Смещение сегмента ST. Электрокардиограмма сердца

При различных нарушениях работы сердца наиболее распространенным методом диагностики остается (электрокардиограмма). Это простой, быстрый и безболезненный способ определить, есть ли нарушения в работе сердца.

Расшифровкой кардиограммы занимается отдельный специалист. Она представляет собой график, разделенный на сегменты. Сегмент ST является важным показателем, поэтому отклонения в данном случае могут указывать на серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы или угрожающие жизни состояния.

Сегмент ST — что это такое и за что он отвечает?

Как известно, расшифровкой кардиограммы должен заниматься только врач. Необученному человеку очень трудно разобраться в графиках. Сама процедура ЭКГ проводится очень быстро, но при этом является достаточно информативной.

Она показывает , ритм сердца, сокращения желудочков и т.д. Весь график состоит из различных линий и сегментов, каждый из которых выполняет свою функцию. Стоит помнить, что оценивать результат необходимо полностью, информация исключительно по одному сегменту мало что даст.

Депрессия сегмента ST — это не заболевание, а отклонение от нормы в кардиограмме. Причин для такого состояния может быть несколько и определить их без дальнейшего обследования трудно.

Особенность данного сегмента заключается в следующем:

1. Сегмент располагается между точками S и T, причем зубец S всегда отрицательный, то есть находится ниже изоэлектрической линии. Зубец Т, как правило, располагается выше.
2. Этот сегмент оценивается в комплексе, но в большинстве случаев он показывает, насколько хорошо миокард насыщается кислородом.
3. Размер сегмента зависит от ЧСС. Чем чаще сокращается сердце, тем короче этот участок.
4. Сегмент ST отражает тот период работы сердца, когда оба желудочка находятся в состоянии возбуждения.
5. Участок ST всегда горизонтальный и располагается примерно по уровню изоэлектрической линии. Однако если он находится немного выше (на пару клеток), то это также считается нормой.

Особое внимание этому участку уделяют при диагностики ишемической болезни и подозрении на инфаркт миокарда.

О депрессии сегмента говорят в том случае, если он опустился ниже изоэлектрической линии более, чем на полмиллиметра.

Однако для постановки диагноза и определения причин требуется дальнейшее обследование работы сердца, и т.д. В некоторых случаях даже депрессия сегмента может быть признаком нормы. Учитывается не только глубина понижения сегмента относительно изоэлектрической линии, но и ее смещение, расположение зубцов, кривизна, наклон, расположение других зубцов.

Причины депрессии сегмента ST

Если на ЭКГ проявилось такое явление, как депрессия сегмента ST, необходимо выявить причины, которые к этому привели. Они могут быть как физиологические, так и патологические.

Как правило, сильные отклонения от нормы указывают на наличие в организме патологии. Запускать такие случаи нельзя, необходимо дальнейшее обследование организма.

Среди причин депрессии сегмента ST называют:

• Ишемия миокарда. Под ишемическим поражением миокарда подразумевают прекращение кровоснабжения его части из-за патологического сужения сосудов или артерий, закупорки их просвета. Ишемическая болезнь сердца обычно идет параллельно с . Это опасное для жизни состояние. Угроза напрямую зависит от степени поражения миокарда, количества отмерших тканей.
• Гипервентиляция легких. Этот синдром наблюдается при частом поверхностном дыхании, когда происходит перенасыщение кислородом тканей, а уровень углекислого газа в крови падает. Такое явление также может приводить к нарушениям электрокардиограммы. Причиной подобного состояния может быть страх, стресс, сильная эмоциональная встряска.
• Гипокалиемия. Как известно, калий является важным элементом для работы сердца. Калий поддерживает нормальную сократительную функцию мышц. Недостаток калия возникает по причине неправильного питания, нарушения обмена веществ.
• . Это заболевание вегетативной нервной системы, которое сопровождается целым комплексом симптомов. Дистония влияет на работу сердца, артериальное давление. Причинами могут служить заболевания эндокринной системы, гормональные сбои, сильные стрессы.
• Беременность. Во время вынашивания ребенка нагрузка на сердечно-сосудистую систему значительно возрастает. Нередкое явление – тахикардия беременных. По причине повышенного ЧСС на кардиограмме могут появляются отклонения от нормы.

Определить степень отклонения может только врач. Нужно помнить, что перед обследованием врачу сообщается обо всех принимаемых препаратах. Некоторые медикаменты способны влиять на работу сердца и ЧСС, что может привести к отклонениям в кардиограмме.

Какими симптомами сопровождается отклонение?

Клиническая картина может отличаться в зависимости от того, какое заболевание привело к депрессии сегмента ST

Проявления могут быть сердечными и несердечными. Так, например, нередко подобные нарушения сопровождаются признаками настоящей депрессии, расстройства нервной системы, которые могут быть как следствием, так и причиной состояния.

Среди распространенных клинических проявлений выделяют:

1. Боль в грудной клетке. Боль появляется не всегда. При небольших отклонениях заболевание протекает безболезненно. Сильные боли в грудной клетке, отдающие в спину и руку, могут быть признаками начинающегося . Часто сердечные боли исчезают после приема таблетки нитроглицерина.
2. . Депрессия сегмента ST сопровождается нарушениями ЧСС, чаще всего учащенным сердцебиением. Тахикардия может проявляться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
3. Затрудненная физическая активность. При проблемах с сердцем большие нагрузки становятся невозможными. При активных занятиях спортом появляется одышка, тахикардия, боли в груди и другие неприятные симптомы.
4. . Ощущение нехватки воздуха может возникать как после физических упражнений, так и в состоянии покоя. Второе является более тревожным признаком и указывает на ухудшение кровоснабжения тканей легких.
5. Головные боли. Заболевания сердечно-сосудистой системы нередко протекают на фоне гипертонии. Повышенное приводит к спазмированию сосудов и мигреням. Обычно боль локализуется в затылочной области.

При обращении к кардиологу очень важно правильно и полно описать имеющиеся симптомы. Сбор анамнеза поможет в постановке диагноза. Необходимо уточнить, когда и после чего появляются симптомы, насколько они интенсивны и когда исчезают.

Также стоит обращать внимание на такой симптом, как кашель. На первый взгляд он не связан с сердечными заболеваниями, но приступы кашля могут быть вызваны недостаточным питанием тканей легких. Также может появляться чувство сдавливания в области груди, что является признаком стенокардии и нуждается в обследовании.

Особенности лечения и прогноз

Врач назначит лечение после того, как точно определит причины нарушений. В первую очередь при появлении проблем с сердцем и склонности к ишемии врачи рекомендуют изменить образ жизни: отказаться от вредных привычек, следить за питанием, не пренебрегать посильными физическими нагрузками, больше бывать на свежем воздухе.

Терапия может включать в себя:

• Антиагреганты. Это препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, предназначенные для . Они снижают риск образования тромбов, служат профилактикой инфарктов и . Препараты имеют ряд побочных эффектов, например, повышают риск развития кровотечения, поэтому длительность курса нужно регулировать.
• Нитраты. Сюда относится в первую очередь Нитроглицерин. Эти средства расширяют сосуды и обеспечивают нормальный приток крови к сердечной мышце, насыщая ее кислородом. Нитраты незаменимы при остром инфаркте миокарда.
• Адреноблокаторы. В группу этих препаратов входят Метопролол, Атенолол. Они помогают нормализовать , восстановить нарушенный сердечный ритм. Нередко назначаются при ишемической болезни сердца и .
• Статины. Причиной ишемии обычно бывают холестериновые бляшки, закупоривающие просвет сосудов. Статины снижают уровень . К ним относятся Симвастатин, Аторвастатин. Также считается, что эти препараты снижают болевой синдром и служат профилактикой инфаркта миокарда.

Больше информации об ЭКГ можно узнать из видео:

К ишемии сердца и другим сердечным патологиям может приводить лишний вес, поэтому в первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Также рекомендуется нормальный режим труда и отдыха. На работу сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает стресс и постоянное переутомление.

Не следует самостоятельно назначать себе лечение без консультации врача. Бесконтрольный прием препаратов может привести к обратному эффекту и спровоцировать новые осложнения. Прогноз зависит от своевременности лечения. На ранних этапах он, как правило, благоприятный.

Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).

Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.

Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.

Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.

Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.

Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.

Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.

У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации. В 2007 г. от болезней системы кровообращения умерли 1,2 млн человек.

В настоящее время существуют высокоэффективные методы лечения, позволяющие не только снизить смертность от инфаркта миокарда, но и уменьшить вероятность развития сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и прочих осложнений, ведущих к инвалидизации.

От своевременности диагностики инфаркта миокарда зависит эффективность лечения. В данной статье представлены современные критерии электрокардиографической диагностики острых форм ИБС. Они могут использоваться врачами скорой медицинской помощи, в задачи которых входят проведение интенсивной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и обеспечение их транспортировки в стационар.

Динамика электрокардиографических признаков ОКС

Развитие ишемии миокарда при ОКС в первую очередь проявляется изменением зубца Т . При полной окклюзии коронарных артерий формируется высокий и широкий зубец Т, в среднем через 30 мин после развития клинических проявлений ОКС.

При анализе ЭКГ больного с ОКС важно учитывать не только размер и наличие инверсии зубца Т, но и его форму. Варианты изменения зубца Т в первые часы проникающего инфаркта миокарда представлены на рис. 1.

Рис. 1. Варианты изменений зубца Т как признак длительной ишемии миокарда, характерной для острейшей фазы ОИМ: А- зубец Т в V4 очень высокий и широкий, по величине превышает комплекс QRS; В- отведение V3 - депрессия ST сегмента в точке j и широкий высокий Т зубец; С- широкий высокий Т, намного больше QRS комплекса; D- очень высокий остроконечный зубец Т, по форме напоминающий таковой при гиперкалиемии (этот вариант встречается реже)

При ОИМ с элевацией сегмента ST зубец Т в среднем через 72 ч от начала заболевания становится отрицательным, но не глубже 3-5 мм. В дальнейшем, как правило, через месяц форма зубца Т нормализуется; если это происходит раньше, то следует исключить повторный ОИМ с «псевдонормализацией» зубца Т.

При неполной окклюзии коронарной артерии происходит инверсия зубца Т, он становится отрицательным в тех отведениях, где должен быть (или был при сравнении с предыдущей ЭКГ) положительным. Подробнее критерии изменения зубца Т на фоне ишемии без подъема сегмента ST представлены ниже.

• зубец Т должен быть положительным в отведениях I, II, V3–6;
• зубец Т должен быть отрицательным в отведении aVR;
• зубец Т может быть отрицательным в III, aVL, aVF, V1, реже в V1, а при вертикальном расположении электрической оси сердца у молодых людей и во II отведении;
• при персистирующем ювенильном варианте ЭКГ зубец Т может быть отрицательным в V1, V2 и в V

• глубина отрицательного зубца Т превышает 1 мм;
• инверсия зубца Т регистрируется как минимум в двух соседних отведениях;
• глубина зубца Т в отведениях V2–4, превышающая 5 мм, в сочетании с увеличением коррегированного интервала Q - Т до 0,425 с и более при наличии зубца R может являться результатом спонтанной реперфузии и развиваться вследствие ОКС с подъемом ST.

Формирование патологического зубца Q может начаться через 1 ч после развития окклюзии коронарного сосуда и завершиться через 8-12 ч с момента развития симптомов ОКС. Ниже представлены характеристики патологического зубца Q в зависимости от отведения, в котором регистрируют ЭКГ:

1. в отведении V2 любой зубец Q считается патологическим;
2. в отведении V3 практически любой зубец Q свидетельствует о наличии нарушений;
3. в отведении V4 зубец Q глубже 1 мм или шире 0,02 сек, или глубже (шире) зубца Q в отведении V5 в норме не регистрируется;
4. в III отведении зубец Q не должен превышать 0,04 с по ширине и составлять более 25% от величины зубца R;
5. в остальных отведениях зубец Q в норме не должен быть шире 0,03 с;
6. исключение составляют отведения III, aVR, и V1, где в норме могут регистрироваться непатологические широкие и глубокие зубцы Q, а также отведение aVL, где зубец Q может быть шире 0,04 с или глубже 50% от величины зубца R при наличии положительного зубца Р в этом отведении.

Подъем сегмента ST при полной окклюзии коронарной артерии развивается быстро и стабилизируется к 12 ч от начала развития симптоматики.

При анализе ЭКГ, оценивая величину элевации сегмента ST, важно учитывать не только степень его подъема, но и форму его элевации. На рис. 2 представлена характерная динамика изменения сегмента ST при формирующемся проникающем инфаркте миокарда.

Рис. 2. Динамика изменений реполяризации на фоне ОКС с подъемом сегмента ST. Исходно нормальный сегмент ST в 07:13 имеет вогнутую форму, в 07:26 он выпрямился (от точки j до верхушки Т прямая линия), затем приобрел выпуклую форму, и в 07:56 элевация сегмента ST увеличилась, что характерно для ОИМ е подъемом сегмента ST

Таким образом, если сегмент ST приобретает выпуклую форму, а его элевация еще не достигла критического уровня, нужно расценивать данные изменения как субэпикардиальное повреждение, которое следует лечить с помощью реперфузионной тромболитической терапии.

Однако изменения реполяризации не всегда начинаются с изменения формы сегмента ST. В ряде случаев этот сегмент остается вогнутым и элевация формируется на фоне продолжающейся ишемии. Такой вариант подъема сегмента ST является диагностически более благоприятным, так как площадь поражения миокарда в этом случае существенно меньше, чем при выпуклой форме ST.

Изредка форма сегмента ST остается вогнутой, а подъем его настолько незначителен, что признаки инфаркта можно не заметить, в этом случае помогает анализ формы зубца Т.

При интерпретации обязательно учитываются наличие «ишемического» зубца Т, характерного для острейшей фазы ОИМ, реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST, ЭКГ в динамике (сравнение с исходной и в процессе наблюдения), форма (выпуклость) сегмента ST, а также наличие патологического зубца Q.

Критерии оценки элевации сегмента ST при ОКС

1. Степень подъема сегмента ST оценивается по расположению точки j (место перехода комплекса QRS в сегмент ST) относительно верхнего уровня интервала Р - R. При этом изменения должны регистрироваться как минимум в двух последовательных отведениях.

1. Для мужчин старше 40 лет подъем сегмента ST на 2 мм и более в грудных отведениях V2–3 и на 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6 считают патологическим.

1. Для мужчин моложе 40 лет элевация сегмента ST, превышающая 2,5 мм в отведениях V2–3 и 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6 считается патологической.

1. У женщин элевация сегмента ST, превышающая 1,5 мм в отведениях V2–3 и 1 мм, в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6, считается патологической.

1. При низком вольтаже менее выраженный подъем сегмента ST (0,5 мм и более) может считаться диагностически значимым.

1. В дополнительных отведениях V7–9 диагностически значимым является подъем 0,5 мм.

1. В дополнительных отведениях V3–4 подъем R на 0,5 мм считают патологическим.

1. Элевация сегмента ST может быть транзиторной, в 20 % случаев происходит спонтанный тромболизис.

1. Боковой инфаркт миокарда на фоне полной окклюзии левой огибающей артерии или диагональной ветви передней межжелудочковой коронарной артерии может привести к развитию проникающего ОИМ без признаков подъема ST или с очень незначительной элевацией ST только в отведении aVL. Потенциалы боковой стенки хуже всего отражаются при стандартной съемке ЭКГ.

1. Степень депрессии оценивается в точке j и соотносится с нижним уровнем интервала Р - R.

1. Депрессия является патологической только в том случае, если она зарегистрирована как минимум в двух последовательных отведениях.

1. Депрессия сегмента ST не может быть признаком субэндокардиального инфаркта, если она является реципрокной.

1. Депрессия сегмента ST, достигающая 0,5 мм и более, зарегистрированная в отведениях V2–3 и (или) составляющая 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6, расценивается как признак острого субэндокардиального инфаркта (повреждения) миокарда.

1. Появление депрессии глубиной 0,5 мм, не являясь признаком субэндокардиального инфаркта, свидетельствует о повышенном риске его развития. Если она персистирует, несмотря на применение всего арсенала соответствующей терапии, целесообразно проведение коронаропластики в течение 48 ч.

1. Депрессия сегмента ST, превышающая 2 мм, зарегистрированная в трех и более отведениях, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Риск смертельного исхода составляет 35% в течение ближайшего месяца и 47% в течение 4 лет, если не выполнена коронаропластика.

1. Депрессия сегмента ST в восьми и более отведениях при сочетании с элевацией в отведениях aVR/ V1 является признаком поражения основного ствола левой коронарной артерии или поражения нескольких крупных коронарных артерий, если она достигает 1 мм.

Необходимо учитывать, что критерии ишемических изменений на ЭКГ не применяют для выявления инфаркта миокарда, если у пациента отмечаются нарушения внутрижелудочковой проводимости с выраженными изменениями реполяризации, синдром Вольффа - Паркинсона - Уайта, желудочковый замещающий ритм, а также искусственный водитель ритма, стимулирующий желудочки. В этих случаях имеются исходные нарушения реполяризации и изменения желудочкового комплекса.

Признаки гипертрофии желудочков, тромбоэмболии легочных артерий, а также электролитные нарушения затрудняют диагностику ОКС. В этих случаях следует в первую очередь учитывать клинические проявления заболевания.

Определение маркеров некроза миокарда (тропонина или MB-фракции КФК) и ЭхоКГ, выполненные в стационаре в процессе наблюдения, помогут верифицировать диагноз.

В ряде случаев подъем сегмента ST выявляется у пациентов без острого коронарного синдрома; так, у молодых мужчин элевация сегмента ST может достигать 3 мм в правых грудных отведениях. Кроме того, при синдроме ранней реполяризации регистрируется подъем сегмента ST, который имеет вогнутую форму и максимально выражен в отведении V4; примеры таких изменений представлены на рис. 3.

Рис. 3. Варианты подъема сегмента ST в норме: а- характерен для лиц мужского пола, чаще регистрируется у молодых людей; б- синдром ранней реполяризации; в- неспецифические изменения реполяризации, проявляются вогнутым подъемом сегмента ST, инверсией зубца Т, характерная особенность - короткий интервал Q- T

Особенности изменений на ЭКГ в зависимости от локализации ИМ

При анализе ЭКГ важно учитывать особенности изменений, характерные для различных вариантов локализации ишемического повреждения.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST может проявляться реципрокной депрессией в определенных отведениях. В ряде случаев при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях реципрокные изменения выражены более отчетливо, чем прямые признаки повреждения миокарда. Иногда на основании наличия реципрокной депрессии с целью выявления прямых признаков инфаркта миокарда требуется снять дополнительные отведения, чтобы диагностировать ОКС с подъемом сегмента ST.

Многое зависит от варианта окклюзии коронарных артерий (анатомическое расположение коронарных артерий представлено на рис.).

При персистирующей окклюзии основного ствола левой коронарной артерии , как правило, развивается кардиогенный шок со смертельным исходом. На ЭКГ выявляют признаки обширного передне-перегородочного инфаркта с захватом боковой стенки.

При субтотальной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии на ЭКГ выявляют депрессию сегмента ST свыше 1 мм в 8 и более отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST в отведениях aVR и (или) V1.

Если окклюзия передней межжелудочковой артерии произошла дистальнее отхождения диагональной ветви, то развивается передний инфаркт миокарда, который проявляется формированием инфарктных изменений в отведениях V2–4, при такой локализации ОИМ реципрокные изменения обычно не выявляются.

Нарушение кровотока по передней межжелудочковой коронарной артерии (ПМЖКА) проксимальнее отхождения диагональной ветви приводит к развитию переднебокового ОИМ. Наличие признаков переднего ОИМ сочетается с подъемом ST в отведении aVL, подъем на 0,5 мм является высокочувствительным признаком ОИМ, а 1 мм - высокоспецифичный признак проксимальной окклюзии ПМЖКА. При таком варианте окклюзии регистрируются реципрокные изменения в III отведении.

При полном отсутствии кровотока в ПМЖКА (окклюзия проксимальнее отхождения перегородочной ветви) появляются изменения не только в V2–4, но и в отведениях aVR, aVL и V1.

Элевация сегмента ST в V1 не является специфическим признаком ОИМ и часто встречается в норме, однако элевация сегмента ST, превышающая 2,5 мм, - надежный критерий повреждения перегородки и (или) передних базальных отделов, что было установлено при сопоставлении данных ЭхоКГ с данными электрокардиографии.

Реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST регистрируются в отведениях II, III, aVF и V5. Подъем сегмента ST в aVR, превышение амплитуды реципрокной депрессии сегмента ST в III отведении над подъемом сегмента ST в aVL, депрессию ST в V5, а также блокаду правой ножки пучка Гиса относят к предикторам окклюзии ПМЖКА проксимальнее отхождения перегородочной ветви.

При окклюзии боковой ветви левой огибающей коронарной артерии или диагональной ветви ПМЖКА , развивается инфаркт боковой стенки. Такой инфаркт приблизительно в 36% случаев проявляется подъемом ST в отведении aVL, как правило, не превышающим 1 мм. Только в 5% случаев подъем ST достигает 2 мм. У 1/3 пациентов с боковым ОИМ изменения на ЭКГ отсутствуют, в 2/3 случаев имеется некоторый подъем или некоторая депрессия сегмента ST.

Наиболее надежным признаком ОИМ с подъемом ST являются реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в отведениях II, III и aVF. При окклюзии ПМЖКА или ПКА боковой инфаркт проявляется подъемом ST значительно чаще - в 70-92% случаев. При окклюзии ОВЛКА инфаркт боковой стенки часто сочетается с задним ОИМ.

Приблизительно в 3,3-8,5% случаев инфаркт миокарда, подтвержденный результатами биохимического анализа (МВ-КФК и тропониновый тест), имеет заднюю локализацию. Так как на ЭКГ, зарегистрированной в 12 стандартных отведениях, изменения в виде подъема сегмента ST не выявляются, изолированный ОИМ задней стенки может остаться не диагностированным.

Выявить ОИМ задней стенки можно по реципрокным изменениям в правых грудных отведениях. Изменения будут проявляться депрессией сегмента ST в отведениях V1–4 (иногда только в V2–4, если исходно была небольшая элевация в пределах нормальных значений в отведении V1, а иногда только в V1).

Кроме того, в правых грудных отведениях часто регистрируется высокий реципрокный зубец R как следствие формирования зубца Q в отведениях, характеризующих потенциалы задней стенки. В ряде случаев выявить реципрокную депрессию в правых грудных отведениях непросто, так как у многих пациентов исходно имеется небольшой подъем ST в V2–3 и реципрокная депрессия будет менее отчетливой, поэтому важна оценка ЭКГ в динамике.

Для подтверждения заднего ОИМ следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7–9 (пятое межреберье, задняя подмышечная линия - V7, вертикальная линия от угла левой лопатки - V8, левая паравертебральная линия - V9). Рутинный анализ дополнительных отведений у всех больных с болями в грудной клетке не применяется, так как наличие реципрокных изменений в правых прекардиальных отведениях является достаточно чувствительным признаком заднего ОИМ.

Кровоснабжение нижней стенки левого желудочка в 80% случаев осуществляется правой коронарной артерией (ПКА), в 20% - огибающей ветвью (OB) ЛКА.

Окклюзия ПКА является самой частой причиной развития нижнего инфаркта миокарда. При проксимальной окклюзии ПКА, выше отхождения ветви правого желудочка, развитие нижнего инфаркта сочетается с формированием инфаркта правого желудочка.

На ЭКГ инфаркт нижней стенки проявляется формированием элевации сегмента ST в отведениях II, III и aVF и почти всегда сопровождается наличием реципрокной депрессии в отведении aVL.

Если причиной развития нижнего инфаркта является окклюзия огибающей ветви ЛКА , то на ЭКГ имеются признаки повреждения не только нижней, но и задней, а также боковой стенок левого желудочка.

Так как при сочетании нижнего и бокового инфаркта реципрокная депрессия в aVL, являющаяся следствием нижнего инфаркта, нивелируется подъемом сегмента ST, являющегося признаком бокового инфаркта, в отведении aVL изменения не регистрируются. Однако в отведениях V5–6 подъем сегмента ST, как признак бокового инфаркта миокарда, должен выявляться. Если в aVL нет реципрокной депрессии сегмента ST и признаки бокового инфаркта в V5–6 отсутствуют, то подъем ST в отведениях II, III и aVF может рассматриваться как псевдоинфарктный.

Проксимальная окклюзия ПКА приводит к развитию ОИМ правого желудочка (ПЖ) на фоне нижнего ОИМ. Клинически такой инфаркт проявляется развитием гипотензии, ухудшением самочувствия от применения нитратов и улучшением самочувствия на фоне внутривенного введения растворов. Краткосрочный прогноз характеризуется высокой вероятностью развития осложнений со смертельными исходами.

На ЭКГ ОИМ ПЖ проявляется подъемом сегмента ST в отведениях V1–3 и симулирует передне-перегородочный инфаркт миокарда. Характерной особенностью инфаркта правого желудочка является выраженность подъема сегмента ST в V1–2, в отличие от ОИМ передне-перегородочной локализации, при котором максимальная элевация сегмента ST наблюдается в отведениях V2–3.

Для верификации инфаркта правого желудочка необходимо снять дополнительные правые грудные отведения: V4R (электрод для регистрации грудных отведений следует расположить в точке, находящейся в пятом межреберье по среднеключичной линии справа) и V3R (регистрируется на участке, находящемся между точками расположения электродов для регистрации отведений V1 и V4R).

Подъем сегмента ST в отведениях V3–4R на 0,5 мм и более считается диагностически значимым. ЭКГ в дополнительных отведениях V3–4R следует снимать в тех случаях, когда на ЭКГ регистрируются изменения, характерные для нижнего инфаркта миокарда.

При сочетании с выраженной гипертрофией правого желудочка подъем ST в грудных отведениях может быть существенным и напоминает передний инфаркт даже при наличии подъема в отведениях II, III и aVF.

В заключение важно отметить, что в целом чувствительность ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда, по данным зарубежных кардиологов и специалистов неотложной медицинской помощи, составляет всего 56%, следовательно, у 44% пациентов с острым инфарктом электрокардиографические признаки заболевания отсутствуют.

В связи с этим при наличии симптоматики, характерной для острого коронарного синдрома показана госпитализация и наблюдение в стационаре, диагноз будет установлен на основании других методов обследования.

Вместе с тем именно ЭКГ является тем методом, который позволяет определить наличие показаний к тромболитической терапии. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, при полной окклюзии коронарной артерии целесообразно проведение тромболизиса с целью восстановления кровоснабжения миокарда.

В связи с этим при выявлении элевации сегмента ST на ЭКГ у больного с клиническими признаками острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация именно в тот стационар, в котором возможно проведение тромболитической терапии. В остальных случаях рекомендуется госпитализация с диагнозом: «ОКС без подъема ST» в любой стационар, где имеется отделение реанимации.

О. Ю. Кузнецова, Т. А. Дубикайтис

Правила измерения сегмента ST

• Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
• Точка J - это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
• В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
• В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.

Элевация сегмента ST

Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:

• Инфаркт миокарда с элевацией ST
• Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
• Перикардит
• Постинфарктная аневризма
• Синдром Бругада
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)
• Гипертрофия левого желудочка
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)

Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях . Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:

При отсутствии других признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.

Есть хорошая "запоминалка" для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

• ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
• ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
• ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
• ≥0,5 мм в V7-V9
• ≥0,5 мм в V3R-V4R
• Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
• Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита .

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter"s T-waves).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST , глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Всегда обращайте внимание на то, что депрессия ST может быть реципроктной относительно элевации в "зеркальных" отведениях. Чаще всего острый задний инфаркт миокарда проявляется горизонтальной депрессией V1-V3 и минимальной элевацией в V6 (для проверки в таких случаях необходимо записать отведения V7-V9), а высокий латеральный инфаркт - депрессией ST в II, III, aVF и малозаметной элевацией в aVL (для проверки нужно записать V4-V6 на два межреберья выше) .

Подведем итоги: элевация и депрессия ST

• Помните, что и элевация и депрессия ST может быть вариантом нормы.
• Прежде чем принять такие изменения за вариант нормы, исключите все возможные патологические причины.
• Если на одной ЭКГ вы видите и депрессию и элевацию ST, то заподозрите STEMI и сначала оцените элевацию, так как она намного опаснее. Затем проанализируйте депрессию ST - она может оказаться реципроктными изменениями.

Оценка элевации или депрессии сегмента ST В норме сегмент ST Находится на изолинии. Элевация сегмента в норме:

• отведения от конечностей до 1 мм,
• V1-V2 до 3 мм,
• V5-V6 до 2 мм.

Депрессия сегмента ST:

• В норме в отведениях от конечностей до 0,5 мм
• V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы

Подъем (элевация) сегмента ST
↓
Отведения от конечностей	Грудные отведения
Элевация ST ≥ 1 мм в ≥2 смежных отведениях	Элевация ST ≥ 2 мм в ≥2 отведениях
↓
Острый инфаркт миокарда (вероятен инфаркт с появлением зубца Q)

Депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более смежных отведениях
↓
Тест на тропонин или/и МВ КФК или/и миоглобин
↓
Да	Нет
↓	↓
Инфаркт миокарда без зубца Q	Ишемия миокарда

Дифференциальная диагностика при изменении сегмента ST: 1. Вариант нормы:

1. Изолированная элевация точки J (феномен ранней реполяризации): смещение сегмента ST в точке J на 1-4 мм выше изолинии. Вогнутое смещение сегмента ST вверх, в форме рыболовного крючка, в сочетании с высокими симметричными волнами Т, преимущественно в отведениях V2-V4.
2. Изолированная депрессия точки J: восходящая элевация сегмента ST в точке J, обнаруживаемая у практически здорового человека.
3. RSR` в отведении V1:

• нормальная продолжительность комплекса RSR`;
• амплитуда первого зубца R<8 мм в отведении V1;
• амплитуда R`<6 мм;
• R/S<1 во всех правых грудных отведениях.

1. Сохранение ювенильной формы волны Т: инверсия волны Т в отведении V1 и V2 у практически здорового взрослого человека.

2. Изменения сегмента ST или волны Т, подозрительные в отношении острого или подострого ИМ или аневризмы левого желудочка:

• Горизонтальная или вогнутая элевация в сочетании с инверсией волны Т или без нее.
• Горизонтальная депрессия ST в сочетании с высокими волнами Т в отведении V1-V2 (свидетельствует о поражении задней стенки)

3. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при наличии признаков острого ИМ подозрительные в отношении реципроктных изменений или ишемии миокарда:

• горизонтальное или косонисходящее смещение ST в сочетании с изменениями волны Т или без них в отведениях, противоположных тем, в которых имеется элевация сегмента ST.

4. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при отсутствии признаков острого ИМ подозрительные в отношении ишемии миокарда:

• горизонтальная или косонисходящая депрессия ST в сочетании с инверсией волны Т или без нее при отсутствии элевации сегмента ST.

5. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с гипертрофией миокарда желудочков:

1. При гипертрофии левого желудочка – депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V4-V6, нередко при горизонтальном положении ЭОС – в отведениях I, aVL, а при вертикальном положении – II, III, aVF
2. При гипертрофии правого желудочка - депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V1-V3.

6. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с нарушением внутрижелудочкового проведения: QRS ≥ 120 мс +

1. При блокаде ЛНПГ – депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в V4-V6.
2. При блокаде ПНПГ - депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в V1-V3.

7. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, подозрительные в отношении ранней стадии острого перикардита: Диффузная элевация сегмента ST вогнутой формы. Может наблюдаться во всех отведениях, кроме aVR, но чаще в I, II, V5-V6. Отсутствие реципроктных изменений и одновременной инверсии волны Т – отличительный признак от ИМ. Волна Т остается конкордантной смещению ST, свойственному ранней стадии перикардита. 8. ТЭЛА 9. Острый миокардит 10. ГКМП 11. Злоупотребление кокаином 12. Неспецифические изменения сегмента ST и (или) волны Т:

• легкая депрессия сегмента ST, или изолированная инверсия волны Т, или иные нарушения, которые не вызваны специфической патологией.

Динамика сегмента ЭКГ при инфаркте миокарда:

1. Депрессия ST - ишемия
2. Элевация ST – ток повреждения
3. Зубец Q – некроз (инфаркт)

Для описания инфаркта миокарда используется два термина:

1. Острый ИМ с подъемом сегмента ST
2. Острый ИМ с депрессией сегмента ST

Критерии диагностики острого ИМ с подъемом сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q):

• Патологический подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей
• Патологический подъем сегмента ST ≥ 2 мм в двух и более грудных отведениях
• Высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 в сочетании с подъемом сегмента ST в II, III, aVF или V 4R могут указывать на присоединившийся инфаркт задней стенки. Инфаркт задней стенки фактически всегда сопровождается инфарктом нижней стенки или правого желудочка. Задний ИМ необходимо подтвердить ферментами.

Дополнительные признаки, подтверждающие ИМ:

• Наличие реципроктной депрессии. Помогает подтвердить диагноз ИМ, но само по себе не обладает диагностической ценностью. Этот признак имеет особую важность, т.к. подъем сегмента ST может быть вариантом нормы, если не сопровождается реципроктной депрессией ST. При остром перикардите депрессия сегмента ST происходит только в отведении aVR и иногда в V1.
• Появление зубцов Q. Эти зубцы полностью проявляются через 2-12 ч после возникновения клинических симптомов.
• Уменьшение амплитуды зубцов R в отведениях V2-V4, т.е. Слабое нарастание зубца R, особенно если зубец R присутствует в отведениях V1 или V2 и исчезает или уменьшается в V3 или V4.
• Динамика со стороны ST и Т наблюдается в течение 10-30 ч от начала инфаркта

Критерии диагностики острого ИМ с депрессией сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q): У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более отведениях, а ткаже патологическое содержание тропонина или/и МВ КФК или/и миоглобина позволяет поставить диагноз ИМ при отсутствии зубца Q. Ишемия миокарда Депрессия сегмента ST, указывающая на ишемию, должна отвечать следующим критериям:

1. Глубина > 1мм.
2. Присутствует в двух и более отведениях.
3. Наблюдается в двух и более последовательных комплексах QRS.
4. Форма горизонтальная или косонисходящая; инверсия зубца Т необязательна.
5. Аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях V1-V3 или V2-V4 в сочетании с инверси­ей зубца Т; терминальная часть аномального сегмента ST имеет типичный подтянутый вид.

Неспецифичные изменения сегмента ST Изменения сегмента ST следует считать неспецифичными,если имеются следующие признаки:

1. Депрессия сегмента ST.
2. Смещение изолинии.
3. Наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой.
4. Частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвертированными зубцами Т.

Зубцы Т должны быть ≥ 0,5 мм по амплитуде в отведениях I и II.
Причины неспецифических изменений сегмента ST:

1. Незначительная депрессия сегмента ST ≤ 1 мм часто наблюдается у здоровых людей.
2. Неправильное наложение (плохой контакт) электродов.
3. Ишемия.
4. Электролитные нарушения.
5. КМП.
6. Миокардит.
7. Перикардит, в т.ч. констриктивный.
8. Нарушение внутрижелудочкового проведения.
9. ТЭЛА.
10. Гипервентиляция.
11. Питье холодной воды.
12. Аритмии .
13. Употребление лекарств (наркотиков).
14. Злоупотребление алкоголем .