Физикального обследования больных различного возраста. Физикальные методы исследования кардиологического пациента

Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определённых знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, Филатова-Коплика говорят о наличии кори, слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») свидетельствует о дизентерии, скудная розеолёзная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.

Часто совершаемая ошибка - неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами.

Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы).

Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.).

Желтуха.

Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.

Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши).

Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложноплёнчатый, язвенно-некротический).

Изменения подкожной жировой клетчатки (например, подкожной клетчатки шеи при дифтерии).

Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллёзе, лептоспирозе).

Лимфоаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отношению к месту поражения лимфатических узлов, бубон).

Суставной (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей).

Катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых.

Миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения).

Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волосатая» лейкоплакия и др.).

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на из различных отделов ЖКТ, обезвоживание.

Гепатит, гепатолиенальный синдром, отёчно-асцитический синдром, «сосудистые звёздочки», «печёночные ладони».

Острая печёночная энцефалопатия (ОПЭ).

Синдром холестаза.

Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточность (ОПН) и др.

Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.

Синдром интоксикации.

Астеновегетативный синдром.

Полиорганная недостаточность.

Приведённый список симптомов (синдромов) примерен и может быть значительно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо определить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неясном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.

Технологические достижения в медицине сделали прорыв в диагностическом процессе. Однако медицинская история и тщательно выполненное физикальное обследование по-прежнему наиболее важные инструменты врача и уважаемые методы искусства медицины.

Физикальное обследование пациента – основная клиническая компетенция врача, наряду с медицинской историей (анамнезом), сведений о симптомах, испытанных пациентом. Анамнез и физикальное обследование составляют основу для постановки диагноза, планирования дальнейших диагностических шагов и разработки лечения пациента. Наиболее важными инструментами для специалиста являются его пытливость, терпение, деликатность, но также владение методами физикального обследования – осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, с помощью которых проводится оценка анатомических результатов. Данные вносятся в медицинскую карту.

Относительно полное физикальное обследование должно проводиться для каждого пациента независимо от причины посещения врача. Случается, что при физикальном обследовании выявлены неожиданные результаты, не связанные с основной жалобой пациента. В некоторых случаях ограниченное или неадекватное физикальное обследование органов может пропустить серьезную болезнь или потенциально опасное для жизни состояние. Хотя у специалистов разные подходы в последовательности, систематическое физикальное обследование обычно начинается с головы и заканчивается конечностями.

Физикальные методы обследования детей отличаются от осмотра взрослых пациентов, и адаптируются в зависимости от возрастной категории: 0-6 месяцев; 6-24 месяцев; 2 года +. Так, перкуссия для ребенка до 2 лет сложно выполнима и вероятнее всего не принесет значительных результатов.

Методы проведения процедуры пациенту

Общий вид пациента уже может дать диагностический ключ к болезни или тяжести заболевания. Проницательный клиницист начинает собирать информацию при первой же встрече с пациентом во время физикального обследования, наблюдая за походкой, чертами и выражением лица, рукопожатием, качеством голоса и обнаруживая уникальные особенности и потенциальные проблемы.

Методы физических обследований полагаются на органы чувств врача (зрение, слух, прикосновение, иногда обоняние, например при инфекции) и в качестве основы проводятся четыре действия:

• осмотр пациента;
• пальпация (ощупывание);
• перкуссия (постукивание для определения резонансных характеристик);
• аускультация (прослушивание).

Общее физикальное обследование может принимать разные формы в зависимости от обстоятельств. Но чаще всего врач оценивает области тела в целом и ищет аномалии. Сведения, полученные из анамнеза, говорят о необходимости более точного и подробного изучения конкретной системы органов. Наблюдения заносятся в медицинскую карту в стандартном формате. Это облегчает другим профильным специалистам прочитывание заметок.

Осмотр больного

Первая часть физикального обследования – освидетельствование больного. Пациент может сидеть, стоять или лежать, при прямом/боковом освещении.

Осмотр согласовывается по схеме:

• возраст пациента;
• измерение пульса, кровяного давления;
• общий внешний облик (габитус): наиболее информативная часть клинического обследования: особенности тела, симметричность;
• общее состояние;
• вес, изменения в обменных процессах;
• состояние подкожной клетчатки;
• лимфатические узлы;
• мышечная система;
• ногти, кожа и слизистые;
• голова, распределение волос;
• туловище (движение живота и грудной клетки с каждой стороны во время дыхания);
• конечности.

Осмотр сердечно-сосудистой или дыхательной системы при физикальном обследовании не начинается со стетоскопа. Специалист может получить ценную информацию, наблюдая за пациентом (внешний вид, пигментация кожи, походка, рукопожатие, предметы одежды, отражающие физическое и психологическое состояние). Он проверяет кожу пациента на характерные признаки, которые дают информацию о расстройствах организма или анатомических изменениях органов. Могут быть отмечены красные глаза; пигментация, как цианоз, желтушность, бледность или веснушки на губах. Многие нарушения заметны сразу.

Анализ сознания

Нормальное состояние сознание – ежедневное повторяющееся состояние мозга, бодрствование, когда человек сознательно участвует в последовательных когнитивных и поведенческих реакциях на внешний мир (пока не спит, или один из этапов сна, из которого он может легко пробудиться).

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, которые применяются к измененным состояниям разными специалистами. Среди них помутнение сознания, бред, летаргия, оцепенение, слабоумие, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертого человека, кома. Многие из этих терминов означают различные вещи для разных специалистов и могут оказаться неточными при передаче информации о состоянии сознания пациента. Поэтому уместнее определить несколько терминов, которые как можно ближе анализируют сознание больного:

1. Помутнение: мягкая форма измененного психического статуса, при которой пациент невнимателен (снижается бодрствование)
2. Конфузионное состояние: более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, непонимание
3. Летаргия: тяжелая сонливость, из которой пациент может быть вызван умеренными стимулами, но затем возвращаться обратно в сонное состояние.
4. Обструкция: состояние, похожее на летаргию, в которой пациент проявляет меньший интерес к окружающей среде, с замедленной реакцией на стимуляцию;
5. Ступор означает, что только энергичные и повторяющиеся раздражители могут подействовать на пациента, но если его оставить без посторонней помощи он немедленно возвращается в невосприимчивое состояние.
6. Кома – состояние непреодолимой невосприимчивости.

1. определить уровень сознания.
2. обследовать пациента в поисках причины помутнения сознания.
3. наличие или отсутствие очаговости заболевания: с точки зрения уровня дисфункции в центральной нервной системе, и специфических поражений корковых или стволовых структур.

Оценивается уровень нарушения сознания, исходя из степени реакции на стимуляцию.

Выражение лица

Один из полезных методов физикального обследования – наблюдение за выражением лица пациента во время физикального обследования. На проблемы могут указывать опущенные брови, поднятые щеки, опущенные веки, приподнятая верхняя губа или открытый рот, раздувающиеся ноздри, морщинистость носа, подергивание губ.

Осмотр и анализ внешней дермы и слизистых

Тщательный осмотр кожи во время физикального обследования считается лучшей практикой. Обращают внимание на себя многие подсказки относительно системной болезни. Для кожных аномалий используют морфологические описательные термины: макула, папула, налет, узел, опухоль, везикула, булла, пустула, волдырь, телеангиэктазия, комедон, киста. Вторичные изменения: чешуя, корочка, трещина, эрозия, язва, изъязвление, атрофия. Морфологические изменения характерны для патологического процесса и составляют основы диагностических категорий дерматологических заболеваний. Могут быть добавлены описания цвета и консистенции, чтобы вызвать точный образ для тех, кто будет читать данные во время физикальных обследований конкретных систем органов. «Точный образ» не подразумевает диагноз, только описательную терминологию. При оценке кожных расстройств объективным данным медицинского осмотра и диагностических тестов придается большее значение, чем субъективной истории пациента.

Отеки

Термин «отек» относится к заметному избытку интерстициальной жидкости. Его обследуют:

• на питтинг (оставляет ямки при надавливании в отечной зоне) – острый отек: интерстициальная жидкость имеет низкую концентрацию белка, который связан со снижением онкотического давления плазмы и расстройства, вызванного повышением капиллярного давления;
• сопротивление – мускулистый отек (не оставляет ямок);
• болезненность;
• изменения температуры, цветы, текстуры кожи.

Опознание отеков при физикальном обследовании часто первый шаг в сложных клинических задачах. В большинстве случаев оптимальный уход за пациентом с отеком зависит от идентификации причины (например, сосудисто тромбоцитарный или первичный гемостаз).

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы распределены по всему телу; основные группы расположены вдоль переднего и заднего отделов шеи и на нижней стороне челюсти. Оценка методом пальпации проводится в рамках физикальных обследований головы и шеи, груди и подмышечных впадин, верхних и нижних конечностей, наружных половых органов. Если узлы увеличены, их можно видеть выпуклыми под кожей, особенно если расширение асимметричное.

Подушечками трех средних пальцев (наиболее чувствительных частей рук) применяют устойчивое давление с небольшими круговыми движениями, чтобы отметить размер, форму, гибкость, текстуру, мобильность узлов. Они постоянно взаимодействуют с внеклеточной жидкостью из соседних тканей, и исследование может предоставить информацию о наличии инфекций или злокачественных новообразований в области. Обнаружение даже одного аномального узла приводит к осмотру всех узлов.

Суставы

Детальный осмотр суставов обычно не включен в общее физикальное обследование. Однако сопутствующие жалобы являются довольно распространенными, и понимание анатомии и физиологии, как нормальной функции, так и патологических состояний является критически важным при оценке симптоматического пациента.

Щитовидная железа

Физикальное обследование щитовидки базируется на физиологическом анализе и традиции, а не на исследовании, отвечающем точностью прогноза:

• осмотр;
• пальпация;
• объединение методов.

Пациента обследуют в сидячем или стоячем положении. Врач, чтобы найти перешеек щитовидки, прощупывает между перстневидным хрящом и в области яремной ямки. Одной рукой слегка отводит грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Пациента просят сделать глоток воды, прежде чем пальпировать, ощущая восходящее движение от щитовидки. Контуры щитовидной железы часто наблюдаются как выступы по обе стороны трахеи, но на 2 см ниже щитовидного хряща. Врач ищет аномальное увеличение, узловатость, асимметрию, в то время как пациент продолжает глотать воду. Не только щитовидка, шея также должна быть проверена на аномальные массы и заметные пульсации.

Антропометрия и термометрия

Антропометрические данные используются во многих контекстах физикального обследования и мониторинга заболевания. Антропометрия – простой и надежный метод количественного определения: размеров и пропорций тела путем измерения длины тела, ширины, окружности, размера органов и толщины кожной складки.

Термометрия или измерение температуры наряду с другими жизненно важными признаками проводится при каждых физикальных обследованиях и по фиксированному графику во время госпитализации. Чаще всего используется стеклянный термометр, помещенный в подмышечные или паховые складки. Современные электрические цифровые термометры более удобны и по времени отклика и точности измерения. Оральная температура измеряется градусником, расположенным под языком (губы сомкнуты вокруг инструмента). Три минуты – время, обычно цитируемое для точного измерения температуры, но разумно подождать не менее 5 минут. Ректальное измерение показано детям или тяжелым пациентам. Температуру измеряют с помощью смазанного стеклянного термометра с тупым концом, вставленного на глубину 4-5 см в анальный канал под углом 20°. Время ожидания – 3 минуты.

Нормальная температура тела равна 37°C; однако наблюдается широкий разброс. Среди обычных людей средняя дневная температура может различаться на 0,5°C, а суточные изменения достигать 0,25-0,5°C. Самый низкий уровень обычно наблюдается в 4:00, пик – в 18:00. Этот циркадный ритм является довольно постоянным для индивидуума и не нарушается периодами лихорадки или гипотермии.

Аускультация – прослушивание внутренних звуков тела, как правило, с помощью стетоскопа. Метод физикального обследования, который требует навыка и клинического опыта. Специалисты прослушивают три основных системы органов: кровеносная, дыхательная, желудочно-кишечная система. Необычные звуки могут быть связаны с определенными патологическими изменениями (шумы в сердце, хрипы в легких, кишечные шумы).

Анамнез

Анамнез – информация, полученная врачом, задающим конкретные вопросы, имеет значение для обоснования диагноза и назначении соответствующего лечения. Жалобы, о которых сообщает пациент, называют симптомами. Клинические признаки определяются врачом в процессе обследования. Следование медицинских историй отличается. Например, фельдшер скорой помощи ограничивает дело только основными деталями (имя, жалоба, аллергические реакции и т.п.), в то время как профильные специалисты, например, сосудистый хирург или хирурги ортопеды дают глубокий и подробный анализ, позволяющий получать точный лечебный план.

Перкуссия

Диагностическая процедура (метод физикального обследования) посредством постукивания пальцами (реже молоточком) для оценки состояния грудной клетки или брюшной полости: с помощью среднего пальца одной руки, постукивающего по среднему пальцу другой руки, закрепленного на теле. Звуки помогают определить размер и положение внутренних органов, выявить наличие жидкости или воздуха в легких.

Пальпация

Другой метод физикального обследования – диагностическая процедура ощупывания руками, чтобы обнаружить внутренние аномалии. Врач может определить увеличение органа, избыток жидкости в тканях, опухолевую массу, перелом кости и наличие воспаления (как при аппендиците), нерегулярное сердцебиение, вибрации в грудной клетке.

Особенности проведения физикального обследования у ребенка

Хотя некоторые из принципов физикального обследования детей аналогичны обследованию взрослых, существуют кардинальные отличия, как в алгоритме, так и в деталях. Кроме того, важно различать общее физикальное обследование ребенка (в основном для выявления аномалий роста и развития) и обследование больных детей, устанавливающее природу, причину заболевания или травмы.

Младенец или малыш, как правило, капризничает во время обследования. Врачи используют некоторые трюки, чтобы отвлечь ребенка, сделать его менее беспокойным и облегчить осмотр. Физикальное обследование определяться возрастом и пониманием ребенка. Важно подходить к ребенку на его уровне и при необходимости опуститься на колени. Сложно не спровоцировать плач у раздражительных детей и прежде всего их нужно внимательно осмотреть, прежде чем приступать к другим методам обследования.

Объективный осмотр больного: алгоритм и значение методики

Грамотно выполненный физический осмотр предоставляет 20% данных, необходимых для диагностики и лечения. Клиницист как детектив, ищет улики болезни в анамнезе и физикальном обследовании. Это уникальная ситуация, когда пациент и врач понимают, что взаимодействие необходимо для диагностики и лечения. Пациент должен быть уверен в компетентности своего врача и чувствовать, что может доверять ему во время физикального обследования. Анамнез, результаты рентгеновских исследований, субъективные жалобы, точный физический осмотр – необходимые компоненты для правильного плана лечения. Ответственность врача заключается в том, чтобы выяснить, что не так с каждым отдельным пациентом.

Алгоритм физикального обследования (введение):

• вымыть руки (стараться, чтобы руки были теплыми); представится; подтвердить паспортные данные пациента;
• объяснить цель физикального обследования и сообщить пациенту, что может быть причинён какой-либо дискомфорт;
• получить согласие; устроить пациента для обследования, отмечая положение тела и оценивая степень комфорта (лежа, сиди, стоя).

Щитовидной железы

Физикальное обследование щитовидки включает:

1. Осмотр: на массы, шрамы, поражения, признаки предыдущей операции или травмы. Набухание/увеличение (попросить пациента проглотить воду). Глаза (офтальмопатия Грейвса, экзофтальм). Кожа (влажная/сухая). Волосы (признаки облысения). Тремор. Тибиальная микседема. Поведение (беспокойство).
2. Пальпация (в качестве ориентира перстневидный хрящ): доли и перешеек (пациент глотает воду)
3. Аускультация: прослушивание на шумы (пациент должен задержать дыхание)
4. Дополнительно: рефлексы (гиперактивные/гипоактивные); особенности – тахикардия, нарушение ритма (например, фибрилляция предсердий).

Молочных желез

Следует обратить внимание на то, что любое физикальное обследование интимного характера (включая обследование молочных желез) может проводиться в присутствии сопровождающего, особенно если врач мужчина (специальность – маммолог). Любые действия специалиста должны объясняться.

Осмотр: асимметричность в размерах и контуре (у здоровых женщин одна грудь больше, чем другая); изменения кожи (комки и связанные с ними изменения, включая признаки воспаления, изъязвления и ретракции кожи, могут быть вызваны раком), может быть видна «апельсиновая корка» (возникает из-за обструкции лимфатических узлов); изменения цвета могут быть признаком неминуемого изъязвления; рубцы.

Различные маневры выполняются, чтобы акцентировать любые тонкие массы (пациент поднимает руки над головой или прижимает к бедрам).

Пальпация начинается с верхнего внутреннего квадранта, постепенно переходя к внешнему верхнему квадранту, а затем захватывает нижние квадранты и параназальную область. Обращают внимание на то, если ли из молочных желез выделения (цвет, консистенция, количество), которые представляют ценный биологический и диагностический материал. Каждый подозрительный симптом должен быть тщательно исследован.

Органов грудной клетки

Физикальное обследование начинается c анамнеза, который определяет формат: объем, интенсивность обследования грудной клетки. Когда история вызывает подозрение на наличие проблемы, физикальное обследование органов грудной клетки должно быть расширено, чтобы определить характер патологии и установить диагноз. Обследование включает все методы. Врач спрашивает о симптомах, которые вызвали посещение, и начинает физический осмотр, проверяя и ощупывая руки пациента, и отмечая силу сцепления.

Пальпация, подтвержденная перкуссией, оценивает степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранние результаты и может позволять определить конкретные патологические процессы, которые ранее не были признаны. К моменту завершения физикального обследования, даже до начала лабораторных анализов, диагноз должен быть достаточно обоснованным.

Бронхиальной астмы

Характерными физическими признаками бронхиальной астмы являются громкие длительные полифонические экспираторные хрипы и случайные звуки. Во время физикального обследования на астму врач осмотрит уши, нос, горло, глаза, кожу, грудь и легкие.

Сердца и сердечно сосудистой системы

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию сердца, артерий и вен.

С хирургическими патологиями

Хирургическая патология – это исследование тканей, взятых у пациентов во время операции, чтобы помочь диагностировать заболевание и определить план лечения. Включает как физическое обследование ткани невооруженным глазом, так и исследование под микроскопом.

Объективное структурированное клиническое обследование – новая форма тестирования, которая используется для оценки клинической компетентности кандидатов в рамках физикального обследования. Они оцениваются по мере прохождения серии станций, в которых они проводят собеседование, изучают и лечат стандартизированных пациентов (люди, обученные выявлять признаки и симптомы разных заболеваний и состояний), проявляют навыки общения и способность справляться с непредсказуемым поведением пациентов во время физикального обследования.

Каждая станция сфокусирована и, как правило, короткая по времени 3-20 минут; кандидатам даются четкие инструкции. Станций много, они могут включать несколько методов тестирования, демонстрацию клинических признаков, анамнез, интерпретации клинических данных (диагностика), практические навыки, умения психологического консультирования и так далее – задачи разных типов и уровня сложности.

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

Состояние предстательной железы оценивается с помощью пальцевого ректального исследования. Наиболее характерным признаком является болезненность различной интенсивности. При остром простатите железа значительно увеличена, резко болезненная, чаще плотная и однородная. При абсцедировании отмечается очагово выпуклая участок, а после прорыва абсцесса, наоборот - западение. Хроническое воспаление без обострения или СХТБ отличается незначительной болезненностью или ее отсутствием. Консистенция однородная или неоднородная, эластичная или несколько уплотнена, иногда атоническая.

Микроскопическое исследование секрета простаты позволяет подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функциональное состояние. При микроскопы секрета простаты регистрируют основные показатели:

Количество лейкоцитов

Количество лецитиновых зерен;

Наличие и вид микрофлоры.

Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое мочеиспускательного канала. Затем выполняют массаж простаты. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сразу после массажа простаты (не позднее 30 мин).

Наиболее объективную информацию о состоянии нижних мочевых путей дает 4-стаканного проба, описана Е. М. Meares и Т. A. Stamey в 1968 году. Она является одним из основных методов исследования, позволяет не только установить диагноз, но и определить лечебную тактику. Проба заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта и секрета простаты, что позволяет определить источник воспаления.

Подготовка пациента:

Наполненный мочевой пузырь;

Перед проведением обследования пациенту желательно в течение суток воздержаться от половых контактов легкого получения секрета простаты

Головка прутня должна быть чистая и обработанная 70% спиртовым раствором.

Получение образцов для исследования выполняют в 4 этапа:

1. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (И - уретральная порция).

2. После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогичным образом собирают также 10 мл мочи (II - мочепузырного порция).

3. Следующим этапом выполняют массаж предстательной железы для получения секрета простаты (III - предстательная порция).

4. Собирают первые 10 мл мочи после массажа простаты (II / - пислямасажна порция). Интерпретация результатов:

Первая порция мочи (И) отражает состояние мочеиспускательного канала. Для уретрита характерно повышение количества лейкоцитов и бактерий в 1 мл по сравнению с пузырно порцией (II).

Наличие лейкоцитов в первой и второй порции мочи (II) позволяет диагностировать цистит или пиелонефрит. Выявление лейкоцитов и уропатогенных бактерий в секрете простаты (III) или в порции мочи (IV), полученной после массажа простаты, позволяет установить диагноз бактериального простатита, если бактерии не присутствуют (или определяются в меньшей концентрации) в первой (I) и во второй порциях мочи (II).

Отсутствие или выделения непатогенных бактерий, наличие более 10 лейкоцитов в секрете простаты (III) или мочи, полученной после массажа простаты (IV), означает наличие у этих пациентов воспалительного СХТБ (небактериальным простатита).

Отсутствие воспалительных изменений при микроскопии всех порций мочи и секрета простаты, а также стерильность экскреты предстательной железы является основанием для установления диагноза невоспалительного СХТБ (простатодиния).

Исследование эякулята позволяет

В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ;

Определить включения органов репродуктивной системы в воспалительный процесс (везикулит).

ТРУЗИ значительно расширило диагностические возможности урологу. Показания к его применению:

Острый бактериальный простатит - исключение абсцесса простаты при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии;

Выявление патологических изменений в предстательной железе, способных повлиять на лечебную тактику (кисты, камни)

Подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном осмотре или после исследования ПСА;

При наличии боли, связанной с эякуляцией, для исключения обструкции или кисты семявыбрасывающего пролива и патогенных изменений семенного пузырька.

При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс простаты, рак простаты и мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией простаты, поражения опорно-двигательного аппарата, симулирует симптомы простатита и др.) Используют КТ и МРТ.

Лечение простатита. Антибактериальная терапия сегодня является общепризнанным методом лечения хронического простатита. Одним из факторов, существенно затрудняют выбор антибиотиков для терапии хронического простатита, является ограниченное количество препаратов, способных проникать через гематопростатичний барьер и накапливаться в предстательной железе в концентрациях, достаточных для эрадикации возбудителя. Наиболее приоритетными в этом отношении являются препараты группы фторхинолонов.

Лечение острого простатита. При остром простатите, в отличие от хронического воспалительного процесса, бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды способны накапливаться в ткани предстательной железы в концентрациях, достаточных для подавления большинства возбудителей, благодаря усиленной перфузии простаты и повышенной проницаемости гематопростатичного барьера. Следует помнить, что способность антибактериальных препаратов этих групп проникать в предстательную железу уменьшается при стихании воспалительного процесса. Поэтому при достижении клинического эффекта следует перейти на пероральный прием фторхинолонов.

Лечение хронического бактериального простатита. На сегодня препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). У пациентов с аллергией на фторхинолоны рекомендуется применять доксициклин. Общепризнанно среди урологов Европы и США, антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени, причем, в отличие от сложившейся в нашей стране практики, терапия проводится, как правило, одним препаратом. Традиция смены антибиотиков каждые 7-10 дней не имеет научных обоснований и в большинстве клинических ситуаций неприемлема. Оптимальным сейчас считают 2-4-недельный курс лечения. Поэтому особого внимания заслуживают лекарственные средства, которые назначаются один раз в сутки, например, фторхинолоны, такие как левофлоксацин.

Лечение хронического небактериальным простатита. Несмотря на отсутствие высеянных бактерий, антибактериальная терапия воспалительного СХТБ является чаще всего рекомендуемым методом лечения.

Основанием для назначения антибактериальных препаратов является

Вероятная роль криптогенным (важкокультивованих) микроорганизмов в этиологии хронического небактериальным простатита и высокая частота их выявления в этой категории пациентов;

Антибактериальная терапия приносит облегчение больным с СХТБ.

Антибактериальная терапия хронического небактериальным простатита (воспалительного СХТБ) назначается по следующей схеме:

Антибактериальная терапия фторхинолонами, доксициклином в течение 2 недель

Затем проводится повторное обследование и при положительной динамике (уменьшении болевого синдрома) - продолжение приема антибиотиков общей продолжительностью до 4 недель.

Невоспалительный СХТБ . До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с этой формой простатита.

Асимптомний простатит. Такие пациенты не нуждаются в лечении, несмотря на лабораторные, цитологические или гистологические признаки воспаления.

Лечение пациентов этой категории проводится по определенным показаниям:

Бесплодие

Выявление при микробиологическом обследовании патогенных микроорганизмов;

При повышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического обследования (перед определением показаний к биопсии простаты)

Перед оперативным лечением на предстательной железе.

Для этого используются те же антибактериальные препараты, и для лечения хронического бактериального простатита. Кроме антибиотиков для лечения пациентов с простатитом любого генеза используются и препараты других групп. Более того, в случае с абактериальный формами простатитов эти препараты имеют первостепенное значение по сравнению с антибиотиками.