Первичный осмотр. Осмотр и обследование у врача терапевта

Знание механизма травмы помогает провести первичный осмотр целенаправленно. Если больной упал дома со стула и жалуется на боли в животе, то у вас есть и время для более тщательного и подробного осмотра и обследования, да и психологически мы не ждем тяжелых повреждений при таком механизме травмы. Хотя помню случай из практики, когда доставили молодую женщину, которая споткнулась, упала, встала, потеряла сознание. Доставлена машиной скорой помощи. После осмотра выставлен диагноз разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Но если больной был сбит машиной или упал с 5-го этажа, гемодинамика его крайне неустойчива, а клинически не определяется наличие нестабильного перелома таза, то с большой долей вероятности можно предположить внутрибрюшную локализацию катастрофы. При первичном осмотре больной должен быть полностью раздет. Если пострадавший в сознании, на ваш вопрос - где болит? - он может ответить адекватно и точно. Но даже и в этом случае необходимо подробно обследовать все тело: волосистую часть головы, шейный отдел позвоночника, область ключиц и их сочленений, реберный каркас (обращая особое внимание на выявление подкожной эмфиземы, отставания грудной клетки, наличие парадоксального дыхания, данные аускультации и т.д.), область таза с проведением нагрузочных тестов и катетеризацией мочевого пузыря, конечности и суставы.

Всегда обращать особое внимание на участие живота в дыхании. Это важный признак, и если вы просите больного «надуть» и «втянуть» живот и при этом передняя брюшная стенка совершает полноценные экскурсии, то вероятность катастрофы в брюшной полости, минимальны. Тщательная поверхностная и глубокая пальпация поможет определить область локальной (или разлитой) болезненности, защитное мышечное сопротивление, выявить положительные симптомы раздражения брюшины. При повреждениях полых органов уже при первичном осмотре часто определяются довольно резкая разлитая болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из ведущих физикальных признаков внутрибрюшного кровотечения является симптом Кулленкампфа (наличие выраженных симптомов раздражения брюшины без ригидности передней брюшной стенки). Перкуссия менее информативна, особенно при сочетанных переломах костей таза. В таких случаях невозможно уложить больного на бок для определения перемещения тупости, а в положении на спине укорочение перкуторного звука часто свидетельствует о наличии только забрюшинной гематомы. Отсутствие перистальтики чаще встречается при повреждениях кишечника или брыжейки. При сопутствующей ЧМТ с нарушениями сознания диагностика внутрибрюшных повреждений еще более усложняется. Именно при таких сочетаниях повреждений производится свыше 50% диагностических лапаротомий. В таких ситуациях на первый план выходит выявление гемодинамической нестабильности, и если систолическое АД определяется на уровне 80-70 мм, то уже на протяжении первых 10-15 мин необходимо провести УЗИ брюшной полости или (при невозможности) выполнить лапаскопию. При отсутствии лапароскопа произвести лапароцентез. По данным современных источников, чувствительность, специфичность и точность ультрасонографии для диагностики внутрибрюшного кровотечения составляют от 95 до 99%.Подробное знакомство с современной литературой позволяет представить себе схему обследования больных с подозрением на закрытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диагностики является КТ.

У больных с нестабильной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и лапароскопия. По мнению авторов, точность УЗИ при повреждении почек составила 100%, при разрывах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечника - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных считают КТ. Многие авторы рекомендуют применять дополнительно КТ во всех случаях, когда УЗИ показал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и даже тогда, когда УЗИ дало положительные результаты. Особенно трудна дифференциальная диагностика внутри - и забрюшинного кровотечения Следующий этап обследования - рентгенография брюшной полости. Предоперационная подготовка.

Так как операции при повреждениях органов брюшной полости, в основном, относятся к реанимационным операциям, т.е. к операциям, направленным на спасение жизни, и они должны выполняться в максимально короткие после поступления в больницу сроки, то и подготовка к ним должна занимать минимальное время. К предоперационной подготовке следует относить и некоторые из реанимационных мероприятий: интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева (при наличии показаний); параллельное определение групповой принадлежности крови и резус-фактора (экспресс-метод); начало инфузионной терапии для ликвидации критической гиповолемии; профилактическое дренирование плевральной полости (даже при ограниченном пневмотораксе); установка мочевого катетера и контроль над выделением мочи; введение желудочного зонда с эвакуацией содержимого. Подготовка к операции завершается обработкой будущего операционного поля (бритье, мыло, антисептики). У терминальных больных с клиникой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в качестве метода поддержки гемодинамики до операции может быть произведена баллонная окклюзия нисходящей грудной аорты.

Перед началом вмешательства при подозрении на внутрибрюшное кровотечение антибактериальную профилактику инфекции проводить внутривенным введением 1 г полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин и др.), при подозрении на повреждение полых органов - комбинацией аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспоринов и метронидазола.

Прежде всего, стоит обозначить, что врач терапевт проводит внешний осмотр больного. По характерным признакам он может заподозрить у пациента такие состояния, как анемия, желтуха , повышенное содержание холестерина.

Объективное обследование проводится двумя основными способами: тщательный осмотр пациента или же установление функциональных особенностей организма при исследовании отдельных его систем (кровеносной, нервной, пищеварительной и др.).

Предварительный и визуальный осмотр у врача терапевта

Обычно предварительный осмотр начинается с исследования кожных покровов, поверхностных лимфатических узлов, видимых слизистых оболочек, в ходе чего могут быть выявлены кожные высыпания, припухлости, гематомы и т. п. Затем врач терапевт пальпирует разные участки тела, оценивая упругость, эластичность и влажность кожных покровов, ощупывает кости, суставы, опухоли, расположенные у поверхности кровеносные сосуды.

Если больной не может добраться до поликлинике, то врач терапевт на дом выходит и осуществляет предварительное обследование.

При простукивании грудной клетки и живота определяют границы органов или изменения их плотности, а также обнаруживают патологические уплотнения или скопления жидкости. После этого с помощью стетофонендоскопа врач терапевт выслушивает шумы сердца и легких. Расстройства деятельности сердца выражаются в появлении патологических шумов и нарушении ритма . Заболевания дыхательных путей и легких часто сопровождаются появлением характерных хрипов. Выслушивая живот, устанавливают наличие перистальтики (движения) желудка или кишечника, а у беременных женщин - сердцебиение плода.

Обследования в поликлинике

Кроме того, в современной поликлинике используют измерение температуры (термометрия) и частей тела (антропометрия), исследование глубоко лежащих органов при помощи различных зеркал и оптических приборов.

По окончании первичного обследования терапевтом обычно проводят измерение кровяного давления, обследование органов слуха и зрения, измерение роста и веса пациента. Когда квалифицированный врач терапевт нуждается в подтверждении диагноза, он направляет больного на специальное обследование.

Спектр современных диагностических возможностей весьма широк и включает такие исследования, как измерение объема легких, оценка работы сердца (электрокардиография), рентгенологическое исследование разных органов. Женщинам могут порекомендовать пройти маммографию или сделать диагностическое выскабливание слизистой эндометрия или Пап-мазок (взятие клеток шейки матки для исследования под микроскопом). Все эти процедуры направлены на раннее обнаружение раковых новообразований молочных желез и женских внутренних половых органов.

При компьютерной диагностике описание симптомов больного и результаты всех его обследований заносят в компьютер, который после обработки данных выдает заключение. Обычно этот метод диагностики терапевты применяют в случаях редких болезней.

Как правило, в ходе объективного обследования человек не ощущает особого дискомфорта. По окончании процедуры врач терапевт либо сообщает пациенту, что у него все в порядке, либо на основе диагноза назначает лечение и делает прогноз течения данного заболевания. При этом особенно важно своевременное обращение к врачу терапевту, так как выявление болезни на ранних этапах чаще всего означает возможность полного излечения.

Каждая женщина должна четко знать, какие этапы полного профилактического осмотра должны быть соблюдены на консультации у врача-гинеколога. Казалось бы, зачем пациенту беспокоиться о соблюдении специалистом всех нюансов его работы? Однако суровая действительность подтверждает тот факт, что при осмотре в раййонной консультации не всегда осуществляется в полном объеме в виду большого количества пациентов и экономии времени. Мы ни в коем случае не хотим умалить профессионализм каких бы то ни было медиков, однако часто женщины тратят большое количество времени перед компьютером, беспокоясь лишь одним вопросом: где найти хорошего гинеколога? Как не печально это осознавать, в сознании многих качественные услуги ассоциируются с платной консультацией гинеколога. Итак, хороший врач-гинеколог проведет осмотр по следующему алгоритму.

1. Беседа с врачом-гинекологом

Если вас ничего не беспокоит, на консультацию к гинекологу вы можете прийти на простой профилактический гинекологический осмотр. Кстати, делать это нужно 2 раза в год, чтобы врач мог исключить у вас бессимптомное течение различных заболеваний. Если у вас есть какие-то жалобы, то это серьезный повод обратиться за помощью и консультацией к врачу-гинекологу. Сначала (если, конечно, это не экстренный случай) врач-гинеколог задает вам ряд вопросов, чтобы заполнить медицинскую карту. Стандартный набор вопросов включаев себя обычно выяснение ваших индивидуальных особенностей организма, выяснением жалоб и проблем, наличия заболеваний (в том числе и хронических или наследственных), иногда вопросы могут быть связаны с сексуальной жизнью. На все эти вопросы вам необходимо отвечать подробно, не стесняться, поскольку речь идет о вашем здоровье. Если необходимо, не бойтесь задавать вопросы врачу (лучше заранее составить письменный список всех интересующих вас вопросов).

2. Наружный гинекологический осмотр:

• измерение давления,
• определение веса,
• обследование грудных желез,
• внешний гинекологический осмотр женских половых органов на специальном гинекологическом кресле на предмет наличия воспалительных элементов или новообразований и т.д.

3. Внутренний гинекологический осмотр

Для осмотра шейки матки используются различные методики. Чаще всего проводится классический осмотр влагалища при помощи одноразовых зеркал. Гинеколог исследует орган на наличие выделений и других патологических процессов. Далее проводится мануальное (ручное) влагалищное исследование через переднюю брюшную стенку. Таким образом врач отмечает форму, размеры, положение, подвижность, болезненность матки и придатков. Наличие болезненных ощущений — это сигнал для врача, так как это может быть признак гинекологического заболевания.

Наиболее современным и информативным способом исследования шейки матки и влагалища является видеокольпоскопия. Кольпоскоп — это оптический прибор 30-кратного увеличения, позволяющий врачу детально изучать состояние влагалища и шейки матки пациентки. Видеокамера позволяет выводит изображение в цифровом формате на экран монитора. Данные могут сохранятся в памяти, поэтому можно не только качественно исследовать пациенку, но и проводить консилиумы с несколькими врачами или, например, делать сравнительный анализ динамики после определенной терапии.

Расширенная видеокольпоскопия - осмотр шейки матки для исключения подозрений на рак шейки матки. Шейку обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты и фиксируют при помощи видекольпоскопа состояние эпителия, примерно через 4 минуты проводится проба Шиллера (смазывание 3% раствором Люголя). В клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки йод окрашивает гликоген в темно-коричневый цвет. Если имеются атрофические возрастные изменения, а также дисплазия шеечного эпителия (предраковое состояние), то клетки окрашиваются плохо. Таким несложным и абсолютно безопасны способом врач-гинеколог обнаруживает зоны патологически измененного эпителия. Биопсия шейки матки назначается только при необходимости.

4. Взятие мазка на флору (внутренний гинекологический осмотр)

Исследование мазка гинекологических выделений — это бактериологическое исследование. При лабораторном аланизе подсчитывается количество лейкоцитов (более 10 в поле зрения может говорить о наличии инфекции). По результатам бактериологического исследования можно обнаружить:

• возбудителей инфекции,
• грибы (кандидоз),
• «ключевые клетки» (бактериальный вагиноз),
• изменение нормальной флоры в выделениях.

5. Взятие мазка на цитологию (внутренний гинекологический осмотр)

Цитологическое исследование (цитология) - обязательный этап ранней диагностики онкологической патологии шейки матки. Ежегодный соскоб шейки матки при профилактическом обследовании — гарантия ранней диагностики рака в случае его бессимптомного течения.

6. Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ в гинекологии)

УЗИ может быть кульминацией осмотра гинеколога, поскольку только после этого первичное обследование можно считать комплексным и максимально полным. Эта безопасная методика позволяет врачу-гинекологу получить исчерпывающую информацию обо всех органах малого таза, в том числе матки и яичников, даёт возможность определить причины маточного кровотечения, нарушений менструального цикла, боли в животе, патологических выделений, не видимых при обычном гинекологическом осмотре. Платное ведение беременности тоже предполагает регулярные ультразвуковые исследования. В случае, если у врача появятся какие-либо причины для обследования, он может предложить сделать узи. Гинекология и ультразвуковые методы исследования тесно связаны.

На повторном приёме врач-гинеколог сообщает женщине о результатах анализов, взятых во время первого гинекологического осмотра. Дальнейшее развитие событий развивается по индивидуальному алгоритму. Полная программа лечения (в случае обнаружения какого-либо гинекологического заболевания) расписывается врачом-гинекологом после постановки диагноза.

Профилактический осмотр является важной мерой в медицине, которая необходима для оказания помощи гражданам для сохранения и поддержания их здоровья. Своевременное прохождение такого осмотра позволяет предупредить развитие многих заболеваний, а также выявлять их скрытые формы. Он проводится в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения №1011м от 06.12.2012 года. О том, что входит в профилактический медицинский осмотр и какая подготовка нужна для его прохождения, расскажем в данной статье.

Цели профилактического медосмотра

Основная задача профилактического осмотра – это сохранение и поддержание здоровья граждан, а также предупреждение возникновения и развития болезней. Помимо этого данное медицинское мероприятие имеет и иные цели:

• Обнаружение хронических неинфекционных заболеваний;
• Установление группы здоровья;
• Осуществление краткого профилактического консультирования (для больных и здоровых граждан);
• Осуществление углубленного профилактического консультирования (для граждан с высоким и очень высоким суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний);
• Установление группы диспансерного наблюдения граждан, а также здоровых лиц, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Осмотр проводится один раз в два года. При этом в год прохождения диспансеризации он не осуществляется. При этом, граждане, задействованные на вредных и опасных работах (производствах) обязаны проходить обязательные медицинские осмотры в определенные периоды по собственному графику и в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.04.2011 №302н профилактическому медосмотру не подлежат.

Что включает в себя профилактический медосмотр?

Медицинский профилактический осмотр включает в себя прохождение обследований и сдачу анализов. Данные процедуры являются обязательными элементами медосмотра как для лиц мужского пола, так и для женского. Полный перечень необходимых исследований профилактического медосмотра отражен в таблице 1.

Таблица 1 – Список обследований, включенных в профилактический медосмотр

Полученные результаты выявляют основные показатели здоровья человека и в обязательном порядке заносятся в его медицинскую карту. На их основании в дальнейшем врачом будет определена необходимость дополнительных исследований или углубленного профилактического консультирования.

Если гражданин имеет на руках результаты обследований, которые проводились в течение года, предшествующего месяцу проведения профилактического медосмотра, то решение о необходимости повторного исследования принимается индивидуально с учетом всех имеющихся результатов и состояния здоровья конкретного гражданина.

Подготовка к осмотру

Профилактическое медицинское обследование требует подготовки от каждого гражданина, которому он предстоит. При этом существуют определенные рекомендации как для мужчин, так и для женщин. Подготовка включает в себя два последовательных этапа, которые отражены в таблице 2.

Таблица 2 – Этапы подготовки к профилактическому медицинскому осмотру

Указанные этапы подготовки обязательны для всех пациентов, независимо от их пола и возраста. Благодаря соблюдению данных рекомендаций результаты исследований будут точнее и достовернее отражать состояние организма. Наряду с этим существует специальная подготовка, которая проводится только определенной категорией граждан в зависимости от возрастных показателей, а также по гендерному принципу. Особенности подготовки к исследованию представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Специальная подготовка к профилактическому осмотру

Соблюдение рекомендаций, приведенных выше, позволит в значительной степени увеличить вероятность выявления имеющихся заболеваний, повысит точность результатов анализов, а также даст возможность предоставить более точные рекомендации для пациента.

Заключение

Главной активной медпомощью, направленной на раннюю диагностику или выявление каких-либо заболеваний, является профилактический осмотр. Все граждане должны проходить его не реже раза в два года. В результате данного обследования гражданам присваивается группа здоровья (1,2 или 3), а все результаты анализов и диагностик в обязательном порядке вносятся в карту пациента. Перед обследованием граждане должны пройти специальную подготовку, предписанную врачом.

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________

За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет,алкоголь нет,да____лет,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.