Первичная лимфома ЦНС: этиология, диагностика и лечение. Лимфома головного мозга и её лечение Лечение плцнс и нейротоксичность

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в лимфоидной ткани головного мозга и\или спинного мозга.

Лимфома – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в лимфатической системе. Лимфатическая система является частью иммунной системы и состоит из лимфы, лимфатических сосудов, лимфатических узлов, селезенки, тимуса, миндалин и костного мозга. Лимфоциты (переносятся вместе с лимфой) циркулируют в и вне центральной нервной системы (ЦНС). Существует предположение, что некоторые из этих лимфоцитов становятся злокачественными и могут образовывать лимфому в ЦНС. Первичная лимфома ЦНС может возникнуть в головном мозгу, спинном мозгу или в мягких мозговых оболочках (оболочки, которые образуют внешнее покрытие мозга). Ввиду того, что глаза располагаются вблизи головного мозга, первичная ЦНС лимфома может также возникать в глазу (окулярная лимфома).

Анатомия лимфатической системы. Показаны лимфатические сосуды, органы, включая лимфатические узлы, миндалины, тимус, селезенка и костный мозг.

Лимфа (прозрачная жидкость) и лимфоциты циркулируют по лимфатическим сосудам и проходят через лимфоузлы, где лимфоциты уничтожают вредные для организма вещества и патогены. Лимфа проходит через лимфатические сосуды и впадает в кровоток через полую вену вблизи сердца.

Фактором риска называют воздействие чего-либо, в результате которого увеличивается вероятность возникновения определенного заболевания. Если человек подвергался факторам риска, это еще не означает, что у него обязательно возникнет онкологическое заболевание. Но и если влияния факторов риска не было, это также не означает, что возникновение онкологического заболевания исключено. Людям, которые предполагают, что подвергаются влиянию фактора риска, следует проконсультироваться по этому поводу у врача.

У человека с ослабленной иммунной системой риск возникновения первичной лимфомы ЦНС возрастает. Первичная лимфома ЦНС может возникать у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или с другими нарушениями иммунной системы или у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Более подробная информация о лимфоме у пациентов со СПИДом представлена в разделе «СПИД-ассоциированная лимфома. Лечение».

Диагноз первичная лимфома ЦНС ставится на основании результатов анализов и обследования глаз, головного и спинного мозга.

При постановке диагноза проводят обследование следующими методами:

Осмотр и изучение истории болезни пациента: Осмотр пациента проводится с целью определить общее состояние здоровья, выявить признаки заболевания, такие как увеличение лимфоузлов или что-либо другое, что может вызвать подозрение у врача. При постановке диагноза необходимо учитывать образ жизни пациента, его общее состояние здоровья, перенесенные заболевания и лечение, которое пациент получал в прошлом.

Неврологическое обследование: Врач задаст пациенту ряд вопросов и назначит соответствующие анализы. Цель данного обследования проверить деятельность головного и спинного мозга и функциональную деятельность нервов. Во время обследования проверяется также психическое состояние личности, координация, способность нормально ходить, работа мышц, рефлексов и восприятие. Данный вид обследования называют нейрообследование или неврологическое обследование.

Обследование глаз с помощью щелевой лампы: Обследование проводится с помощью специального микроскопа на конце оснащенного щелевой лампой с целью проверить наружную и внутреннюю поверхность глаза.

Витрэктомия (удаление стекловидного тела или его части): Хирургическая операция по удалению части или всего стекловидного тела (гелеобразной жидкости внутри глазного яблока). Гелеобразную жидкость берут через тонкий разрез. Цитолог исследует образец стекловидного тела под микроскопом на наличие раковых клеток.

КТ (компьютерная аксиальная томография): При КТ делается серия детальных снимков внутренних органов под разным углом. Снимки выводятся на монитор компьютера, подсоединенного к рентгенологическому аппарату. Перед процедурой пациенту может быть введено перорально (в виде таблеток, капсул) или инъекционно контрастное вещество для четкой визуализации внутренних органов и тканей. Данная процедура называется компьютерная томография или компьютерная аксиальная томография. При первичной лимфоме ЦНС проводят также компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и органов таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): При МРТ с помощью магнита, радиоволн и компьютера создается серия детальных изображений головного и спинного мозга. Пациенту в вену вводится вещество, называемое гадолиний. Гадолиний скапливается вокруг раковых клеток и потому раковые клетки выглядят на изображении светлее.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): Процедура забора цереброспинальной жидкости из позвоночника (цереброспинальная жидкость циркулирует в пространстве головного и спинного мозга). В позвоночник вводится специальная игла для забора цереброспинальной жидкости. Данная процедура называется люмбальная пункция или спинномозговая пункция. Для того, чтобы диагностировать первичную лимфому ЦНС проводятся лабораторные анализы на наличие белка и его количества в цереброспинальной жидкости.

Люмбальная пункция. При проведении люмбальной пункции пациент должен лежать на столе на боку, согнув ноги в коленях. Спинальная игла (длинная, тонкая игла) вводиться в позвоночный столб в области поясницы для взятия цереброспинальной жидкости (цереброспинальная жидкость показана голубым цветом на рисунке). Перед процедурой пациентам делают местную анестезию. Цереброспинальная жидкость отправляется на исследование в лабораторию.

Определенные факторы влияют на клинический прогноз и выбор способа лечения.

Клинический прогноз зависит от:

Возраста и общего состояния пациента

Уровня определенных веществ в крови и цереброспинальной жидкости.

Наличия у пациента СПИДа.

Выбор способа лечения зависит от:

Стадии онкозаболевания.

Наличия опухоли в центральной нервной системе.

Возраста и общего состояния пациента.

Онкозаболевание диагностировано впервые или же это рецидив.

Лечение первичной лимфомы ЦНС проходит более эффективно при условии, если опухоль не распространилась за пределы мозга (наибольшей части мозга) и пациент моложе 60 лет, может выполнять обычную повседневную деятельность, не имеет диагноза СПИД или других заболеваний, которые ослабляют иммунную систему.

Иллюстрации с сайта:

11027 0

Ключевые признаки

• может быть первичной и вторичной; гистология при этом одинаковая
• следует подозревать в случаях выявления на МРТ или КТ образования(й)в центральных отделах серого вещества или мозолистом теле, гомогенно накапливающего(их) контрастное вещество
• может проявляться множественными параличами ЧМН
• диагноз становится очень вероятным, если у больного с опухолью имеется увеит
• вначале очень хорошо поддается терапии стероидами (феномен «призрачной опухоли»)

Вторичнаялимфома ЦНС

Лимфомы, возникающие не в ЦНС, занимают 5-ое место среди причин онкологической смертности в США; из них 63% составляет неходжкинская лимфома. В этих случаях вторичное вовлечение ЦНС происходит уже в позднем периоде заболевания. Метастатическое распространение системной лимфомы в паренхиме мозга встречается в 1-7% аутопсийных случаев.

Первичная лимфома ЦНС

Прежние названия: ретикулярноклеточная саркома и микроглиома.

Редкое заболевание, составляет 0,85-2% от всех первичных мозговых опухолей и 0,2-2% среди злокачественных лимфом. Утверждения о том, что большинство интракраниальных злокачественных лимфом носят первичный или вторичный характер, являются спорными. Иногда метастазирует за пределы ЦНС.

Эпидемиология

Частота первичных лимфом ЦНС увеличивается по сравнению с другими мозговыми образованиями и похоже, что она превысит частоту астроцитом низкой степени злокачественности и приблизится к частоте менингиом. Частично это связано с тем, что первичные лимфомы ЦНС встречаются у пациентов со СПИД и у тех, кому была проведена трансплантация органов, но кроме этого за последние 20 лет отмечено ­ частоты и среди обычного населения.

Соотношение ♂:♀=1,5-1 (по данным обзора литературы).

Средний возраст установления диагноза: 52 года (у пациентов с нарушениями иммунитета он меньше: ≈34 года).

Наиболее частые супратенториальные локализации: лобные доли, затем подкорковые ядра; также часто встречается перивентрикулярное расположение. В ЗЧЯ: наиболее частая локализация - мозжечок.

Состояния, сопровождающиеся повышенным риском развития первичных лимфом ЦНС

1. коллагеновые заболевания сосудов
2. системная красная волчанка
3. синдром Съогрена: аутоиммунное заболевание соединительной ткани
4. ревматоидный артрит (РА )
5. иммуносупрессия
6. хроническая иммуносупрессия у больных после пересадки органов
7. тяжелый врожденный синдром иммунодефицита
8. СПИД: лимфома ЦНС возникает у ≈10% пациентов со СПИД, а в 0,6% случаев являются его первым проявлением
9. возможно частота возрастает у пожилых людей в связи с понижением компетентности иммунной системы
10. вирус Эпштейна-Барра связан с большим количеством лимфопролиферативных заболеваний; он обнаруживается в ≈30-50% случаев системных лимфом; при первичных лимфомах ЦНС он обнаруживается в 100% случаев

Клинические проявления

Первичные и вторичные лимфомы ЦНС имеют сходные клинические проявления. Два основных варианта связаны сэпидуральной компрессией СМ и карциноматозным менингитом (дефицит со стороны ряда ЧМН). Припадки бывают у 30% пациентов.

Симптомы

1. более чем в 50% случаев имеются общемозговые симптомы; в момент клинической манифестации обычно наблюдаются:

A. изменения умственного статуса (у ⅓ пациентов)

B. симптомы повышенного ВЧД (Г/Б, Т/Р)

C. генерализованные судороги у 9% пациентов

2. очаговые симптомы имеются в 30-42% случаев:

B. парциальные судороги

C. параличи нескольких ЧМН (в связи с карциноматозным менингитом)

Клинические проявления

1. общемозговые в 16% случаев

A. отек диска зрительного нерва

B. энцефалопатия

C. деменция

2. очаговые симптомы в 45% случаев

A. двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу

B. афазия

C. нарушения полей зрения

3. комбинация очаговых и общемозговых симптомов

Редкие, но характерные синдромы

1. увеоциклит, совпадающий (в 6% случаев) или предшествующий (в 11% случаев) лимфоме

2. подострый энцефалит с субэпендимарной инфильтрацией

3. заболевание, подобное РС, с ремиссией, вызываемой стероидами

Патология

Неопластические клетки идентичны таковым при системной лимфоме. Большинство опухолей имеют значительный объем, который распространяется на желудочки или мягкие оболочки.

Отличительные гистологические признаки: мультипликация базальных мембран вовлеченных кровеносных сосудов. Лучше всего видна при окраске ретикулума серебром.

В-клеточную лимфому можно отличить от Т-клеточной с помощью иммуногистохимических окрасок (при первичных лимфомах ЦНС и СПИД преимущественно встречаются В-клеточные лимфомы).

При электронной микроскопии наблюдается отсутствие соединительных комплексов (десмосом), которые обычно имеются в опухолях, происходящих из эпителия.

Характерные места локализации: мозолистое тело, базальные ганглии, перивентрикулярно.

Диагностика

При нейровизуализации (КТ или МРТ) в 50-60% случаев располагаются в одной или в нескольких долях мозга (в сером или белом веществе). 25% случаев наблюдаются в глубинных срединных структурах (прозрачная перегородка, базальные ганглии, мозолистое тело). 25% случаев располагаются инфратенториально. 10-30% пациентов в момент обнаружения имеют множественные очаги. Напротив, системные лимфомы, которые распространяются на ЦНС, имеют тенденцию к лептоменингеальному распространению (в отличие от паренхиматозных опухолей).

КТ : в действительности КТ может иметь некоторые преимущества перед МРТ. Лимфому ЦНС следует подозревать в случае наличия образования(й) в центральных отделах серого вещества или мозолистого тела, равномерно накапливающего КВ. В 75% имеется контакт с эпендимальной или менингеальной поверхностью (это вместе с плотным КУ приводит к возникновению «псевдоменингиомного вида », однако, в лимфомах нет кальцификатов, и они имеют тенденцию к множественности).

60% лимфом имеют бóльшую плотность относительно мозга, и только 10% - меньшую. Более чем для 90% из них характерно КУ, которое имеет равномерно плотный вид > чем в 70% случаев. В результате, когда встречается лимфома, которая не имеет КУ, то диагноз ставится с запозданием. Первичные лимфомы ЦНС после КУ на КТ описывается как «пушистые хлопковые шары». Может быть окружающий отек, и обычно имеется масс-эффект.

Тенденция к частичному или полному исчезновению опухоли после назначения стероидов (иногда даже во время операции) является фактически диагностическим признаком; название этого феномена - «призрачная опухоль ».

Иногда имеет вид образования, с кольцевидным накоплением КУ (стенка толще, чем у абсцесса).

МРТ : не имеет патогномонических признаков. При субэпендимарной локализации опухоль может быть трудно различима (характеристики сигнала сходны с ЦСЖ); протонно-взвешенные изображения способны помочь избежать этой ловушки.

ЦСЖ : взятие анализа возможно только, если отсутствует масс-эффект. Анализ обычно ненормальный, но изменения неспецифические. Наиболее частыми являются повышенное содержание белка (в > чем 80% случаев) и повышенное количество клеток (в 40% случаев). Выявить при цитологии клетки лимфомы (перед операцией) удается только в 10% случаев (при лептоменингеальном вовлечении, которое обычно наблюдается не при СПИД, чувствительность может быть выше, чем при паренхиматозной локализации, которая обычно встречается при СПИД). Достоверность результатов можно повысить произведя повторные ЛП (вплоть до 3 раз).

ЦАГ : редко, когда бывает полезна. В 60% случаев обнаруживается только бессосудистое объемное образование. В 30-40% случаев бывает диффузное гомогенное окрашивание или пятно.

Оценка

Всех пациентов следует попытаться выявить (с помощью анамнеза, клинического осмотра и, при необходимости, лабораторных исследований) другие состояния, сочетающиеся с лимфомами. Поскольку первичная лимфома ЦНС встречается очень редко, всех пациентов с лимфомами ЦНС следует обследовать на предмет наличия системной лимфомы. Это исследование включает:

1. тщательный клинический осмотр всех групп лимфатических узлов

2. оценку прикорневых и тазовых лимфоузлов (РГК, КТ грудной клетки и живота)

3. рутинные анализы крови и мочи

4. биопсию костного мозга

5. УЗ исследование яичек у ♂

Всем больным необходимо провести офтальмологическое исследование обоих глаз, включая осмотр щелевой лампой, для обнаружения возможного увеита.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическая декомпрессия с частичным или практически тотальным удалением опухоли не меняет прогноз. Основное значение операции состоит в проведении биопсии опухоли, и для этих глубоко расположенных опухолей часто подходящими оказываются стереотаксические методики.

Лучевая терапия

Облучение всего мозга является стандартным методом лечения после осуществления биопсии. Используемые дозы несколько меньше, чем придругих первичных опухолях. Обычно назначают ≈40-50 Гр в виде ежедневных сеансов по 1,8-3 Гр.

Химиотерапия

Для случаев не-СПИД проведение ХТ в сочетании с ЛТ приводит к ­ выживаемости по сравнению с только ЛТ. Еще лучшие результаты дает дополнительное интравентрикулярное введение (в отличие от эндолюмбального при ЛП) метатрексата, который вводят с помощью специального устройства (6 доз по 12 мг 2 р/нед с в/в лейковорином). В случае передозировки при эндолюмбальном введении метотрексата рекомендуется проведение активных действий . Передозировка вплоть до 85 мг может хорошо переносится с незначительными последствиями. Проведение немедленной ЛП с выведением ЦСЖ позволяет удалить значительное количество препарата (при выведении 15 мл ЦСЖ можно удалить ≈20-30% метотрексата ´ 2 ч после передозировки). После этого ´ нескольких часов можно осуществить вентрикулолюмбальную перфузию теплым изотоническим ФР без консервантов (240 мл р-ра вводится в вентрикулярный резервуар, а выводится он через люмбальный субарахноидальный катетер). При значительной передозировке >500 мг дополнительно эндолюмбально вводят 2.000 ед карбоксипептидазы G 2 (фермент, который инактивирует метотрексат). В случаях передозировки метотрексата системное токсическое действие следует предотвратить в/в введением дексаметазона и в/в (а не эндолюмбальным) введением лейковорина.

Прогноз

Без лечения средний срок жизни после установления диагноза составляет 1,8-3,3 мес.

При проведении ЛТ средний срок жизни составляет 10 мес, при этом у 47% пациентов он составляет 1 год, у 16% - 2 года, у 8% - 3 года и у 3-4% - 5 лет. При интравентрикулярном введении метотрексата средний срок до развития рецидива составляет 41 мес. Иногда наблюдаются и более длительные сроки.

Рецидивы наблюдаются в ≈78% случаев, обычно в течение ≈15 мес после курса лечения (но также бывают и более поздние рецидивы). Среди этих рецидивов 93% отмечались в пределах ЦНС (часто в другом месте, если в первоначальном месте была хорошая реакция на лечение) и 7% где угодно.

Для случаев, связанных со СПИД, прогноз выглядит хуже. Хотя в 20-50% случаев после ЛТ наблюдается полное исчезновение опухоли, средний срок жизни составляет всего 3-5 мес, обычно в связи с сопутствующими СПИД оппортунистическими инфекциями. Тем не менее, неврологический статус и качество жизни улучшаются в результате лечения в ≈75% случаев.

Хотя отдельные исследования демонстрируют различные тенденции, прогностических признаков, которые бы коррелировали с длительностью выживания, не установлено.

Гринберг. Нейрохирургия

Лимфома центральной нервной системы – это опасный злокачественный патологический процесс. Его развитие характеризуется формированием атипичных клеток в лимфоидных тканях, местом локализации которых становится спинной или головной мозг. Заболевание может быть первичного или вторичного характера.

Описание

Лимфома представляет собой онкологическое заболевание, развитие которого начинается из лимфоидной ткани. В некоторых случаях новообразование может возникать на фоне перерождения лимфатических клеток.

В результате течения патологического процесса поражению могут подвергаться не только лимфатические узлы. Лимфома может распространяться посредством лимфотока по всему человеческому организму, способствуя поражению других лимфатических узлов. С течением времени болезнь охватывает все жизненно важные органы, в том числе и костный мозг.

Во время развития заболевания происходит бесконтрольное деление патологических лимфоцитов, которые скапливаются в органах и лимфоузлах, что приводит к нарушению их работы. Проведение терапевтических мероприятий необходимо в самые короткие промежутки времени.

Онкологическое заболевание может диагностироваться как в детском возрасте, так и у взрослых людей, вне зависимости от половой принадлежности.

Классификация

Заболевание подразделяется на две категории.

• первичная лимфома ЦНС – болезнь развивается в самой нервной системе;
• вторичная – характеризуется метастазированием опухли из других органов с поражением нервной системы.

В зависимости от иммунологического и морфологического строения патология подразделяется на следующие разновидности:

• диффузная;
• Ходжкина;
• неходжкинские;
• мелкоклеточные и крупноклеточные.

Если принимать во внимание степень агрессивности, то лимфомы могут быть;

• индолентными – отличается выживаемостью в течение нескольких лет;
• агрессивными – продолжительность жизни составляет несколько недель;
• высокоагрессивными – до нескольких дней.

В-крупноклеточные лимфомы также могут быть нескольких видов;

• диффузная;
• с преобладанием Т-клеток и гистиоцитов;
• с аномалиями кожи и частичным поражением головного мозга;
• с наличием вируса Эпштейна-Барра.

Вне зависимости от разновидности патологического процесса, лимфомы имеют предрасположенность к стремительному прогрессированию и распространению по всему организму. Но несмотря на это, не возникает затруднений при их лечении.

Также имеют вполне благоприятные прогнозы. Однако, стоит помнить, что в целом методы проведения терапевтических мероприятий и исход лечения во многом будут зависеть от стадии течения патологии.

Чтобы точно определить стадию болезни, специалисты применяют специальную классификацию «Ann-Arbor». Благодаря ей выделяется 4 степени:

• первая – поражению подвергается одна область лимфоузлов;
• вторая – в онкологический процесс вовлекаются две области и больше, но поражается только одна сторона;
• третья – двухстороннее поражение;
• четвертая – опухоль затронула практически все узлы лимфатической системы. А также другие внутренние органы.

После того как будет установлен точный тип и стадия онкопроцесса, врач принимает решение относительно тактики проведения лечения.

Причины

Основную группу риска составляет мужская и женская половина населения в возрасте от тридцати лет. Однако, в более половине случаев заболевание диагностируется у мужчин. Чем старше возраст, тем больше возрастает риск появления первичной В-клеточной лимфомы у обоих полов.

До настоящего времени точные предрасполагающие факторы развития раковой опухоли так и не были установлены. Однако, специалистами был выделен ряд причин, способствующих заболеванию:

• различные процессы инфекционной природы происхождения;
• определенные изменения в хромосомах;
• наследственная предрасположенность;
• СПИД;
• снижение иммунной системы;
• аномалии иммунодефицита врожденного или приобретенного типа;
• миелосупрессия хронической формы;
• вирус Эпштейна-Барра;
• патологические процессы наследственного вида, которые ведут к ослаблению иммунитета;
• применение иммунодепрессантов на протяжении длительного времени.

Если присутствует хотя бы один из вышеперечисленных факторов, к здоровью необходимо относиться с повышенным вниманием. Важно все время осуществлять мероприятия по укреплению защитных функций организма и регулярно проходит медицинское обследование.

Симптомы

О наличии патологического процесса прежде всего будут свидетельствовать увеличенные лимфатические узлы, расположенные по всему телу.

Как правило, они хорошо ощущаются при прощупывании, а с течением времени при достижении огромных размеров видны невооруженным взглядом. В большинстве случаев вначале происходит увеличение шейных лимфоузлов и в области подмышечных впадин.

При таком состоянии можно говорить, что в организме протекает инфекционный или воспалительный процесс. Но чтобы отличать раковую патологию от обычного вируса, нужно иметь в виду, что в первом случае процесс будет сопровождаться не только увеличением лимфосистемы, то также ярко выраженным болевым синдромом.

В случае когда при описанной симптоматике антибиотикотерапия не помогает, необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Развитие лимфомы центральной нервной системы дополняется и другими признаками. К ним относят:

• появление общей слабости;
• стремительное снижение массы тела;
• повышение температурного показателя без видимых на то причин (в особенности отмечается вечером);
• регулярные головные боли;
• мышечную слабость;
• судорожные припадки;
• снижение памяти и зрительной функции;
• чрезмерное потоотделение;
• нарушения функционирования органов желудочно-кишечного тракта.

Так как характерная клиническая картина в каждом случае проявляется по-разному, для постановки точного диагноза первичной лимфомы ЦНС требуется проведение полного диагностического обследования.

Диагностика

Прежде всего, врач должен тщательно изучить анамнез жизни пациента и имеющиеся у него жалобы. После этого провидится ряд тестов, которые помогут определить психические, рефлекторные, координационные расстройства, а также оценить, в каком состоянии находится мышечная ткань.

• магниторезонансная и компьютерная томография – позволяют визуализировать наличие опухолевого образования на экране монитора;
• люмбальная пункция, в ходе которой специалист осуществляет забор образца спинномозговой жидкости для последующего ее изучения;
• трепанобиопсия – исследуется фрагмент костной ткани;
• стереотаксическая биопсия – исследование атипичной ткани;
• биохимический анализ крови.

На основании полученных результатов диагностики назначается соответствующая терапия.

Лечение

При проведении терапевтических мероприятий применяется несколько наиболее эффективных методов.

Медикаментозный

Данное лечение заключается в назначении препаратов кортикостероидной группы. Их действие направлено на снижение воспалительного процесса, устранение отеков и реакции иммунной системы на раковую опухоль.

Вне зависимости от выбора лекарственного средства, все они поступают в организм посредством внутривенного введения. При этом важно одновременно провести терапию антител.

Химиотерапия

Этот метод применяют непосредственно при диагностировании второй стадии патологического процесса. В ходе лечения в спинномозговую жидкость вводят сильнодействующие препараты, которые при достижении нервной системы способствуют полному уничтожению онкологических клеток. Иногда возможно применение резервуара Омайя.

Лучевая терапия

Применяется при поражении головного мозга. Может использоваться в качестве самостоятельного лечения или совместно с химиотерапией.

Такой метод возможен только в исключительных ситуациях, поскольку при таком лечении происходит серьезное травмирование ЦНС, что сопровождается возникновением ряда побочных эффектов.

Оперативное вмешательство

Используется крайне редко. Это объясняется тем, что заболевание имеет специфический характер течения и очаги поражения, в результате чего удаление всех патологических клеток не представляется возможным.

Осложнения

После химиотерапии могут быть следующие последствия:

• выпадение волос;
• отсутствие аппетита;
• изъязвления на слизистых;
• высокая восприимчивость к инфекциям;
• кровотечения;
• чрезмерная утомляемость.

При наличии крупной опухоли, под воздействием химических препаратов часто наблюдается ее распад, в результате чего могут подвергаться поражению сердце, почки и УНС.

Одним из наиболее частых осложнений лимфомы ЦНС является рецидивирование онкологического процесса через 6 месяцев после проведения терапевтических мероприятий.

Прогноз

При отсутствии необходимого лечения продолжительность жизни составляет не более трех месяцев. Если проводится лучевая терапия, то выживаемость в течение 5 лет отмечается в 3-4 процентах случаев.

Рецидивы встречаются у 78% больных уже в первые 15 месяцев после проведенного курса терапии.

Профилактика

Каких-либо специальных профилактических мер для предупреждения лимфомы ЦНС не существует. В этом случае специалисты рекомендуют придерживаться общих правил:

• вести здоровый образ жизни;
• исключить вредные привычки;
• своевременно лечить инфекционные заболевания;
• регулярно проходить медицинский осмотр с целью профилактики;
• не допускать незащищенные половые контакты.

Если человек находится в группе риска и в большей степени склонен к развитию болезни, то он с особым вниманием должен относиться к своему здоровью.

Лимфома центральной нервной системы – редкое заболевание. При своевременном ее обнаружении и правильно подобранном лечении можно добиться вполне благоприятных прогнозов.

Определение. В настоящее время первичные опухоли ЦНС довольно распространены. До 1972г. в многопрофильной клинике Массачусетса за 50-летний период было диагностировано менее 25 случаев. Начиная с 1977г. ежегодно выявляют по 10 случаев. Первичную лимфому следует дифференцировать от более распространенного вторичного вовлечения оболочек мозга, наблюдающегося у больных со слабодифференцированными неходжкинскими лимфомами.

Патогенез и патологические изменения. Опухоль редко встречается у пациентов, не имеющих иммунных нарушений. Обычно ее находят у больных со смешанным гуморальным и клеточным иммунодефицитом. Различают три формы таких нарушений: врожденные расстройства иммунитета, такие как болезнь сочетанного иммунодефицита; избирательный дефицит IgM или избирательные аномалии IgA, отмечающиеся при атаксии-телеангиэктазии и синдроме Вискотта -Олдрича; синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); терапевтическая иммуносупрессия после трансплантации органа и лечения по поводу аутоиммунных нарушений. Обнаружение в первичной лимфоме ДНК-вируса Эпстайна -Барра (ВЭБ) и повышенных титров антител к ВЭБ повышает вероятность того, что данный возбудитель играет роль в патогенезе этого заболевания.

Опухоль может быть очаговой или мультицентрической и располагаться в субкортикальном белом веществе, стенках желудочков, субарахноидальном пространстве. Опухолевые клетки постоянно обнаруживаются в периваскулярном пространстве. При биопсии опухолевые клетки часто трудно отличить от нормальных лимфоцитов, что приводит к раннему ошибочному диагнозу энцефалита или неспецифического периваскулярного воспаления. При использовании моноклональных антител к поверхностным протеинам иммуноглобулинов эти клетки можно охарактеризовать как злокачественные. Опухоли содержат клетки, классифицируемые гистологически как диффузные гистиоцитарные или слабо дифференцированные лимфоциты по системе Раппопорта или как клетки фолликулярного центра и мелкие раздробленные клетки по системе Лукеса - Коллинза (см. гл.293 и 294). Редко встречаются лимфомы беркиттовского типа.

Клинические проявления . Если в течение нескольких недель у больного с иммунодепрессией развиваются изменения личности, появляются очаговая симптоматика и эпилептические припадки, у врача должно возникнуть подозрение на лимфому мозга. Однако в первую очередь необходимо исключить инфекцию. При КТ обычно выявляют множественные перивентрикулярные массы, характеризующиеся контрастным усилением (рис.345-3). Типичным признаком, редко наблюдаемым при других типах внутричерепных опухолей, является значительное уменьшение или исчезновение очагов поражений через несколько недель после начала терапии высокими дозами кортикостероидов (6-10 мг дексаметазона 4 раза в день). После разрешения клинической симптоматики и нормализации КТ-изменений в результате назначения кортикостероидов часто наступают ремиссии длительностью до нескольких месяцев, и дозы стероидов могут быть постепенно снижены. Возможны и спонтанные ремиссии без лечения кортикостероидами. В случае обычного клинического течения через 4-6 мес происходит рецидив, при этом больные уже не реагируют на стероиды. У 25% пациентов наблюдают опухолевое обсеменение оболочек мозга. Системная лимфома выявляется менее чем у 10% пациентов и развивается на поздних стадиях течения болезни. Между тем уже в момент обращения больного к врачу или на ранних стадиях болезни могут иметь место увеит или поражение стекловидного тела, их наличие помогает в установлении первичного диагноза.

Лечение. После биопсии и диагностики по результатам цитологического исследования СМЖ рекомендуют кортикостероиды и лучевую терапию. В среднем такие больные выживают не более 17 мес. Активно применяют химиотерапию до облучения и при рецидивировании опухоли. Показано, что парентеральное введение высоких доз метотрексата (3,5 мг/м) с последующим дополнительным назначением фолиновой кислоты позволяет достигнуть терапевтических уровней препарата в паренхиме мозга и, что особенно важно, в СМЖ. При применении метотрексата до лучевой терапии снижается риск радиационно-лекарственного поражения белого вещества.

Рис.345-3. КТ-сканограмма с контрастным увеличением. Первичная лимфома ЦНС у юноши. Обратите внимание на отсутствие отека.

Определение. В настоящее время первичные опухоли ЦНС довольно распрост­ранены. До 1972 г. в многопрофильной клинике Массачусетса за 50-летний период было диагностировано менее 25 случаев. Начиная с 1977 г. ежегодно выявляют по 10 случаев. Первичную лимфому следует дифференцировать от более распростра­ненного вторичного вовлечения оболочек мозга, наблюдающегося у больных со сла­бодифференцированными неходжкинскими лимфомами.

Патогенез и патологические изменения. Опухоль редко встречается у пациентов, не имеющих иммунных нарушений. Обычно ее находят у больных со смешанным гуморальным и клеточным иммунодефицитом. Различают три формы таких нару­шений: врожденные расстройства иммунитета, такие как болезнь сочетанного им­мунодефицита; избирательный дефицит IgM или избирательные аномалии IgA, от­мечающиеся при атаксии-телеангиэктазии и синдроме Вискотта-Олдрича; синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); терапевтическая иммуносупрессия после трансплантации органа и лечения по поводу аутоиммунных нарушений. Обнаружение в первичной лимфоме ДНК-вируса Эпстайна-Барра (ВЭБ) и повышенных титров антител к ВЭБ повышает вероятность того, что данный возбудитель играет роль в патогенезе этого заболевания.

Опухоль может быть очаговой или мультицентрической и располагаться в суб­кортикальном белом веществе, стенках желудочков, субарахноидальном пространстве. Опухолевые клетки постоянно обнаруживаются в периваскулярном пространстве. При биопсии опухолевые клетки часто трудно отличить от нормальных лимфоцитов, что приводит к раннему ошибочному диагнозу энцефалита или неспецифического периваскулярного воспаления. При использовании моноклональных антител к по­верхностным протеинам иммуноглобулинов эти клетки можно охарактеризовать как злокачественные. Опухоли содержат клетки, классифицируемые гистологически как диффузные гистиоцитарные или слабо дифференцированные лимфоциты по системе Раппопорта или как клетки фолликулярного центра и мелкие раздробленные клетки по системе Лукеса-Коллинза (см. гл. 293 и 294). Редко встречаются лимфомы беркиттовского типа.

Клинические проявления. Если в течение нескольких недель у больного с иммунодепрессией развиваются изменения личности, появляются очаговая симпто­матика и эпилептические припадки, у врача должно возникнуть подозрение на лимфому мозга. Однако в первую очередь необходимо исключить инфекцию. При КТ обычно выявляют множественные перивентрикулярные массы, характеризую­щиеся контрастным усилением (рис. 345-3). Типичным признаком, редко наблю­даемым при других типах внутричерепных опухолей, является значительное умень­шение или исчезновение очагов поражений через несколько недель после начала терапии высокими дозами кортикостероидов (6-10 мг дексаметазона 4 раза в день). После разрешения клинической симптоматики и нормализации КТ-изменений в результате назначения кортикостероидов часто наступают ремиссии дли­тельностью до нескольких месяцев, и дозы стероидов могут быть постепенно снижены. Возможны и спонтанные ремиссии без лечения кортикостероидами. В случае обычного клинического течения через 4-6 мес происходит рецидив, при этом больные уже не реагируют на стероиды. У 25% пациентов наблюдают опухолевое обсеменение оболочек мозга. Системная лимфома выявляется менее чем у 10% пациентов и развивается на поздних стадиях течения болезни. Между тем уже в момент обращения больного к врачу или на ранних стадиях болезни могут иметь место увеит или поражение стекловидного тела, их наличие помогает в установлении первичного диагноза.

Лечение. После биопсии и диагностики по результатам цитологического ис­следования СМЖ рекомендуют кортикостероиды и лучевую терапию. В среднем такие больные выживают не более 17 мес. Активно применяют химиотерапию до облучения и при рецидивировании опухоли. Показано, что парентеральное введение высоких доз метотрексата (3,5 мг/м) с последующим дополнительным назначением фолиновой кислоты позволяет достигнуть терапевтических уровней препарата в паренхиме мозга и, что особенно важно, в СМЖ. При применении метотрексата до лучевой терапии снижается риск радиационно-лекарственного поражения белого вещества.

Рис. 345-3. КТ-сканограмма с конт­растным увеличением. Первичная лимфома ЦНС у юноши. Обратите внимание на отсутствие отека.

Опухоли III желудочка мозга и пинеальной области

Опухоли нескольких разновидностей локализуются вблизи промежуточного мозга, гипоталамуса и III желудочка. Это аденома гипофиза, краниофарингиома, герминально-клеточные новообразования, опухоли шишковидного тела, а также глиальные, оболочечные и метастатические опухоли.

Аденомы гипофиза. Описаны в гл. 321.

Краниофарингиомы. Эти опухоли развиваются из рудиментов кармана Ратке. Обычно они имеют супраселлярную локализацию и вызывают нейроэндокринные нарушения и расстройства зрения.

Герминативно-клеточные опухоли. Определение. Герминативно-клеточные опухоли, на долю которых приходится половина от общего числа новообразований пинеальной области, встречаются преимущественно у детей и подростков. К этим опухолям относятся герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса, хориокарцинома.

Клинические проявления. Наиболее распространенной герминативно-клеточной опухолью является герминома. Она может располагаться в пинеальной области или в основании гипоталамуса. Чаще ее обнаруживают у мужчин. У больных отмечают признаки несахарного диабета и другие нейроэндокринные нарушения, битемпоральные дефекты полей зрения, паралич взора вверх (см. гл. 13) и иногда гидроцефалию. Типичные признаки опухолей шишковидного тела чаще всего отме­чают при негерминоматозных герминативно-клеточных опухолях. В число клиниче­ских проявлений входит синдром Парино - парез взора вверх и расширение зрачков со слабой реакцией на свет. Иногда наблюдаются также ретракторный нистагм и симптомы стволового поражения, обусловленные его компрессией. Диагноз может быть подтвержден при обнаружении повышенного содержания альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови и СМЖ, а также человеческого хорионического гонадо­тропинов (чХГ) в герминомах.

Лечение. Герминомы чувствительны к радиотерапии; до 80% больных под­даются лечению хорошо переносимыми дозами. Прогноз при других гистологических подтипах менее благоприятный, часто наблюдают рецидивы, обычно сопровождаю­щиеся обсеменением черепных нервов и оболочек мозга. В случае рецидива опухоли бальные иногда реагируют на терапию этопозидом, цисплатином и доксорубицином, которые эффективны при опухолях яичек сходной гистологической структуры.

Пинеобласгома и пинеоцитома. На долю этих опухолей приходится 20% случаев новообразований пинеальной области.

Патогенез и патологические изменения. Пинеобласгома и пинео­цитома происходят из клеток шишковидного тела. Пинеобласгома - это низкодиф­ференцированная опухоль, встречающаяся у детей и лиц молодого возраста. Ее трудно отличить от незрелых нейроэктомальных опухолей, развивающихся во всех отделах ЦНС. Опухоль может содержать астроцитарные и нейрональные элементы. Рецидивирование опухоли неизбежно. Часто происходит диссеминация по желудоч­ковой системе и субарахноидальному пространству.

Лечение. Рекомендуется облучение головного мозга, мозгового ствола и спин­ного мозга. Химиотерапия с назначением вышеперечисленных препаратов, приме­няемых при лечении герминально-клеточных опухолей, эффективно обеспечивает ремиссию у некоторых пациентов. Пинеоцитома - более медленно растущая опухоль. Обычно она хорошо отграничена и по своей структуре напоминает нормальное шишковидное тело. Хотя эта опухоль в гистологическом отношении доброкачествен­ная, она дает рецидивы, вероятно, в связи с неполным ее удалением. Опухоль резистентна к облучению.

Коллоидные кисты. Патогенез и патологические изменения. Кол­лоидные кисты возникают в переднем отделе III желудочка. Считают, что они развиваются из зачатка парафиза, компонента III желудочка и, возможно, из самой эпендимы. Кисты хорошо инкапсулированы и состоят из слоя соединительной ткани, покрытой цилиндрическими реснитчатыми клетками. Киста заполнена гликопроте­идным материалом, который окрашивается PAS-красителем.

Клинические проявления. Симптомы обычно появляются у взрослых больных и характеризуются головными болями, слабостью в конечностях и потерей сознания. Они обусловлены интермиттирующей острой гидроцефалией, связанной с блокадой отверстия Монро подвижной кистой. До операции поставить диагноз до­вольно трудно, лечение сводится к удалению кисты.