Туберкулез 1а. Диспансерные группы больных туберкулезом

У человека. В историях болезни эта аббревиатура несет важную информацию. Микроорганизм поражает практически каждый орган и имеет характерные признаки. Множество методов по выявлению заболевания помогут своевременно начать лечение.

Что это такое?

МБТ (микобактерии туберкулеза) — это болезнетворные микробы способные существенно навредить здоровью человека и привести к смерти. Впервые микроорганизм был обнаружен Робертом Кохом в 1882. Обнаруженную бактерию назвали в честь ученого, так как это принесло значительный вклад в развитие медицины.

Распространенность бактерии в окружающей среде обусловлена ее высокой устойчивостью, способностью сохраняться в почве, молочных продуктах. Микробы поражают человеческий и животных организм и активно выделяются при кашле воздушно-капельным, бытовым, контактным путем, реже через биологические жидкости (моча, кровь). Детям туберкулез может передаться через организм матери.

МБТ поражают практически каждый орган или ткань в теле человека. Наиболее распространенной и известной формой является туберкулез легких. Немного реже встречаются поражения почек, печени, оболочек мозга.

Палочка Коха опасна своей изменчивостью. Однажды человечество уже было в одном шаге от победы над микроорганизмом. В период, когда был выделен антибиотик стрептомицин, активное и не всегда правильное применение препарата вызвало мутацию микобактерии. После чего началась эра резистентных форм туберкулеза не поддававшихся лечению.

МБТ+ и МБТ-

В историях болезни людей, страдающих туберкулезом, при формулировке диагноза обязательно указывается МБТ+ или МБТ-, а также дата выявления палочки Коха. Эти данные расшифровываются:

• МБТ+ – туберкулез подтвержденный результатами бактериологических исследований мазка мокроты или промывных вод бронхов, что указывает на открытую форму заболевания.
• МБТ- – микобактерии по данным лабораторного исследования не выявлены, что характерно для больных с закрытой формой туберкулеза.

При положительном результате человек является активным бактериовыделителем. За 5 минут громкого разговора больной может выделить в окружающую среду до 3500 микроорганизмов, что равно одному кашлевому приступу. Чихание с каплями слизи способствует выбросу в окружающую среду до одного миллиона палочек туберкулеза. Эти больные особо опасны для общества, так как распространяют инфекцию с огромной скоростью. На лечении в диспансере им отведена красная зона, что соответствует высокой степени угрозы заражения.

Отрицательный результат свидетельствует о том, что больной неопасен для общества и не выделяет микобактерии туберкулеза в окружающую среду. Передвижение людей с таким результатом не ограничивается пределами диспансера при соблюдении лечения, постоянного лабораторного контроля. Они могут контактировать со здоровым населением без опасности распространить инфекцию. Однако это не значит, что в будущем больной не начнет выделять палочку Коха, только создавая иллюзию безопасности.

Что делают МБТ в организме?

Внедрение микроорганизма в человеческое тело происходит в момент вдыхания палочек Коха, выделенных больным или бактерионосителем. Мбт при туберкулезе оседают в легких, где развитие патологического процесса проходит по двум вариантам.

1. Бактерия проникает в легкое, где организм успешно препятствует продвижению туберкулезной палочки в кровеносное русло, создавая сдерживающие барьеры. Излюбленной локализацией патогена является верхняя доля органа. Сразу же после инфицирования начинается инкубация палочки Коха сроком от 20 до 40 дней. Самочувствие человека при этом удовлетворительное, общих или специфических симптомов нет, однако болезнь на этом этапе уже активно развивается.
2. Бактерия попадает в легкие и после непродолжительного сопротивления иммунитета попадает в общий кровоток, где разноситься по всем органам. Если сил организма окажется недостаточно для того, чтобы сконцентрировать микроорганизмы в пределах одного органа, то возникает генерализация инфекции (милиарный туберкулез). Инкубационный период длиться дольше – от 30 до 50 дней, но заболевание протекает намного тяжелее.

Первыми клиническими проявлениями туберкулеза являются слабость, снижение работоспособности, сильная ночная потливость, кашель. Температура обычно повышается до субфебрильных цифр (37,0-38.4 о С), что помогает заподозрить МБТ в происхождении болезни.

Далее при отсутствии лечения палочка Коха полностью проявляет свои агрессивные свойства. Пораженные легкие начинают распадаться, появляются прожилки и сгустки крови в мокроте. Если инфекция добирается до костей, происходят патологические переломы.

При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к доктору. На ранних этапах болезнь можно остановить медикаментозными средствами. Позднее обращение нередко требует проведения хирургических операций совместно с приемом препаратов.

Диагностика

Для обнаружения опасного возбудителя используются аппаратные и лабораторные методы диагностики. Оптимальным способом выявления МБТ носителей среди детей является проведение аллергической пробы с туберкулином. После Манту назначается Диаскинтест для дифференциальной диагностики заболевания от усиленного иммунного ответа.

Работающие и учащиеся люди проходят плановую флюорографию легких. Исследование позволяет своевременно выявить и изолировать больного для дальнейшего лечения. На полученном снимке можно увидеть повреждения органа, оставленные бактерией.

С целью конкретного выявления МБТ используют 3 метода диагностики:

1. Бактериологический анализ.
2. Бактериоскопическое исследование.
3. Биологический метод.

Для проведения каждого лабораторного анализа требуется сдать биологическую жидкость – мокрота, кровь, моча, плевральный выпот и даже спинномозговая жидкость. Исследования имеют небольшую погрешность, поэтому сбор биоматериала лучше проводить под контролем врача.

Вывод

МБТ является серьезной угрозой для человечества. Чем раньше была обнаружена туберкулезная палочка, тем легче будет от неё избавиться при помощи лекарственных средств. Своевременное выявление ранних симптомов и плановое лечение болезни поможет уберечь себя и окружающих людей от инфекции.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Сведения о больном.

Дата рождения: 18. 09. 1971 г.

Место жительства:

Дата поступления в клинику:

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, повышение температуры.

Жалобы на момент курации

Не предъявляет.

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека (кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Аnamnesis vitae.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Специальный анамнез.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: инфильтративный туберкулёз слева в S1, S2. Туберкулезный контакт не установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Anamnesis morbi.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

На животе 1 см

На груди 0.7 см

На спине 1 см

На бедре 1.5 см

На плече 1 см

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Дыхательная система.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Срединно-ключичная 6 ребро ———

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Сединно-ключичная 3 см ——-

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия :

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация : тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Осмотр : язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация : живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация : сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Нервная система.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

План обследования.

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
5. R-графия грудной клетки.
6. Анализ мокроты на МБТ.

Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать

В системе здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная, или фтизиатрическая, служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 ООО медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.

Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы-интернаты для детей и подростков. Противотуберкулезный диспансер - это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом.
Вторая особенность - диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Основной задачей диспансера как территориального организационно-методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики туберкулеза.

Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки.
Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты. Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они различаются и группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия дифференцированно и в практической работе имеет важное значение. Профилактическая, лечебная и реабилитационная работа основывается именно на группах учета и наблюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, представляется следующей.

А.
Взрослые
Нулевая группа (О) - лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0-А) или провести дифференциальную диагностику (подгруппа 0-Б). Первая группа (I) - больные активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом (подгруппа I-A) и больные с рецидивом туберкулеза (подгруппа I-Б). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (1-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (1-А-МБТ-, 1-Б-МБТ-). Вторая группа (II) - больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Выделяют подгруппу

II-A (у этих больных в результате интенсивного лечения предполагают возможным клиническое излечение) и подгруппу П-Б (больные с далеко зашедшим процессом, которые нуждаются в паллиативном лечении). Третья группа (III) - лица с клинически излеченным туберкулезом для контроля стойкости излечения. Четвертая группа (IV) - лица, имевшие контакт с источником туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IV-A (бытовой или производственный контакт) и подгруппу IV-Б (профессиональный контакт).
В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а дифференциально-диагностические мероприятия должны быть завершены в течение 2-3 нед. Среди методов выяснения активности туберкулеза допустимо пробное лечение специфическими химиопрепаратами. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Первая группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интермиттирующей терапии - 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения - 1 раз в 7-10 дней. Больной в первой группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в 111 группу 85 % контингента не позже 24 мес со времени постановки на учет. Во II группу, т. е. в группу хронически больных, должно быть переведено не более 10 % численности 1 группы. Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования, не должны составлять более 5 %. Во II группе длительность наблюдения хронически больных не ограничена. Им проводят комплексное индивидуализированное лечение. В очагах инфекции осуществляют профилактические мероприятия. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15 % больных из II-A группы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов - 3 года, без отягощающих факторов - 2 года, а при отсутствии остаточных изменений - 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в III группе считают клиническое благополучие, снятие с учета в противотуберкулезном диспансере и перевод под наблюдение общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет. Рецидив туберкулеза допускается не более чем у 0,5 % среднегодовой численности группы. В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения - 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1-2 курса химиопрофилактики в течение 3-6 мес. Критериями эффективности в этой группе являются отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.

Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные работники, имеющие профессиональный контакт с туберкулезной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения контакта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукрепляющего лечения, по показаниям - химиопрофилактику. Условно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с туберкулезной инфекцией, в том числе медицинских работников, в пределах 0,25 %.

Б. Дети и подростки
Дети и подростки до 18 лет, которые состоят на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, относятся к следующим группам. Нулевая группа (0) - дети и подростки, у которых необходимо выяснить этиологию положительной чувствительности к туберкулину, уточнить активность туберкулезного процесса или провести дифференциальную диагностику для подтверждения или исключения туберкулеза. Первая группа (I) - больные активным туберкулезом. Больных с распространенным и осложненным туберкулезом выделяют в подгруппу I-A, а больных с малыми и неосложненными формами - в подгруппу 1-Б. Вторая группа (II) - больные с активным туберкулезом и хроническим течением. Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза. Выделяют группу 1II-A из впервые выявленных лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и подгруппу 1II-Б - переведенных из групп I, II и подгруппы III-A.

Четвертая группа (IV) - лица, имевшие контакты. К подгруппе IV-А относятся дети и подростки, имевшие контакт с больными туберкулезом - бактериовыделителями или проживающие на территории противотуберкулезных учреждений. В подгруппу IV-Б включают детей и подростков, имевших контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения, и из семей животноводов, имеющих контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после прививок вакциной БЦЖ. В этой группе выделяют 3 подгруппы: V-A - больные с персистирующей и диссеминиро-ванной инфекцией, V-Б - больные с ограниченными и локальными поражениями (лимфаденит, холодный абсцесс, язва, инфильтрат диаметром более 1 см, растущий келоидный рубец), V-B - лица с неактивной БЦЖ-инфекцией - выявленные впервые или переведенные из V-A или V-Б групп.

Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом. Их также подразделяют на 3 подгруппы. К подгруппе VI-A относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж реакции на туберкулин); к подгруппе VI-Б - ранее инфицированные МБТ с гиперергической реакцией на туберкулин или дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин; к подгруппе VI-B - дети и подростки с усиливающейся чувствительностью к туберкулину.

Группы диспансерного учета при туберкулезе необходимы для оптимального наблюдения за больными на разных стадиях болезни. Туберкулез – это опасное заболевание, которое требует диспансерного учета. Его необходимость обусловлена тем, что заболевание может иметь несколько форм протекания, представляющих различную степень угрозы. Отличаются и меры по наблюдению больных, которые относятся к различным группам. В зависимости от степени запущенности процесса больной наблюдается либо до конца жизни, либо до выздоровления.

Туберкулез является бактериальным заболеванием, которое вызывает микобактерия туберкулеза. Открытая форма заболевания передается воздушно-капельным путем, является острозаразной патологией. Закрытая форма болезни подразумевает создание ограниченной каверны, где и находятся возбудители. При снижении иммунитета происходит высвобождение микобактерий и переход болезни в активную форму.

Общество традиционно считает, что заболевание больше характерно для малообеспеченных и неблагополучных слоев населения, однако, столкнуться с ним можно в общественном транспорте, на улице.

Это делает туберкулез всеобщей проблемой, которая касается каждого.

Постановка на диспансерный учет позволяет решить следующие задачи:

1. Создать группы наблюдения за больными.
2. Сэкономить время при последующем формировании времени очередного посещения врача.
3. Наблюдать за ходом лечебного процесса.
4. Проводить профилактику повторного заражения и реабилитацию выздоровевших больных.
5. Эффективно производить перевод больного между группами.
6. Определять лица, снимающиеся с учета.

На практике при соблюдении правил хранения документации управлять системой проще, чем перебирать карточки, расположенные без учета.

Группы наблюдения

Нумерация групп диспансерного учета происходит римскими цифрами – 0, I, II, III, IV, V, VII.

Выделяют 7 групп диспансерного наблюдения за пациентами, что зависит от формы патологии:

• 0 группа наблюдения больных туберкулезом устанавливается в том случае, если доктор не может уточнить диагноз либо если не проведена дифференциальная диагностика формы туберкулеза;
• I группа больных – это носители открытой формы заболевания. Подразделяют на 2 подгруппы, А и Б. Подгруппа А – это категория больных, которые страдают острой формой туберкулеза, обострением или впервые возникшей патологией.

Подгруппа Б содержит всех хронических больных, диагноз у которых стоит больше 2 лет;

1. II группа диспансеризации – это пациенты, у которых туберкулез органов дыхания находится на стадии излечения.
2. К III группе больных относится категория лиц, у которых органы дыхания излечены.
3. IV категория – это люди, которые контактируют с больными активной формой заболевания. В эту категорию включены также медицинские работники противотуберкулезных диспансеров;
4. туберкулез может затрагивать не только органы дыхания, очаги могут быть сформированы в других структурах организма. Поэтому если диагноз заключает наличие микобактерий в других органах, то система учета относит таких людей к V группе.
5. VII группа включает больных с остаточными явлениями после излечения туберкулеза.

Возникает вопрос, куда из распределения делась VI группа. Она существует среди категорий детского населения. Как известно, у таких лиц распределение диспансерного наблюдения производится на основании результатов туберкулинодиагностики.

Если реакция Манту больше, чем положено при соблюдении всех условий, то такие дети попадают в VI категорию, пока не подтвердится диагноз.

Если диагноз неясен и пациент попадает в 0 категорию наблюдения, то после того, как у больных проводится комплексное обследование, они относятся либо к I категории больных, либо переводятся в категорию здоровых людей.

Периодичность сдачи анализов

Диагноз ставится на основании жалоб и проведения специальных исследований. Они включают в себя рентгенографию грудной клетки и посев мокроты. В зависимости от того, какой диагноз поставлен и к какой группе отнесен человек, после отнесения к группе диспансерного наблюдения устанавливается частота последующих исследований.

Как видно из классификации, группы учета больных распределяются от наиболее опасной в порядке убывания.

Поэтому частота исследований распределяется следующим образом:

• IА группа производит рентгенологическое исследование каждые 2 месяца, пока бактерии выделяются в окружающую среду. Далее исследование проводится реже до 1 раза ежеквартально или через 4 месяца. Посев мокроты производится ежемесячно до окончания периода выделения бактерий наружу, а далее каждые 2-3 месяца.

• IБ подгруппа при обострении обновляет снимок каждые 2 месяца, а затем каждые 3-6 месяцев. Посев при обострении производится в среднем раз в квартал, а при ремиссии раз в полгода.
• II группа диспансерного наблюдения производит снимки, посев и бактериоскопию ежеквартально.
• III категория требует рентгенологического обследования, бактериоскопии и посева каждые полгода.
• IV группа требует флюорографии через 6 месяцев. Такое же наблюдение производится и среди лиц V группы.

Если состояние больного подтверждает излечение от туберкулеза, то диагноз подтверждается ежегодно необходимыми исследованиями.

Диспансеризация производится в условиях противотуберкулезных диспансеров или аналогичных кабинетах поликлиник. Расположение такого кабинета должно быть в торцевой части здания с отдельным входом, чтобы исключить контакт больных со здоровыми людьми.

Если у больного установлен диагноз, но он отказывается соблюдать условия диспансеризации, то такие лица помещаются в специализированные учреждения для лечения и обследования.

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

1. уважительное и гуманное отношение;
2. получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
3. сохранение врачебной тайны;
4. диагностику и лечение;
5. санаторно-курортное лечение;
6. пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

1. назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
2. правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
3. санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ.

Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых - борьба с туберкулезом.

Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом.

Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

при обратимости до клинического излечения;
при необратимости - до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа - (0).
В нулевой группе наблюдают лиц:

1. с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;
3. у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую - А - подгруппу (0-А);
4. для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

• первая (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
• первая (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

• с бактериовыделением (I-A - МБТ+, I-Б - МБТ+);
• без бактериовыделения (I-A - МБТ-, I-Б - МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

• вторая (2 А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
• вторая (2 Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

• четвертая (IV-A) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
• четвертая (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2-3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза - длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение - исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовьщелители - больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2-3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним - абациллирование) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду.

Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) - появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.

Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета

При включении пациента в I группу диспансерного учета.
Пример:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (SI, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника « деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикри зе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (SI, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.