Физиологические роды: периоды родов и их продолжительность. Особенности течения второго периода родов и его окончание

Если вы рожаете впервые, то вам очень интересно и одновременно страшно: как же все будет происходить. Вы допрашиваете бывалых подруг, рисуете в воображении разные варианты исхода, и, в конце концов, вам это начинает сниться.

Конечно, вы узнаете, как протекают роды — другого выхода у вас просто нет потому, что родить непременно нужно (если вам не показано кесарево сечение). Но осведомлен — значит вооружен. И прежде чем приступать к практике будет полезным узнать немного теории.

Весь родовой процесс протекает последовательно, один период сменяется следующим. Несомненно, роды каждой женщины проходят по-разному: легко и тяжело, стремительно и затянуто, просто и с осложнениями. Но пока на свет появится малыш, должна произойти череда событий. И весь этот процесс делится на три периода.

Первый период родов — период раскрытия

С родовой процесс запущен в действие. Первый период самый продолжительный из всех. Он может длиться несколько часов и даже суток (хотя это очень нежелательно) и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

Роды начинаются с того, размягчается, становится тоньше, сама матка начинает сокращаться, что вы ощущаете в форме схваток. Вначале они менее болезненны и интенсивны: продолжаются 15-30 секунд и повторяются каждые 15-20 минут. Но постепенно интервалы сокращаются, а сами схватки становятся более продолжительными.

Если вы не ожидаете со страхом появления боли, то вполне можете даже и не заметить начало этого периода. Зачастую женщины ощущают лишь , а боль является последствием ее ожидания. Но все, конечно, индивидуально: женщина может ощущать сильную боль как при месячных, эмоциональное состояние может очень меняться.

Если вы приложите руку к животу, то почувствуете, что матка достаточно твердая. Значит, роды начались. Первые схватки могут сопровождаться тошнотой, расстройством желудка. Помогите себе: дышите носом, ровно, глубоко и спокойно, расслабляйтесь между схватками.

По интенсивности, длительности и частоте повторений схваток первый период родов делится на три фазы:

1. латентная фаза наступает тогда, когда устанавливается регулярный ритм схваток: они повторяются каждые 10 минут с одинаковой интенсивностью. Уснуть и даже отдохнуть становится уже невозможным — начались истинные схватки. Именно в это время врачи рекомендуют отправляться беременной женщине в роддом (это касается женщин, чья беременность протекала нормально, без осложнений). Латентная фаза длится от 5 часов у повторнородящих до 6,5 часов у первородящих и переходит в следующую фазу, когда матка раскрыта уже на 4 см;
2. активная фаза характеризуется усилением активности родовой деятельности. Схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными и болезненными, повторяются каждые 4-5 минут и длятся от 40 секунд до минуты. Боль в крестце и нарастает, женщина чувствует усталость. Если в первой фазе не лопнул пузырь, это может произойти сейчас. Во время самых сильных схваток выполняйте дыхательную гимнастику. Ходите, часто меняйте позы — чтобы вам было легче и удобней. Активная фаза длится 1,5-3 часа, пока раскрытие маточного зева не достигнет 8 см;
3. фаза замедления говорит сама за себя: родовая деятельность постепенно ослабевает и заканчивается полным раскрытием шейки матки до 10-12 см. Если у вас возникает желание опорожнить кишечник — задержите дыхание. Тужиться сейчас нельзя — это может спровоцировать отек шейки матки и затянуть роды. Вас может бросать в жар или в холод, может возникать тошнота или головокружение — работающая матка забирает много кислорода и мозгу его не хватает. Очень помогает дыхательная гимнастика. И помните, что большая часть родового процесса уже позади. Эта фаза длится от 15 минут до часа-двух.

Однако все может пойти и по другому сценарию. Схватки — это лишь один из возможных вариантов начала родов. И именно в этот период в большинстве случаев происходит разрыв плодного пузыря. Но воды могут начать подтекать преждевременно. Если у вас отошли воды или начали подтекать (не менее двух столовых ложек), смените белье, подложите чистую гигиеническую прокладку, лягте и вызовите скорую — двигаться теперь нельзя. Плод уже не защищен оболочкой, и к нему легко может попасть инфекция. Кроме того, вытекая, воды могли увлечь за собой пупочный канатик — возникает риск его прижатия (в таком случае роды необходимо будет вызывать незамедлительно). В лежачем положении уровень опасности снижается, поэтому во время транспортировки необходимо лечь или прилечь.

А бывает, например, что женщина замечает кровянистые выделения — перед родами происходит выталкивание слизистой пробки, закрывающей шейку матки, и ее выход во влагалище. Вы заметите это в виде появившихся выделений. Они могут появиться перед родами или на их первом этапе.

Если кровь очень яркая (началось кровотечение) или вытекшая амниотическая жидкость темная или зеленая — позвоните своему врачу. Это же касается ситуации, когда вы перестали слышать ребенка.

Если же все нормально — очень важно сейчас отдохнуть (когда вы увидели, что начинается родовая деятельность). Это возможно только в самом начале — позже уже не получится. Поэтому прилягте и расслабьтесь, хорошо, если получится уснуть. Не переживайте, что что-то проспите. В нужный момент схватки непременно разбудят вас. Только не ложитесь на спину. И не сидите в ожидании родов: если не спится — займите себя чем-нибудь, чтобы отвлечься. В первый период родов необходимо как можно дольше оставаться активной. Однако рядом с вами уже должен быть кто-нибудь из близких — не оставайтесь одна.

Когда начались первые схватки — уже не наедайтесь. Перекусить, скорее всего, все ж придется, ведь неизвестно, как надолго затянутся роды. Да и подкрепиться не помешает. К тому же перекус поможет избежать тошноты в случае возникновения необходимости в наркозе. Только не переедайте и выбирайте легкую пищу: ваш организм будет занят родами, и отвлекаться на переваривание пищи ему сейчас нежелательно.

Второй период родов — период изгнания

Самый продолжительный и тяжелый этап позади - шейка матки полностью открыта для прохождения плода. И как только это произошло - головка малыша начинает входить в таз мамы. Стартует самый важный период, который закончится рождением ребенка. И вы ему сейчас будете в этом помогать.

Во втором периоде схватки происходят каждые 2-3 минуты и к ним теперь присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Эти сокращения проталкивают плод по родовому каналу. Успех процесса будет зависеть от того, насколько правильно женщина тужится и дышит. Идеально, если потуги частые и короткие - это обеспечивает достаточное поступление кислорода к ребенку.

Все происходит сравнительно быстро: у первородящих женщин период изгнания длится 1-2 часа, повторнородящие могут справиться раньше (даже за 15 минут). Зависимо от эффективности схваток и потуг, размеров ребенка, расположения его головки, размеров таза роженицы процесс может происходить быстрее или медленнее. Тужиться нужно в точку максимальной боли - только так можно помочь ребенку выйти наружу. Это тяжелая и часто очень болезненная работа, но она очень важна и что приятно - длиться недолго. Помните, что это можете и должны сделать только вы. Думайте о том, что малышу сейчас не менее трудно, чем вам - помогите ему.

Женщина как бы ощущает позыв к опорожнению кишечника, тем самым выталкивая малыша наружу. Если возникает - делается надрез между влагалищем и прямой кишкой. Выполняйте команды медперсонала. Будут наступать периоды, когда необходимо тужиться особенно усердно или наоборот - на время прекращать потуги. Между потугами необходимо отдыхать: расслабьтесь, умойтесь холодной водой, попейте. Во время потуг дышите быстро, часто, коротко, с приоткрытым ртом.

И вот врач уже видит головку! Как только в момент потуг она перестанет прятаться обратно в таз роженицы - акушер аккуратно извлечет новорожденного на этот свет.

Пуповину зажимают и перерезают - это абсолютно безболезненная для мамы и новорожденного процедура, поскольку в пуповине нет нервных окончаний. А малыша показывают счастливой и измученной (хотя это вовсе не обязательно) маме. Попросите, чтобы кроху положили вам на грудь - он успокоится, адаптация к новому миру и новым условиям обитания пройдет более гладко, ведь малыш будет чувствовать ритм вашего сердца, ощущать мамин запах. Этот момент воссоединения невозможно будет воссоздать больше никогда! Поэтому очень здорово, если папа также будет присутствовать со своей семьей.

Прикладывание к груди ускорит приход молока - ведь организм получает сигнал о том, что роды успешно состоялись и ребенок нуждается в материнском молоке. Также быстрее пройдет отделение плаценты, что ускорит третий этап родов.

Третий период родов - послеродовой

Итак, малыш благополучно родился, однако для мамы роды еще не закончились. Теперь необходимо родить плаценту. Вскоре после появления малыша женщина ощущает послеродовые схватки и потуги, сопровождающиеся выделением крови, поэтому в конце на низ живота роженице кладут пузырь со льдом.

Послеродовой период длится 10-12 минут, максимум полчаса. Но это уже вовсе не те схватки и потуги, что во втором периоде - значительно легче и мягче. После рождения плаценты матка резко сокращается. Если у роженицы имеются разрывы или разрезы - их тут же зашивают.

Теперь она - мама. Ощущения могут быть самые разные - усталость, неожиданный прилив сил, необъятное счастье и радость. Многие женщины испытывают чувство жажды или голода, многих знобит. У всех родильниц по завершении родов отмечаются обильные кровянистые выделения.

Еще в течение где-то двух часов мама с ребенком остаются в родильном зале под наблюдением и после их переводят в родовую палату.

Незабываемый период вашей жизни позади…

Специально для - Елена Кичак

Периоды родов представляют собой промежутки времени, в которые роды проходят определенные этапы, шаг за шагом приближающие ребенка и его мать к кульминации - появлению малыша на свет. Три этапа родов обязательны и проходят друг за другом, так как каждый готовит организм матери и ребенка к следующему.

Продолжительность их отличается у первородящих и повторнородящих женщин, как правило, первородящие рожают дольше и труднее, чем при повторных родах.

Диагностика родовых периодов имеет огромное значение для их ведения. Когда женщина поступает в роддом в родах, акушерам очень важно знать, на каком именно этапе родов она находится, чтобы принять верное решение и составить план ведения родов.

Время непосредственно перед родами, роды и послеродовое состояние имеют свои особенности, стоит знать о том, как протекают роды, чтобы быть готовой ко всему, что ждет в родзале.

Прелиминарный период родов

Прелиминарный период это ещё не роды, однако, и не предвестники родов (). В норме этот по своей сути подготовительный этп продолжается не более суток и не вызывает никакого дискомфорта у будущей мамы.

Что происходит?

Шейка матки подготавливается к родам и размягчается, немного приоткрываясь. Женщина ощущает нерегулярные малоболезненные схватки, которые могут самопроизвольно прекращаться, но в большинстве случаев усиливаются и переходят в активную деятельность.

Прелиминарный отрезок времени приобретает большое значение, когда протекает патологически. Затягивается во времени, схватки болезненны и не регулярны, шейка матки остается не зрелой.

Важно отличить, этот неправильно протекающий подготовительный этап от начала и до ослабления родовой деятельности. Отличить их может только врач при осмотре по состоянию шейки матки.

Наличие болезненных, даже не регулярных схваток это достаточный повод для того, чтобы обратиться к акушеру-гинекологу. Дело в том, что нерегулярные и болезненные схватки не только утомляют беременную, но и могут вызвать гипоксию у ребенка.

Собственно в родах выделяют 3 периода.

1 – открытие шейки матки
2 – изгнание плода
3 – последовый, отделение последа.

Первый период родов

Первый - самый продолжительный и болезненный, характеризующийся регулярными схватками, приводящими к раскрытию шейки матки.

Во время беременности шейка матки цилиндрическая, плотная, и надежно закрывает выход из матки, в родах она препятствие для появления ребенка на свет, а значит, родиться он не сможет, пока она полностью не откроется (10 см, или 5 пальцев).

Сколько длится первый период родов?

Если это ваши первые роды, продолжительность первого периода может превысить 12-14 часов. При повторных родах этот промежуток укорачивается до 6-8 часов и даже меньше.

В этом промежутке выделяют латентную фазу, продолжающуюся в среднем от 4 до 6 часов, когда схватки малоболезненные, довольно редкие. Однако они уже регулярны, и приводят к полному сглаживанию и размягчению шейки матки.

Вторая фаза этого же этапа - активная, схватки усиливаются, становятся частыми и приводят к раскрытию шейки матки до 10 см, как только шейка матки полностью раскроется, все препятствия для рождения ребенка будут устранены.

В это время происходят активные сокращения продольного слоя стенки матки и расслабление циркулярного. Помогает раскрытию шейки матки околоплодный пузырь. В процессе разрешения матери головка прижимается ко входу в малый таз, разделяя околоплодные воды на передние и задние. На каждой схватке околоплодный пузырь наливается, и давит на шейку матки, способствуя её быстрейшему раскрытию. При раскрытии шейки матки 4-5 см околоплодный пузырь становится не нужен, и обычно самопроизвольно вскрывается, отходят воды.

Если воды отошли раньше времени, в начале или ещё до начала схваток, такое их отхождение называют преждевременным. Допустимый безводный период в родах не должен превышать 6 часов, относительно безопасно отсутствие вод до 72 часов, однако такой случай - не норма, и женщина нуждается в особом внимании и наблюдении. Отрезок времени без вод более 6 часов, называют длительным и проводят профилактику инфекции, гипоксии плода, об этом мы писали здесь.

В настоящее время ведение первого этапа предполагает свободное поведение роженицы, она может активно двигаться, применять методы самообезболивания. При необходимости его могут обезболить, применяются спазмолитики, наркотические и не наркотические анальгетики, эпидуральная анестезия. Если роды осложняются слабостью сил, этот промежуток затягивается, может быть применена стимуляция деятельности. В случаях, когда околоплодный пузырь самопроизвольно в нужный момент не вскрывается, производят амниотомию ().

Родовая деятельность развивается постепенно, слабые и относительно редкие схватки в начале усиливаются и учащаются, когда шейка матки почти полностью откроется, на 8 см, схватки чуть ослабевают, словно природа дает женщине передышку перед самой тяжелой работой. Минут через 30-40 схватки возобновляются с новой силой, и появляются потуги, начинается второй этап.

Второй период родов

Этот временной отрезок многие родившие женщины характеризуют даже как менее болезненный, чем первый, однако все сходятся в одном – это самая тяжелая работа, которую женщина делает в своей жизни. 2 промежуток заключается в дистанции от первых потуг до рождения ребенка.

Сколько длится второй период родов?

Его продолжительность в среднем составляет 20-30 минут, однако у повторнорожавших, и особенно у многорожавших женщин он может сокращаться до нескольких минут, а при первых родах превышать по длительности час и более.

Это этап получил название потужной, или период изгнания плода. Когда шейка матки достаточно раскрывается, головка ребенка опускается в малый таз женщины и оказывает давления на нервные сплетения в области крестца. Появляется неодолимое желание тужиться, оно непроизвольно и бороться с ним очень трудно. Это ощущение аналогично тому, что возникает при посещении туалета «по-большому», иногда неопытные роженицы путают потуги с желанием освободить кишечник.

Обычно потуги появляются при раскрытии шейки матки на 8 см, если поспешить и подчиниться этому желанию, ребенок сможет родиться, однако велик риск травмы шейки матки. По-этому в самом начале потужного периода первые потуги акушерка обычно предлагает роженице «продышать», запрещает тужиться. В этот момент проводится влагалищное обследование, акушерка убеждается в достаточном раскрытии шейки матки и правильном развитии родов.

Время потуг очень ответственное, и требует от матери больших усилий, внимания к тому, что говорит медперсонал. Можно много читать, посещать курсы подготовки к родам, разучивать техники дыхания и всё равно оказаться не готовой, и тогда команды акушерки, когда и что делать, когда и как дышать, как тужиться приходят на выручку.

Во втором этапе ребенок должен пройти по родовым путям, совершив при этом несколько сложных поворотов, и родиться. Ведение его заключается в постоянном контроле состояния плода, так как именно сейчас малыш испытывает самый большой стресс.

Риски второго периода - это внутриутробная гипоксия плода, запрокидывание частей тела ребенка при неправильных предлежаниях, слабость родовых сил, кровотечения. Кровотечения могут свидетельствовать о таком грозном осложнении как отслойка плаценты.

Иногда по состоянию здоровья матери она не может перенести большую физическую нагрузку при потугах. Роды с исключением потужного периода предполагают рассечение промежности (перинеотомию) и наложение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. От такого ведения родов в настоящее время практически отказались, выбирая в таких случаях кесарево сечение.

Потуги почти безболезненны, точнее, они перекрывают все другие ощущения. С каждой потугой головка плода опускается всё ниже в малый таз матери, совершая при этом поворот, потом она начинает прорезываться. На каждой схватке затылок малыша показывается из половых путей матери и уходит обратно, ребенок «подныривает» головой под симфиз матери, рождается сначала затылок, потом личико малыша, наконец, вся головка. В момент прорезывания головки ребенка обычно чувствуется острая кратковременная боль. Дальше ребенок поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, рождается верхнее плечико, потом нижнее, и всё тельце выскальзывает в руки акушера. Раздается первый крик ребенка, второй период заканчивается.

Третий период родов

Это время от рождения ребенка до рождения его оболочек и плаценты. Это кратковременный, в среднем 15-20 минут,он безболезненный и не заметный для матери. Другое его название – последовый этап.

Обычно плацента отделяется самостоятельно, и потребуется лишь немного потужиться, чтобы она вышла, но в некоторых случаях она не отделяется слишком долго. Плотное прикрепление или даже приращение плаценты это причина, по которой происходят кровотечения. В таких случаях отделению плаценты требуется помочь, активное ведение включает в себя стимуляцию сокращения матки, если плацента не отделяется и развивается кровотечение – производится ручное обследование матки.

Период после родов

Послеродовый период, начинается от момента рождения плаценты и продолжается до 40 дней. Ранний послеродовый временной промежуток - это первые 2 часа после того, как мать благополучно разрешилась, когда высок риск послеродовых гипотонических кровотечений.

Восстановительный промежуток - ответственное время, требующее от мамы соблюдения определенных правил (ограничения в сексуальной жизни, достаточный отдых и сон). В это время налаживается грудное вскармливание, восстанавливается общее состояние здоровья. Период восстановления сопровождается выделением лохий, выделений, сопровождающих сокращение матки и её возвращение к нормальным размерам.

Реабилитационный период после родов прекрасное время, полное радостных моментов и новых забот. Очень важно, чтобы в это время состоявшаяся молодая мама была окружена заботой и любовью близких и родных, и получала максимальную помощь и поддержку.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА. После рождения плода матка находится неск. мин. в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: - с цент ра или с периферии . Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты.

Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови.

После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается.

Последовый период продолж. от 10 до 30 мин. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы . Для каждой роженицы в плане ведения родов высчитывается предельнодопустимая кровопотеря.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, а этим избежать кровотечения. Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 уд/мин, АД не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным.

В этот период уделяют внимание :

1) новорожденному,

2) общему состоянию роженицы

3) признакам отделения плаценты, тонусу и форме матки и выделениям из половых путей.

Для правильного ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки.

Следует вначале установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты:

ü отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера,

ü лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более - признак Альфельда,

ü признак Клейна : роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище

ü отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко.

При появл. вышеуказ. признаков, проверить контактный - признак Чукалова-Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном).

Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков .

Если при проверке выявляются положит. признаки отделения плаценты, роженице предлагают потужиться, и послед рождается самостоятельно. Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к наружным приёмам выделения последа . Существует несколько таких способов. Сначала необходимо опорожнить мочевой пузырь катетером, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Предложить женщине потужиться для рождения последа самостоят. Если послед не рождается, применяют следующие наружные методы выделения отделившегося последа.

Объясняем женщине суть манипуляции. Акушерка моет руки, просушивает, одевает перчатки.

Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). После опорожнения моч. пузыря (если не опорожняли до этого) переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Гентера (имитация родовых сил).

1) мочевой пузырь опорожняют катетером (если не опорожняли до этого);

2) дно матки приводят к серединной линии, слегка массируют;

3) акушерка становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам;

4) кисти рук, сжатые в кулак кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки в области трубных углов;

5) затем приступают к собственно выжиманию последа: вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и внутрь. Роженица при этом не должна тужиться.

Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки). Для его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент - опорожнение мочев. пузыря (если не произведено сразу после рождения плода);

2-й момент - отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент - производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения; так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного её выворота;

4-й момент - матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь - на дне матки, а 4 пальца - на задней ее поверхности;

5-й момент - одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа.

Способ Брандто-Эндрюсо . После опорожнения мочевого пузыря, одной рукой потягивают за пуповину, а другой - сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Иногда, после рождения плаценты, обнаруживается, что оболочки задерживаются в матке. В таких случаях, Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли неразорвавшимися.

Способ выделения оболочек по Гентеру . После рождения плаценты, роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способст. отслоению оболочек.

Затем необх. осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности; определяют массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Для этого:

1) Разложить послед на гладкой поверхности (ножной конец кровати Рахманова) на пеленке, материнской поверхностью кверху, тщательно промокнуть пелёнкой материнскую поверхн. плаценты.

2) Разложенный послед материнской поверхностью кверху, тщательно осматривают одну дольку за другой

3) Осматривают края плаценты - края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

4) Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой – кверху.

5) Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить плодовместилище, в которой находился плод.

6) Обращают внимание на целостность водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих за край плаценты. Наличие оборванных сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в матке. В этом случае производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки.

7) При осмотре оболочек выясняют место их разрыва. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

8) Осмотр пуповины – длина, наличие истинных и ложных узлов.

9) Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают.

10) Делают запись в историю родов, подпись ставит акушерка и врач.

Измер. объем кровопотери (физиол. кровопотеря в родах сост. 0,5 % от массы тела роженицы).

Оценить общее состояние родильницы , высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота.

Проведение проф-ки кровотечения в раннем послеродовом периоде всем родильницам путем наружного массажа матки и воздействия холодом на низ живота, а родильницам группы риска в/в введ 0,2 мг/1 мл метилэргометрина струйно или 5 ЕД окситоцина в/в, медленно на 10 мл 0,9% р-ре натрия хлорида (приложение 2 к приказу МЗ РБ 05. февраля 2007 № 66).

Активное ведение третьего периода. В наст. вр. ряд авторов и рекомендации ВОЗ, предлагают активное ведение 3-го периода родов.

Активное ведение третьего периода родов у женщин высокого риска включает в себя:

ü внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина (0,02% - 1,0 мл);

ü стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов с целью проф-ки кровотечения;

ü контролируемое потягивание за пуповину.

Контролируемое потягивание за пуповину. Пережмите пуповину ближе к промежности зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.

Положите другую руку непосредственно над лобковой костью женщины и удерживайте матку отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки. Слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (2-3 мин). Когда матка становится круглой или пуповина удлиняется, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину. Если плацента не опускается в течение 30-40 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину: осторожно держите пуповину и дождитесь очередного хорошего сокращения матки. При необх. передвиньте зажим для пережатия пуповины ближе к промежности при ее удлинении; во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.

Способствует отслойке плаценты раннее пережатие пуповины; при этом плацента наполнена кровью, то есть упруга и при сокращениях матки легче отслаивается.

НОВОРОЖДЕННЫЙ. Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 10 -15 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.

Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благопр. чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.

1-ый туалет новорожденного (первый этап, у ног матери).

1) С момента рождения головки отсасывание слизи по показаниям.

2) Профилактика гонобленореи.

3) Отделяют от матери (первичная обработка пуповины).

4) Показывают матери, обращая внимание на пол ребёнка и особенности развития, если они есть.

5) Укладывают матери на живот.

6) Затем переносят па пеленальный столик.

1-ый туалет новорожденного (второй этап, на пеленальном столике).

1) Вторичная обработка пуповины

2) Обработка кожных покровов.

3) Антропометрия.

4) Взвешивание.

5) Заполнение браслеток и медальона для новорожденного.

6) Пеленание.

7) Прикладывание к груди матери.

8) Профилактика гонобленореи вторично (через 2 часа).

Скрининговая оценка плода при рождении.

Сразу после рождения ребенка должно быть обращено внимание на его состояние, что включает в себя освобожд. дых. путей от слизи, оценка по шкале Апгар на первой и 5-й мин, поддержание температуры тела, клеммирование и пересечение пуповины, прикладывание ребенка к груди матери как можно раньше, что регламентировано рабочей группой ВОЗ (1996). Приводим только некоторые аспекты немедленной заботы о новорожденном:

Немедленно после рождения ребенка следует оценить его состояние и, если необходимо, то освободить дых. пути от слизи. Ребенка следует укрыть теплой пеленкой и положить на живот (грудь) матери. Важно поддерживать температуру тела ребенка, этому способствует контакт между кожей матери и ребенка.

Ранний контакт между матерью и новорожденным "кожа к коже" важен по следующим основаниям; психологически это стимулирует мать и ребенка, ребенок колонизируется бактериями матери, но не обслуживающего персонала и не госпитальными.

Раннее прикладывание к груди должно быть осуществлено в теч. первого часа после родов. Стимуляция соска ребенком способствует сокращению матки и уменьшению кровопотери.

Оценивают состояние новорожденного после родов по шкале АПГАР по 10-балльной системе, которая включает пять основных параметров:

1. частоту сердечных сокращений,

2. наличие дыхания у новорожденного, мышечного тонуса,

3. рефлексов,

4. цвет кожных покровов.

Как только малыш появляется на свет, его осматривает врач - неонатолог.

Прежде всего, оценивает основные показатели жизнеспособности новорожденного: сердцебиение и дыхание. Большинство знает, что сразу после родов ребенок должен закричать. Крик – это не только способ оповещения всех присутствующих о своем появлении, это метод быстрого насыщения крови кислородом и расправления легких, а также удаления из них жидкости , которой они заполнены во внутриутробном периоде.

Если малыш громко кричит, значит и дыхание у него достаточное, что соотв. 2 баллам по шкале Апгар. Дыхание низкой частоты, отсутствие или слабый крик – 1 балл. 0 баллов говорит о том, что дыхания нет. Такое вполне возможно, если гипоксия в родах достигла критической точки.

Редкие удары сердца будут оценены на 1 балл, нормальное сердцебиение (более 100 ударов в минуту) – на 2 балла. Оценка в 0 баллов говорит об отсутствии сердцебиения.

Помимо пульса и дыхания, врач проверяет мышеч. тонус новорожденного (достаточный – 2 б, низкий – 1 б, отсутствует – 0 б), оценивает цвет кожи (розовая – 2 б, синюшность ручек, ножек, носогубного треугольника – 1 б, синюшный по всему телу – 0 баллов).

Рефлексы, учитывающиеся в шкале Апгар, - это реакция на раздражители, напр, на катетер во рту или в носу. Чихание, отталкивание неприятного предмета – нормальная реакция, то есть 2 балла, изменение выражения лица, вялая реакция – 1 балл, отсутствие реакции на раздражитель – 0 баллов.

После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. Оценка ниже 7 баллов требует экстренного вмешательство неонатолога в состояние ребенка: проведение реанимации или интенсивной терапии. Чем ниже оценка, тем тяжелее состояние новорожденного.

Таким образом, алгоритм действий мед. персонала в последовом периоде следующий:

1. Спустить мочу катетером.

2. Следить за общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, пульс, АД),

3. Наблюдаем за высотой дна матки и её формой, тонусом, кровянистыми выделениями из половых путей.

4. Наблюдаем признаки отделившегося последа. При появлении их - выделяем послед одним из способов: вначале предлагаем женщине потужиться, если послед не выделился, применяем один из способов выделения последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича).

5. Осмотр последа на целостность долек и оболочек.

6. Наружный массаж матки.

7. Холод на низ живота.

8. Измерение кровопотери.

Приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Данными о состоянии последа, кровопотери в родах дополняют записи, внесенные в историю родов. Сведения о целости последа и кровопотере в родах, в связи с особой важностью этого вопросаподписывает врач и акушерка, участвующие в приёме родов.

Глава 3.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ.

Причины родовой боли

Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются :

1. раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствит. болевыми рецепторами;

2. сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

3. раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода;

4. чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза;

5. сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;

6. изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками.

Актуальность проблемы обезболивания:

ü Необходимость устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями;

ü Ликвидация тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей (слабость родовой деятельности, гипоксия плода) .

Периоды родов

Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 недель, масса тела плода не менее 1000 г, рост – не менее 35 см. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов – родильницей.

Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - пе­риод изгнания, третий - последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и за­канчивается изгнанием последа.

Остановимся подробнее на описании клинического течения и ведения родов в каждом из данных периодов.

Период раскрытия

Течение периода раскрытия

Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки про­исходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом со­кращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мы­шечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ло­жатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мы­шечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретрак­ция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сег­мента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в сто­роны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличи­вающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с ре­гулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у пер­вородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточ­ного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у перво­родящих и 2-2,5 см/ч у повторнородя­щих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и за­канчивается полным раскрытием маточ­ного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются бо­левыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схва­ток ощущается в животе, пояснице, кре­стце, паховых областях. Иногда в I пери­оде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - по­луобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки про­изводит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на около­плодные воды. Происходит значительное по­вышение внутриматочного давления, вслед­ствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре ниж­него отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматоч­ного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечното канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растяги­вания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в свя­зи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузы­ря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повыше­ние внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в рас­крытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет ди­стракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сполза­ние ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочно­го аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сег­мент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мы­шечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сег­мента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого муску­ла). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между со­кращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся ниж­ним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется по­сле отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нор­мальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодей­ствием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пу­зырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, про­свет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у по­вторнородящих происходят неодинаково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее посте­пенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивает­ся и, наконец, становится? полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыду­щих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют фор­му узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зре­лого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и вне­дряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение около­плодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегмен­том матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные во­ды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагаю­щаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления го­ловки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движе­ниям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полю­су плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беремен­ности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на те­чение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более дли­тельного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблаго­приятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он со­храняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение периода раскрытия

При ведении первого периода, исходя из перечисленных выше особенностей его течения, необходимо учитывать следующие моменты:

Важное значение имеет состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60сек., приобретать значительную силу.

Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-20 мин., а при излившихся во­дах -через 10мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от 120 до 160в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатц-Унтербергона),по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется привлaгaлищнoми исслeдoвaнии. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития околоплодных вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

Ведется наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску околоплодных вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3часа.

В родах следует установить режим роженице. До излития около­плодных вод роженица как правило может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим, роженица должна лежать на стороне затылка плода, что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пу­зыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мо­читься каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсив­ности, поэтому обязательно проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1%раствор по 1 мл в/м или в/в.

Апрофен 1%раствор по 1 мл в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2мл подкожно или в/м.

Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно2:1или 3:1).При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Период изгнания

Течение периода изгнания

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через ро­довые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекра­щаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление сте­нок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сег­мент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне приле­гает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление воз­растает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгна­ния схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мус­кулатуры брюшного пресса. Присоеди­нение потуг к изгоняющим схваткам оз­начает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мы­шцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Уси­ливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влия­нием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоноч­ник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает ци­линдрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода че­рез родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть (в норме – головка) преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

Появление головки из половой щели только во время потуг называют вырезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об обра­зовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг на­чинаетсяпрорезывание, головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из по­ловой щели. Вначале прорезывается (рождается) затылочная область плода. Затем в поло­вой щели устанавливаются теменные бугры. Напря­жение промежности в это время достигает макси­мума. Наступает самый болезненный, хотя и крат­ковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (роди­лась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции - к левому. После наружного поворота головки переднее пле­чико задерживается у лобка, рождается заднее пле­чико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сы­ровидной смазки, иногда примесь крови из неболь­ших разрывов мягких тканей родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кри­чать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих - от 15 мин до 1 ч.

Ведение периода изгнания

Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

состоянием матери;

характером родовой деятельности;

состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныxтонов плода во втором периоде родов от 110 до 130уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

продвижением предлежащей части плода (головки).

Прием родов проводят на специальной кровати Рах­манова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут: Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчато­бумажные пеленки), нагретый до 40°С;

индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложе­ния, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 кле­енчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, прини­мающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стериль­ный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состо­янием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рожде­нию головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родо­вых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной по­следовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роже­ницы.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавли­вается тканями родового канала сама головка. Задерживая разгибание голов­ки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.
Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих - 2 часа. Быстрые роды соответственно 4-6 часов и 2-4 часа.

Длительность родов по периодам:

1 период: 8-11 часов у первородящей; 6-7 часов у повторнородящей;
2 период: первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин;
3 период: 5-15 мин, максимум 30 мин.

1 (первый) период родов - период раскрытия:

Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, - на 5 поперечных пальцев.

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин.

У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента.
Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7-8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5-6 см. Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше.

Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50-55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30-35 с, раскрытие шейки 3-4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4-6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30-40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3-5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50-60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

2 (второй) период родов - период изгнания:

Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции.

Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление. Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом - внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза - наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги.

Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом. Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза - изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов - остальные моменты биомеханизма родов.

3 (третий) период - последовый период:

3 период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов - последовый.

В 3 периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.
2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты - плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки.

Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.

При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки. Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома.

При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.

3 период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.

У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100-300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто - вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.