterinary medicine (Review). Frontiers in Bioscience (Elite Edition) 4, 1404–1419.

Jergens, AE, Crandell, J. M., Evans, R., et al. (2010) Clinical index for disease activity in cats with chronic enteropathy. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, 1027–1033. doi: 10.1111/j.1939-16762010.0549.x .

Kadayakkara, D. K., Beatty, P L., Turner, M. S., et al. (2010) Inflammation driven by overexpression of the hypoglycosylated abnormal mucin 1 (MUC1) links inflammatory bowel disease and pancreatitis. Pancreas 39, 510-515.

Kimmel, S. E., Washabau, R. J. & Drobatz, K. J. (2001) Incidence and prognostic significance of ionized hypocalcemia in feline acute pancreatitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 219, 1105–1109.

Kiselow, M. A., Rassnick, K. M., McDonough, S. P, et al. (2008) Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995–2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 232, 405–410.

Kiss, I., Kecskemeti, S., Tanyi, J. et al. (2000) Preliminary studies on feline coronavirus distribution in naturally and experimentally infected cats. Research in Veterinary Science 68, 237–242.

Klaus, J. A., Rudloff, E. & Kirby R. (2009) Nasogastric tube feeding in cats with suspected acute pancreatitis: 55 cases (2001–2006). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 19, 337–346.

Kordick, D. L., Brown, T. T., Shin, K., et al. (1999) Clinical and pathologic evaluation of chronic Bartonella henselae or Bartonella clarridgeiae infection in cats. Journal of Clinical Microbiology 37, 1536–1547.

Macy, D. W. (1989) Feline pancreatitis. In: Current Veterinary Therapy X. Eds R. W. Kirk and J. D. Bonagura. WB Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 893–896.

Marolf, A. J., Kraft, S. L. & Dunphy, T. R., et al. (2013) Magnetic resonance (MR) imaging and MR cholangiopancreatography findings in cats with cholangitis and pancreatitis. Journal of Feline Medicine & Surgery 15, 285–294.

Mayhew, P D. & Weisse, C. W. (2008) Treatment of pancreatitis-associated extra- hepatic biliary tract obstruction by choledochal stenting in seven cats. Journal of Small Animal Practice 49, 133–138.

Navaneethan, U & Shen, B. (2010) Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease 16, 1598–1619.

Okazaki, K., Uchida, K., Koyabu, M., et al. (2011) Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. Journal of Gastroenterology 46, 277–288.

Otte, C. M., Gutierrez, O. P, Favier, R. P, et al. (2012) Detection of bacterial DNA in bile of cats with lymphocytic cholangitis. Veterinary Microbiology 156, 217–221.

Otte, C. M., Penning, L. C., Rothuizen, J., et al. (2013) Retrospective comparison of prednisolone and ursodeoxycholic acid for the treatment of feline lymphocytic cholangitis. Veterinary Journal 195, 205–209.

Otte, C. M., Rothuizen, J., Favier, R. P, et al. (2014) A morphological and immunohistochemical study of the effects of prednisolone or ursodeoxycholic acid on liver histology in feline lymphocytic cholangitis. Journal of Feline Medicine and Surgery 16, 796–804.

Pesavento, P A., maclachlan, N. J., Dillard-Telm, L., et al. (2004) Pathologic, immunohistochemical, and electron microscopic findings in naturally occurring virulent systemic feline calicivirus infection in cats. Veterinary Pathology 41, 257–263.

Ruaux, C. G. Steiner, J. M. & Williams, D. A. (2005) Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 155–160.

Saunders, H. M., VanWinkle, T. J., Drobatz, K., et al. (2002) Ultrasonographic findings in cats with clinical, gross pathologic, and histologic evidence of acute pancreatic necrosis: 20 cases (1994–2001). Journal of the American Veterinary Medical Association. 221, 1724–1730.

Savary-Bataille, K. C., Bunch, S. E., Spaulding, K. A., et al. (2003) Stebbins MEPercutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in healthy cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 298–303.

Schermerhorn, T., Pembleton-Corbett, J. R. & Kornreich, B. (2004) Pulmonary thromboembolism in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 533-535.

Simpson, K. W., Twedt, D. C., McDonough, S. P, et al. (2011) Culture-independent detection of bacteria in feline pancreatitis. Proceeding of the ACVIM Forum, Denver, CO, USA, June 15–18, 2011.

Simpson, K. W., Fyfe, J. & Cornetta, A., et al. (2001) Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 26–32.

Simpson, K. W., Shiroma, J. T. & Biller, D. S., et al (1994) Ante-mortem diagnosis of pancreatitis in four cats. Journal of Small Animal Practice 35, 93–99.

Smart, M. E., Downey, R. S. & Stockdale, P H. (1973) Toxoplasmosis in a cat associated with cholangitis and progressive pancreatitis. The Canadian Veterinary Journal 14, 313–316.

Steiner, J. M. Wilson, B. G. & Williams D. A. (2004) Development and analytical validation of a radioimmunoassay for the measurement of feline pancreatic lipase immunoreactivity in serum. Canadian Journal of Veterinary Research. 68, 309–314.

Swift, N. C., Marks, S. L., MacLachlan, N. J., et al. (2000) Evaluation of serum feline trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 217, 37–42 1.

Terjung, B. & Spengler, U. (2009) Atypical p-ANCA in PSC and AIH: a hint toward a «leaky gut»? Clinical Reviews in Allergy and Immunology 36, 40–51.

Twedt, D. C., Cullen, J., McCord, K., et al. (2014) Evaluation of fluorescence in situ hybridization for the detection of bacteria in feline inflammatory liver disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 16, 109–117.

Van den Ingh, T. S., Van Winkle, T., Cullen, J. M., et al. (2006) Morphological classification of parenchymal disorders of the canine and feline liver. In: WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Eds J. Rothuizen, S. E. Bunch and J. E. Charles, et al. Elsevier, Philadelphia, PA, USA. pp 85–101.

Vyhnal, K. K., Barr, S. C. & Hornbuckle, W. E., et al (2008) Eurytrema procyonisand pancreatitis in a cat. Journal of Feline Medicine & Surgery 10, 384–387.

Wagner, K. A., Hartmann, F. A. & Trepanier, L. A. (2007) Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 417–424.

Warren, A., Center, S., McDonough, S., et al. (2011) Histopathologic features, immunophenotyping, clonality, and eubacterial fluorescence in situ hybridization in cats with lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. Veterinary Pathology 48, 627–641.

Weiss, D. J. Gagne, J. M. & Armstrong P J. (1996) Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 209, 1114–1116.

Weiss, R. C. & Scott FW. (1981) Pathogenesis of feline infetious peritonitis: pathologic changes and immunofluorescence. American Journal of Veterinary Research 42, 2036–2048.

Widdison, A. L., Alvarez, C., Chang Y.-B., et al. (1994a) Sources of pancreatic pathogens in acute pancreatitis in cats. Pancreas 4, 536–541.

Widdison, A. L., Karanjia, N. D. & Reber, H. A. (1994b) Antimicrobial treatment of pancreatic infection in cats. British Journal of Surgery 81, 886–889.

Widdison, A. L., Karanjia, N. D. & Reber, H. A. (1994c) Routes of spread of pathogens into the pancreas in a feline model of acute pancreatitis. Gut 35, 1306–1310.

Willard, M. D., Moore, G. E., Denton, B. D., et al. (2010) Effect of tissue processing on assessment of endoscopic intestinal biopsies in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, 84–89.

Williams, J. M., Panciera, D. L., Larson, M. M., et al. (2013) Ultrasonographic findings of the pancreas in cats with elevated serum pancreatic lipase immunoreactivity. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 913–918.

Worhunsky, P, Toulza, O., Rishniw, M., et al. (2013) The relationship of serum cobalamin to methylmalonic acid concentrations and clinical variables in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 1056–1063.

Yanagisawa, N., Haruta, I., Kikuchi, K., et al. (2011) Are dysregulated inflammatory responses to commensal bacteria involved in the pathogenesis of hepatobiliary-pancreatic autoimmune disease? An analysis using mice models of primary biliary cirrhosis and autoimmune pancreatitis. ISRN Gastroenterology 2011, 513514.

Yanagisawa, N., Haruta, I., Shimizu, K., et al. (2014) Identification of commensal flora-associated antigen as a pathogenetic factor of autoimmune pancreatitis. Pancreatology 14, 100–106.

Yimam, K. K. & Bowlus, C. L. (2014) Diagnosis and classification of primary sclerosing cholangitis. Autoimmunity Reviews 13, 445–450.

Zen, Y. & Nakanuma Y. (2011) Pathogenesis of IgG4-related disease. Current Opinion in Rheumatology 23, 114–118.

Оригинал статьи предоставлен автором - доктором Кеннетом Симпсоном (K. W. Simpson), статья переведена и публикуется с его любезного разрешения. Перевод Дарьи Желтышевой.

СВМ № 1/2016

В сумме воспаления билиарного тракта и окрестностей у кошек, в отличие от собак, занимают видное место в эпидемиологии болезней печени, по данным зарубежных коллег уступая только липидозу, а у нас вполне вероятно, что и не уступая. WSAVA (и я не буду с ними спорить) выделяют у кошек три различных вида холангита:

Нейтрофильный холангиогепатит характеризуется прежде всего наличием нейтрофилов как в просвете желчных протоков, так и в портальной и перипортальной областях. По течению это типичное нейтрофильное воспаление, с высвобождением характерных цитокинов, а также перипортальным некрозом гепатоцитов.

Проблема заключается в том, что, как и при большинстве других воспалений, хронизация его сопровождается значительной инфильтрацией лимфоцитами, цито- и гистологически дающей картину смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного процесса. А цена вопроса высока - заподозрив ЛПГ и назначив стероиды мы можем сделать положение страдающего печеночной недостаточностью кота еще более пикантным. Цитологически это сделать особенно трудно, потому что небольшое количество нейтрофилов трудно отдифференцировать от контаминантов из периферической крови, тем более что нейтрофильный холангиогепатит зачастую сопровождается умеренным лейкоцитозом в периферии. Гистологически это сделать несколько проще, поскольку нейтрофильный холангиогепатит сопровождается инфильтрацией первой зоны печеночной дольки и перипортальным некрозом, при ЛПГ же печеночная долька не страдает.

ЛПГ в отличие от вышеперечисленных, характеризуется инфильтрацией почти исключительно лимфоцитами (плазмациты, макрофаги и тучные клетки могут сопутствовать, как и при нейтрофильном холангите, но в незначительных количествах), строго ограничивается портальными трактами, не вовлекая печеночную паренхиму. Прочие холангиогепатиты при обнаружении этих признаков из списка дифдиагнозов исключается, и в нем появляется... да-да, конечно же лимфома! Как и ЛПГ, большинство печеночных лимфом, неважно, первичных или нет, характеризуются преимущественно распространением по портальным трактам плотного мономорфного лимфоидного инфильтрата. К тому же, ЛПГ, как и печеночные лимфомы, является в подавляющем большинстве Т-клеточным и даже давать псевдоклональность в PARR.

С агрессивными крупноклеточными Т-клеточными (или Null-клеточными) лимфомами более-менее просто, помогают их выраженный плеоморфизм ядер и прочие признаки злокачественности, но чем ближе к индолентной лимфоме, тем менее ясной становится разница между медленно прорастающей лимфомой и столь же медленно прогрессирующим ЛПГ (и никто кстати не доказал, что первая не может происходить из второго).

Любопытно, что в этом исследовании (кстати, крайне рекомендую к дальнейшему ознакомлению по теме) выяснилось, что повышение числа желчных протоков в триадах и перибилиарный фиброз, традиционно считавшиеся прерогативой холангитов, с примерно равной частотой встречаются как при ЛПГ, так и при лимфомах, а также даже у возрастных кошек без каких-либо воспалительных процессов в портальных трактах вообще.

Зато диагностичными для ЛПГ оказались следующие признаки:
- Снижение (да-да, а не увеличение!) количества желчных протоков в профиле триад вплоть до отсутствия, характеризуемое забавным словом "дуктопения". Связано с иммуноопосредованной деструкцией ни в чем не повинного билиарного эпителия. Интересно, что у человека дуктопения описана в том числе при паранеопластических синдромах лимфомы Ходжкина и еще целом ряде патологий, а у кошек - исключительно при ЛПГ. Но надо заметить, что при ЛПГ в части триад может быть дуктопения, а в части - наоборот "обычное" повышение количества билиарных профилей. Это стандартная пролиферативная реакция печени на перипортальные патологические процессы.

В имеющихся желчных протоках аттенуация, отек или некроз эпителия, а также инфильтрация его лимфоцитами.

Смещение желчных протоков к периферии портального тракта.

Наличие липогранулем в портальных трактах. В отличие от собак, у которых липогранулемы встречаются в основном в печеночных дольках и не слишком специфичны.

Клинически все вышеперечисленные патологии сходны, разве что ЛПГ поражает в среднем чуть более возрастных животных и протекает чуть более хронически, чем остальные. Как нейтрофильный холангиогепатит, так и ЛПГ могут стать частью клинического комплекса "триадит кошек" (кстати, не имеющего ничего общего в названии с печеночной триадой - это всего лишь означает вовлечение одновременно поджелудки, тонкого кишечника и билиарного тракта). А лимфомы в некоторых случаях также могут поражать одновременно и кишку, и печень. Так что с нашими любимыми мурчащими пациентами патологу редко удастся заскучать. %)

Ну и фотографии недавнего пациента, десятилетней кошки, поступившей на ОГЭ и до этого на печень не то чтобы особенно жаловавшейся. По УЗИ неспецифичные изменения, подозрение на липидоз, по клинхимии небольшое увеличение билирубина, индукционных ферментов и ЩФ. Без гистологии, в общем, еще та мутнота.

На малых увеличениях хорошо виден мощный инфильтрат (тянет на 3 степень), ограниченный только портальными трактами, сама долька как огурчик.

Кстати, округлые оптически пустые клетки в паренхиме - это клетки Ито, у кошек они могут стать настолько кругленькими и заметными, это неспецифичное изменение.

Липогранулемы: