Ревматическая полимиалгия — причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение и рекомендации. Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия — это системное воспалительное заболевание неясной причины, встречающееся преимущественно у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса. Нередко (в 15-20%) ревматическая полимиалгия сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом, ранее именовавшимся как болезнь Хортона. Буквально недавно обратились за помощью две пациентки с подозрением на ревматическую полимиалгию, в связи с чем я решила рассказать читателю, на что стоит обратить внимание при подозрении на это заболевание.

Исторические сведения

Первое описание этой болезни представил William Bruce в 1888 г., когда было опубликовано наблюдение над пятью пожилыми пациентами с болями в области плечевого пояса и выраженной утренней скованностью, и дано обозначение этому симптомокомплексу как «сенильная (то есть старческая) ревматическая подагра». В дальнейшем заболевание рассматривалось в рамках плечелопаточного периартрита. В 1945 г. L. Bagratuni предложил термин «несуставной ревматоидный артрит», наблюдая за восемью пациентами с первоначальным диагнозом ревматоидного артрита, у которых заболевание протекало нетипично с поражением проксимальных отделов конечностей (плечи) и отсутствием суставных деформаций. Но и этот термин не полностью отражал суть болезни и был принят не всеми. В разных странах заболевание называлось по-разному: «гемискапулярный периартроз» (Einar Meulengracht), «ризомелический псевдополиартрит» (Jacques Forestier и E. Certonncini), «ревматоидный синдром у лиц пожилого возраста» (G. D. Kersley). Термин «ревматическая полимиалгия» впервые был предложен в 1957 г. H. S. Barber и вскоре стал общепринятым. Работы L. A. Healey, определившего ревматическую полимиалгию как системное заболевание суставов, основным проявлением которого является доброкачественный синовит (воспаление суставов с выпотом), показали патогенетическую необоснованность термина «полимиалгия», который все же исторически продолжает использоваться для обозначения данного недуга.

Причины и факторы развития

В настоящее время ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики частота заболевания колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Начинается болезнь исключительно в пожилом возрасте. Крайне редко болезнь поражает более молодых лиц (в возрасте 45–49 лет). В отличие от этого, гигантоклеточный артериит встречается и у молодых лиц. Хотелось бы отметить, что болезнь развивается почти исключительно у физически крепких людей без серьезных заболеваний до развития болезни и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. За последние годы, по мере роста осведомленности и настороженности врачей в отношении этого заболевания, число диагностированных случаев постоянно увеличивается.

Несмотря на то, что изучением этих заболеваний (ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита) занимаются более 50 лет, их этиология остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию. При HLA-типировании с повышенной частотой выявляются аллели HLA-DRB1*04 и DRB1*01, обнаружение которых служит фактором риска развития ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Что касается ревматической полимиалгии, то не исключена роль вирусной или бактериальной инфекции в ее возникновении. Однако поиски конкретного инфекционного агента пока безуспешны. Тем не менее, в круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают парвовирус, аденовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae , стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных лиц. Например, в Швеции в 1994 г. после эпидемической вспышки парвовирусной инфекции наблюдался высокий подъем заболеваемости ревматической полимиалгии на протяжении 12 месяцев после эпидемии. Также описаны случаи возникновения болезни вслед за вакцинацией от гриппа. В последние годы в развитии заболевания большое значение стали придавать экологическому фактору. Обсуждается и роль стрессовых ситуаций, переохлаждения.

Несмотря на название ревматическая полимиалгия — это системное заболевание суставов (!), без каких-либо признаков поражения мышц (myalgia — мышечная боль). Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц НЕ выявили каких-либо патологических изменений.

При этом заболевании поражаются соединительнотканные структуры только периартикулярных тканей и синовиальной оболочки: сухожилия мышц в местах прикрепления к костям, капсула суставов, соединительнотканные прослойки мышц, фасции и т. д. Обязательным является развитие бурситов. Характерной особенностью синовита при ревматической полимиалгии в отличие от является более доброкачественное течение, отсутствие эрозивных изменений суставной кости, отсутствие деформаций суставов и склонность к самопроизвольному излечению.

Ревматическая полимиалгия

Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Часто можно услышать, что больной буквально ложится спать в хорошем самочувствии, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности суставов. Чаще наблюдается нарастание симптомов в течение 1–2 дней, иногда развитие их происходит постепенно. Нередко начало заболевания связывают с перенесенными не так давно ОРВИ и другими инфекциями. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное ускорение СОЭ или длительная лихорадка без других проявлений («лихорадка неясного генеза»). Наиболее характерным проявлением ревматической полимиалгии является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей (плечевой и тазовый пояс). В 100% случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера и резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются и движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в ряде случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым и беспокойным.

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает максимума. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена в достаточном объеме.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения болезни.

Особенностями суставного синдрома при ревматической полимиалгии являются:

• небольшое число пораженных суставов у одного больного;
• слабая выраженность признаков локального воспаления;
• быстрое стихание артрита на фоне лечения гормональными препаратами;
• отсутствие рентгенологических изменений в суставах.

Лихорадка у больных бывает фебрильной или субфебрильной, но заболевание может протекать и без лихорадки вовсе. Вместе с тем у некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или даже единственным проявлением заболевания. Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Также нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

Выделяют следующие варианты течения заболевания:

• классический , когда полимиалгия сочетается с артритами и гигантоклеточным артериитом;
• изолированный , без гигантоклеточного артериита и без поражения суставов;
• стероиднезависимый , при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
• торпидный , когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению болей, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг дает положительный, но неполный эффект;
• «немой» вариант, пожалуй, самый сложный для диагностики, который характеризуется отсутствием болевого синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными изменениями.

Среди результатов лабораторных исследований наиболее характерным является резкое стойкое ускорение СОЭ до 50–70 мм/час. Определяются также и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа 2- и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, нежели СОЭ. Также маркером активности заболевания служит повышение уровня интерлейкина-6. Характерным признаком заболевания является нормохромная анемия, так называемая «анемия хронического заболевания».

В настоящее время диагностические критерии ревматической полимиалгии выглядят следующим образом:

1. Возраст больного старше 50 лет.
2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
3. Двусторонняя локализация болей.
4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
5. СОЭ более 35 мм/час.
6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

В последнее время критерии представляются в виде аббревиатуры SECRET:

S - Stiffness and pain - скованность и боли;
E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;
C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;
R - Arthritis (rheumatism) - артрит;
E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная СОЭ;
T - Temporal arteritis - височный артериит.

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, протекающих со сходными симптомами. В первую очередь, с паранеопластическим синдромом (на фоне онкологического заболевания). Так, наличие похудания, анорексии, повышения СОЭ у пожилых больных, прежде всего, заставляет искать неопластический (опухолевый) процесс, поэтому всем больным с подобной симптоматикой должен проводиться тщательный онкологический поиск (необходимо исключить опухоль желудка, поджелудочной железы и легких, как наиболее часто проявляющихся схожими паранеопластическими реакциями).

В круг диагностического поиска в ходе обследования следует включить также миеломную болезнь, дерматомиозит/полимиозит, заболевания околосуставных мягких тканей (плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит и др.). Сложности постановки диагноза возникают еще и в связи с тем, что похожая симптоматика может развиваться при любых хронических бактериальных и вирусных инфекциях, при ряде эндокринологических заболеваний, в т. ч. гипотиреозе, при многих аутоиммунных заболеваниях, что даже заставляет некоторых исследователей поднимать вопрос о наличии синдрома ревматической полимиалгии при других заболеваниях.

Гигантоклеточный (височный) артериит

В 16–21% случаев у пациентов с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит. Гигантоклеточный артериит — это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных отделов сонной артерии (преимущественно височной). Гигантоклеточный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее. Обычно гигантоклеточный артериит развивается у больных старше 50 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение примерно 3:1).

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются постепенно; реже заболевание начинается остро, когда больные могут четко отметить день и час возникновения болезни. Клиническая картина гигантоклеточного артериита складывается из следующих проявлений:

• лихорадка (субфебрильную и фебрильную), которая нередко, в течение длительного времени, является единственным проявлением болезни,
• проливные поты,
• общая слабость,
• потеря аппетита,
• снижение массы тела.
• поражение суставов. При этой болезни описывается симметричный серонегативный полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит у пожилых (вовлекаются преимущественно коленные, лучезапястные, голеностопные суставы), может быть .
• нередко заболевание сопровождается депрессией.

Главным клиническим симптомом заболевания являются сосудистые расстройства . Артерии извиты, их стенки уплотнены, при пальпации возможна болезненность по ходу сосуда. Могут наблюдаться синкопальные состояния, которые, как правило, ошибочно трактуют как эпилептиформный синдром вследствие цереброваскулярной болезни у пожилых. Появляется болезненность кожи волосистой части головы, может быть выпадение волос, боли в языке, затруднения и боли при разговоре, жевании и глотании. Больные могут жаловаться на снижение зрения. Иногда внезапно развивается слепота. Проявления сосудистых расстройств во многом зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии развивается постоянная острая интенсивная двусторонняя головная боль с преимущественной локализацией в лобной и теменной области. Отмечается набухание, отечность височных артерий, резкая болезненность при касании кожи. При вовлечении в процесс затылочной артерии головная боль локализуется в затылочной области. Если поражены артерии, от которых зависит кровоснабжение глаза и глазных мышц, то развивается нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания. Развитие слепоты — это самое грозное раннее осложнение гигантоклеточного артериита. Вместе с тем поражение этих артерий может протекать более доброкачественно и сопровождаться конъюнктивитом, эписклеритом, отеком роговицы, снижением зрения и т. д. Если поражена наружная сонная артерия, то развивается отек лица, нарушается глотание и слух. Васкулит верхнечелюстной артерии проявляется нарушением жевания, беспричинной зубной болью. Аорта поражается преимущественно в грудном отделе и может сопровождаться развитием аневризмы.

Данные лабораторных исследований не носят специфический характер и подтверждают наличие воспалительного процесса. В анализе крови, помимо увеличения СОЭ, отмечается резко повышенный уровень СРБ и интерлейкина-6. Мало помогают диагностике гигантоклеточного артериита инструментальные исследования (УЗИ, МРТ), т. к. полученные данные не позволяют дифференцировать воспалительные поражения сосудов от атеросклеротических. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение биопсии височной артерии, однако признаки артериита обнаруживаются не всегда. Однако отрицательные результаты при биопсии не позволяют полностью исключить этот диагноз, поскольку при этом заболевании нередко наблюдается и очаговое сегментарное поражение сосудов.

Существуют диагностические критерии гигантоклеточного артериита:

1. Начало заболевания после 50 лет.
2. Появление «новых» головных болей: ранее не отмечавшихся или изменения характера болей, беспокоивших ранее, и/или их локализации.
3. Изменения височной артерии (болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи).
4. Увеличение СОЭ более 50 мм/час.
5. Характерные признаки васкулита, полученные при биопсии артерии.

Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз гигантоклеточного артериита.

Дифференциальную диагностику, также как и при ревматической полимиалгии, проводят с широким спектром заболеваний, протекающих с поражением крупных сосудов (в том числе атеросклеротическим).

Лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного (височного) артериита

Единственное эффективное средство для лечения этих заболеваний — это глюкокортикостероиды .

Лечение ревматической полимиалгии осуществляется, как правило, преднизолоном. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона — 15 мг/сут, причем она должна распределяться равномерно на 2–3 приема в день. Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения гигантоклеточного артериита. При сочетании ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Из других лекарственных препаратов рекомендуется только те, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др.).

Ремиссию удается достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение месяца. У подавляющего большинства больных кортикостероидная терапия длится 2–3 года. Достижение ремиссии — это первый этап лечения . После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют не менее одного месяца!

Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона, производится очень медленно (!), под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения болезни заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть строго индивидуальным. Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, значительно реже — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут, при которой осложнения минимальны.

Попытка применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии оказалась неуспешной, либо полученные результаты противоречивы. Единичные исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта (блокатор рецепторов ФНО-альфа) является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона.

Лечение гигантоклеточного артериита следует начинать немедленно для предотвращения развития слепоты и поражений внутренних органов. Доза преднизолона обычно колеблется от 40 до 60 мг в сутки, выдается в несколько приемов и продолжается до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. При тяжелом течении болезни первоначальные дозы глюкокортикоидов следует увеличить до 60–80 мг в сутки или провести пульс-терапию с последующим переходом на поддерживающую дозу преднизолона 20–30 мг в сутки, принимаемого внутрь. Из средств дополнительной терапии рекомендуют прием ацетилсалециловой кислоты (75–150 мг) с целью снижения риска слепоты и цереброваскулярных осложнения.

При изолированной ревматической полимиалгии (без гигантоклеточного артериита) прогноз для жизни обычно благоприятный; при наличии артериита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты.

11596 0

Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении ГК в небольших дозах.

Ревматическая полимиалгия в 15% случаев сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом (болезнью Хортона). МКБ-10: М35.3 Ревматическая полимиалгия; М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией. Эпидемиология. Частота выявления новых случаев ревматической полимиалгии за год в различных странах колеблется от 4,9 до 11,1 на 100 000 всех жителей (от 12,7 до 68,3 на то же количество жителей в возрасте 50 лет и старше).

Отмечена тенденция к меньшей распространённости заболевания в странах, расположенных ближе к экватору. В возрасте моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не встречается. Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни. Примерно в 2 раза чаще болеют женщины. Профилактика не разработана. Скрининг нецелесообразен в связи с редкостью заболевания.

Классификация. Выделяют изолированную ревматическую полимиалгию и ревматическую полимиалгию, сочетающуюся с гигантоклеточным артериитом.

Диагностика. Клинические проявления

. Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2—4 нед.
Возникают сильные боли, охватывающие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бёдра. Боли в области плечевого и тазового пояса двухсторонние и симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каждом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. Типична скованность, наиболее выраженная утром после сна или любого длительного периода неподвижности.

Постоянным признаком ревматической полимиалгии являются ограничения движений в плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушаются са мообслуживание (трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое сиденье и встать с него), а также способность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены проводить в постели. Приём анальгетиков и НПВП существенно не влияет на состояние больных ревматической полимиалгией.

У ряда больных развивается слабо выраженный артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов и очень редко — мелких суставов кистей или стоп. Как правило, число воспалённых суставов не превышает 1—3, симметричность поражения отсутствует. Боли в поражённых суставах обычно невелики, они намного меньше, чем в плечевом и тазовом поясе. Нередко припухлость суставов и болезненность при движениях в них можно заметить только при целенаправленном осмотре.

У отдельных больных развивается слабовыраженный синдром карпального канала с типичными проявлениями в виде онемения в кончиках I—IV пальцев кистей, а иногда ладонный фасциит: умеренный отёк кисти, формирование сгибательных контрактур пальцев, уплотнение и болезненность ладонной фасции и сухожилий-сгибателей пальцев.

Нередко отмечается лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда доходящая до 38°С и выше. Лихорадка никогда не предшествует типичным болевым ощущениям, а обычно присоединяется в их разгаре, утяжеляя состояние больных. Во многих случаях довольно быстро возникает снижение массы тела, иногда значительное, что обычно сопровождается потерей аппетита. Характерны также общая слабость, сниженное настроение.

У больных ревматической полимиалгией могут отмечаться явные или скрытые признаки гигантоклеточного артериита (см. ниже). Целенаправленное выявление этих признаков должно осуществляться у каждого больного ревматической полимиалгией, так как наличие артериита определяет прогноз и требует применения незамедлительного назначения существенно большей дозы кортикостероидов, чем при изолированной ревматической полимиалгии.

. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (щелочная фосфатаза, КФК, кальций и фосфор, РФ, общий белок и его фракции).

♦ Общий анализ крови. У всех больных с первых дней заболевания резко повышаются СОЭ - 40 мм/ч и более, а также уровень СРБ. Степень увеличения этих показателей воспаления обычно соответствует выраженности болевого синдрома и нарушений движений. У многих больных возникает гипохромная анемия.

♦ Биохимическое исследование. У трети больных выявляется небольшое повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови (активность этих ферментов нормализуется вскоре после начала приёма ГК).

Диагноз

. Развитие ревматической полимиалгии следует заподозрить у пожилого человека (ранее, как правило, не страдавшего ревматическими заболеваниями) с внезапно и без видимой причины развивающимися сильными болями в области плечевых, тазобедренных суставов и шеи, сопровождающимися нарушениями движений, а также общими симптомами (слабость, субфебрилитет, снижение аппетита) и значительным повышением лабораторных показателей воспаления (СОЭ и СРБ). Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными проявлениями.

Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует.

Применяют следующие диагностические признаки заболевания.
1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет;
2) боли по крайней мере в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея;
3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе;
4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни;
5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день;
7) отсутствие признаков РА.

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков.

При постановке диагноза важно оценивать результат применения ГК. Практически у всех больных уже через несколько дней после ежедневного приёма преднизолона (обычно в дозе 15 мг в день) радикально улучшается состояние, нормализуются СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления. Поэтому больных нужно обязательно осмотреть после назначения преднизолона.

Отсутствие ожидаемой положительной динамики может указывать на ошибочность диагноза. Дифференциальная диагностика проводится с парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

Показания к консультации других специалистов. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консультации окулиста, ангиолога, в проведении ультразвукового сканирования магистральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

Показания к госпитализации в ревматологическое отделение. Необходимость дополнительного обследования пациента, которое невозможно осуществить в амбулаторных условиях, — серьёзные сопутствующие заболевания, уточнение состояния которых требуется перед или во время начала терапии ГК.

Лечение

Цели терапии: достижение ремиссии, а в дальнейшем - выздоровления. Обучение. Пациента следует информировать об основных правилах приёма ГК, о диете и наиболее частых побочных реакциях.

Немедикаментозное лечение. При ревматической полимиалгии немедикаментозная терапия не проводится.

Медикаментозное лечение

. Единственным эффективным средством лечения ревматической полимиалгии являются ГК. Их назначение считается обязательным, так как это значительно снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг в день и обязательно распределяется на 2 — 3 приёма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не отмечается полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, доза преднизолона может быть увеличена до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 10 мг.

После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещё в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать до полной отмены препарата. Снижение проводится на 1,25 мг через каждые 7-10 дней при условии отсутствия признаков обострения заболевания до достижения 10 мг/сут; затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

В случае развития обострения необходимо временное повышение дозы преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приёма небольших поддерживающих доз препарата, могут неоднократно повторяться.

В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2-3 мес; затем каждые 8-12 нед в течение 12 мес после завершения лечения.

Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаётся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным: от 6 мес до 2—3 лет. Известны единичные случаи рецидивов болезни.

Попытки применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии (в качестве стероидосберегающих средств) оказались либо неуспешными, либо их результаты противоречивы.

Прогноз у преобладающего большинства больных изолированной ревматической полимиалгией благоприятен (выздоровление). Если не применяются ГК, ревматическая полимиалгия обычно принимает хроническое, волнообразное течение; известны отдельные случаи спонтанного выздоровления (как правило, не ранее чем через 6—12 мес).

Насонов Е.Л.

Одним из самых распространенных заболеваний, диагностирующихся в старшем возрасте, является ревматическая полимиалгия. Чаще всего недугу подвергаются женщины. Заболевание начинается внезапно, поражает в основном суставы бедер и плеч, тяжело диагностируется и негативно влияет на качество жизни. Важно знать проявления болезни, чтобы своевременно начать лечение.

Что это за болезнь, причины ее появления

Ревматическая полимиалгия является аутоиммунным воспалительным заболеванием, поражающим в основном суставы, реже артерии. Происходит это в результате атаки иммунной системы на собственные соединительные ткани. Данное заболевание сопровождается болевыми ощущениями в мускулах плечевой или тазовой зоны, лихорадкой и сильной потерей веса.

Причины развития заболевания до конца не изучены.

Основными провоцирующими факторами считаются:

• воспаление сустава и околосуставной сумки, выступающей в качестве подушки между мускулами, суставами и сухожильями для снижения трения между тканями организма. Данное состояние способно вызывать болезненные ощущения в разных частях тела, например, в верхних или нижних конечностях, если болезнь поразила тазобедренные или плечевые суставы.
• нарушения работы иммунной системы;
• наследственные факторы;
• инфекционные агенты, например, вирус парагриппа;
• стрессовые ситуации, депрессии, нервные срывы;
• плохие условия жизни;
• переохлаждение или, наоборот, перегревание;
• пребывание на сквозняках;
• частые простуды.

Ревматическая полимиалгия чаще всего поражает:

• плотные соединительные ткани сердечных клапанов;
• хрящевую ткань;
• мускульные структуры.

Симптомы проявления болезни

Заболевание характеризуется острым развитием и неприятными болями в суставах и мышцах.
Первые признаки заболевания проявляются в:

• скованности движений;
• боли в мышцах;
• развитии депрессии;
• отсутствии аппетита;
• бледности кожных покровов;
• тошноте со рвотой.

Боли при ревматической полимиалгии характеризуются некоторой закономерностью:

1. Болезненные ощущения в первую очередь возникают в шейной, плечевой, тазовой и зоне бедер.
2. Одновременно болевой синдром локализован в 2-3 областях.
3. Во всех случаях боль симметрична, одновременно поражены левая и правая зоны.
4. В большинстве случаев болезненность снижается или полностью пропадает в состоянии покоя.
5. При обострениях боль может носить режущий характер.
6. Для болезни характерны ночные болевые ощущения, усиливающиеся при смене положения.

Доказано, что недуг отрицательно воздействует на иммунитет и ослабляет его.

Со временем развития болезни присоединяются последующие признаки:

• сильные головные боли;
• беспричинное резкое снижение веса;
• усталость и сонливость;
• повышение температуры тела.

У большинства пациентов наблюдается тахикардия, болезненность при пальпации, онемение тела, ощущение зябкости. У некоторых встречается анемия.

Развитие заболевания не несет опасности для жизни пациента, однако, вносит дискомфорт в повседневную жизнь. Во время прогрессирования болезни происходит быстрая атрофия тканей мышц и при отсутствии лечения человеку становится тяжело ходить, самостоятельно принимать пищу, придерживаться правил гигиены. Поэтому при малейших проявлениях недуга следует срочно обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит осмотр пациента и назначает полное обследование всего организма. Чем раньше диагностирован недуг, тем легче от него вылечиться.

Ревматическая полимиалгия тяжело диагностируется. Врач вначале осматривает пациента и оценивает его историю болезни и признаки.

Проводится дифференциальная диагностика со следующими патологиями:

• гипотиреозом;
• ревматоидным артритом;
• волчанкой;
• полимиозитом;
• множественными миеломами либо иными злокачественными новообразованиями;
• фибромиалгией.

Для уточнения диагноза врач может назначить пациенты сдать следующие анализы:

• анализ на антитела для исключения болезни Шегрена, волчанки;
• общий анализ крови для оценки уровня тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов;
• общий анализ мочи;
• исследование крови на ревмопробы;
• анализ на С-реактивный белок, наличие которого указывает на развитие воспалительного процесса;
• биохимический анализ крови;
• рентгенографию.

Варианты течения заболевания

Ассоциация нейрохирургов и неврологов выделяет следующие виды протекания заболевания:

• Классическое . Полимиалгия сочетается с височным артериитом и диффузным артритом.
• Изолированное. Проявления ограничены болевыми ощущениями в разных группах мышц.
• Стероиднезависимое. Большинство симптомов купируются при помощи нестероидных препаратов с противовоспалительным воздействием. В данной ситуации не назначают лечение глюкокортикоидами.
• Торпидное. Данное состояние тяжело поддается лечению.
• Латентное. Недуг при этом протекает без выраженных признаков, незаметно.

О заболевании можно посмотреть видео, размещенное ниже.

Как лечится

Ревматическая полимиалгия является очень серьезным заболеванием, требующим длительного лечения, целью которого является купирование болей, снижение воспаления, скованности, лихорадки. Терапия состоит в основном из медикаментозного и физиотерапевтического лечения и занимает от полугода до 3 лет.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами для лечения болезни являются глюкокортикоиды и противовоспалительные средства.

Их прием снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита. Вид препарата и дозировка рассчитываются индивидуально с учетом первопричины, спровоцировавшей недуг, а также выраженности клинической картины.

На начальной стадии развития болезни эффективен прием гормональных препаратов. Значительное улучшение состояния здоровья станет заметно уже через 3-4 недели. Если терапия эффективна, то дозировку медикамента постепенно уменьшают.

Временное облегчение приносит прием:

• Метацина;
• Вольтарена;
• Напроксена;
• Ибупрофена.

Острое состояние пациента на ранних этапах развития недуга позволяют снять такие глюкокортикостероиды, как:

• Дексаметазон;
• Преднизолон.

Чтобы защитить желудок от негативного воздействия гормональных препаратов в комплексе рекомендуется принимать Омез.

При повышенном давлении необходимо снизить употребление соли, а также принимать Гипотиазид.

Поскольку Преднизолон снижает количество кальция, для избегания развития остеопороза рекомендуется принимать витамины и препараты, фиксирующие кальций в костях. Например, Фосамакс, Фороз.

Своевременно начатая терапия замедляет развитие болезни.

Физиотерапия

Целью физиотерапии является поддержание мобильности суставов, их силы и функций. Учитывая общее состояние пациента, рекомендуются упражнения в бассейне, ходьба и занятия на велотренажере. Кроме того, полезно плаванье в природном водоеме.

Народные средства

Кроме медикаментозного лечения и физиотерапевтических методов, эффективными считаются и народные средства. Все ингредиенты можно приобрести в аптеке или магазине и приготовить лекарства самостоятельно в домашних условиях.

Рассмотрим распространенные методы народной медицины.

1. Ванна с сеном. Для приготовления лечебной ванны 700 г свежего сена кладут в ситцевый мешочек и опускают в эмалированную кастрюлю с водой. Кипятят на протяжении часа. Полученный отвар выливается в горячую ванну. Необходимо лежать в ванной полчаса, пока вода не остынет. Для эффективности рекомендуется принимать такие ванны ежедневно или хотя бы несколько раз в неделю.
2. Сухое тепло. В льняной мешочек насыпают каменную соль или песок и ставят его на 20 минут в духовку. Горячий мешочек прикладывают к больному месту, а поверх завязывают теплым платком или шарфом. Когда повязка остынет, ее снимают. Такую процедуру нужно повторять 3-4 раза в день.
3. Чай из крапивы. Для напитка подойдут лишь зеленые молодые листки крапивы. Растение предварительно измельчают. 2 ст. ложки травы заливают 250 мл кипятка. Необходимо пить полученный чай на протяжении дня.
4. Компрессы. Очень эффективны в лечении компрессы с отварами трав. Чаще всего проявления болезни снимают последующие компрессы.
5. Из полевого хвоща. Трава измельчается и смешивается в равных пропорциях с натуральным сливочным маслом. Полученную кашицу выкладывают на больное место ровным слоем, накрывают целлофаном и обматывают шарфом. Процедуру лучше проводить вечером перед сном, а утром ополаскивать кожу теплой водой.
6. Из капустного листа. Натереть лист капусты с одной стороны хозяйственным мылом, присыпать содой и чистой стороной приложить к телу. Укутать компресс теплой тканью. Проводить процедуру вечером.
7. Из корня алтея. Измельчить корень в блендере и залить кипятком. Оставить смесь настаиваться на 12 часов, а потом процедить. Для компресса смочить марлю в жидкости и поставить на больное место на 2-3 часа.

Излечиться от ревматической полимиалгии, применяя лишь народные средства, невозможно. Их используют в комплексе с медикаментозным лечением после консультации с доктором.

Питание при ревматической полимиалгии

Для эффективности лечения пациенту рекомендуется придерживаться специальной диеты. При этом необходимо исключить из рациона соленое, жирное и сладкое. Такое питание позволит избежать ожирения в результате приема гормонов, а также снизить риск развития лекарственного сахарного диабета.

Кроме того, употребляемые продукты должны содержать кальций в больших количествах.

• нежирные молоко, творог, сыр, йогурт;
• миндаль;
• патока;
• шпинат,
• капуста.

Список запрещенных продуктов:

• выпечка из белой муки;
• сладости;
• картофель;
• помидоры;
• перец;
• жирная рыба и икра;
• баклажаны;
• куриные яйца;
• красные сорта мяса.

Разрешено употреблять только постные сорта мяса, например, курятину или индейку.

Упражнения

Эффективными для лечения считаются и регулярные упражнения с периодами отдыха.

Вернуть мышцам утраченную силу можно при помощи следующих упражнений:

1. Для укрепления мышц нижних конечностей, опираясь на спинку стула, постепенно приподниматься на носочки. Повторить подъем 15 раз.
2. Круговые движения в плечевых суставах способствуют восстановлению мускул плечевой области. Вначале сделайте круговые движения 5 раз одним плечом, затем другим, а после обоими.
3. Для укрепления кистей необходимо делать вращательные движения ими в одну сторону, а потом в другую.
4. Чтобы нарастить бывшую мышечную массу, применяют упражнения с гантелями.

Прогнозы на выздоровление

При своевременной диагностике заболевания прогноз в основном благоприятный. Из-за незначительного промедления в лечении могут появиться опасные осложнения. Результативность терапии в первую очередь зависит от соблюдения пациентом всех рекомендаций доктора.

Осложнения

Заболевание неопасно для жизни пациента. Однако, несвоевременная терапия может спровоцировать формирование последующих осложнений:

• остеопороз;
• увеличение веса;
• повышение артериального давления;
• височный артрит;
• повышение сахара в крови;
• катаракта;
• повышение в крови уровня холестерина.

Кроме того, может возникнуть бессонница, истончение кожных покровов, кровоподтеки.

Поэтому при первых проявлениях недуга следует незамедлительно обратиться к врачу и начать лечение.

Дерматомиозит – это системное диффузное патологическое воспаление соединительной ткани, поражающее преимущественно кожу и мышцы. У дерматомиозитов встречаются различные названия в медицине: полимиозит, генерализованный миозит, склеродерматомиозит и другие. Патогенез проявления заболевания специфический и продолжает изучаться.

Основная опасность заболевания – это нарушение двигательной функции и возможные осложнения, затрагивающие различные органы и системы. Болезнь имеет свойство постоянно прогрессировать, поражать разные группы мышечных волокон: гладкие, поперечнополосатые. Вызывает патологические изменения во внутренних органах, сосудах. Когда отсутствуют кожные проявления, то это состояние называется полиомиозит.

Причины и классификация

Дерматомиозит так же, как и ревматоидный артрит, относится к одной группе ревматических болезней. Но в отличие от артрита, точные причины возникновения дерматомиозита до сих пор не изучены. Существует теория, что болезни предшествует вирусная инфекция (пиконавирусы, различные проявления гриппа, гепатита, парвовирусы, боррелиозы). Серьезную роль в возникновении патологии играет вакцинация от различных инфекционных заболеваний: тифа, холеры, кори, краснухи, паротита. Эта теория является неподтвержденной, поэтому официально не является причиной отказа от вакцинации.

Патогенез заболевания достаточно сложный и продолжает изучаться. Аутоиммунные процессы вызывают реакцию, приводящую к образованию ауто-антител к мышцам. При этом происходит отложение иммуноглобулинов в сосудах скелетных мышц. Кроме этого, патогенез у дерматомиозита связывается с нейроэндокринной реактивностью в организме человека.

Дерматомиозит может возникать в связи с аллергической реакцией на медикаментозные препараты, генетической предрасположенностью и наличием онкологических заболеваний. Также регистрируется начало болезни при гипертермии или, наоборот, после сильного переохлаждения, во время беременности, при стрессовой ситуации.

Полимиозит и дерматомиозит относятся к идиопатическим воспалительным миопатиям и регистрируются достаточно редко: от двух до десяти человек на сто тысяч населения. Мужчины болеют в два раза реже, чем женщины. Опасный возраст для патологии считается от 10 до 15 лет и взрослых старше 45 лет.

Существует несколько типов заболевания:

• первичный, или идиопатический – развивается самостоятельно;
• вторичный, связанный с различными заболеваниями и опухолями;
• ювенильный дерматомиозит – регистрируется у детей.

По процессу течения полимиозит и дерматомиозит разделяются на три вида. Первый вид – это острое течение. Наиболее опасное состояние с угрожающими для жизни симптомами. Второй вариант – это подострое течение. Имеет свойства к нарастанию симптомов при каждом обострении. Протекает легче, чем при остром протекании, но без своевременного лечения угрожает жизни человека.

Третий вариант наиболее благоприятный. Происходит хроническое течение болезни. При комплексном течении хорошо поддается излечиванию. Если не развиваются кальцинозы, то работоспособность сохраняется и поражены только определенные группы мышц.

Ювенильный дерматомиозит поражает детей и возникает в возрасте от 4 до 15 лет. Точные причины возникновения не выяснены. Часто болезнь начинает проявляться после перенесенных инфекционных заболеваний, чрезмерного воздействия солнечных лучей, когда организм ребенка ослаблен. При ювенильном дерматомиозите требуется раннее лечение, чтобы избежать летального исхода заболевания.

Симптоматика

Симптомы дерматомиозита в начале заболевания могут проявляться остро или иметь постепенное начало. Болезнь специфична основными симптомами. Это мышечные, суставные боли, повышение температуры и поражение покровов кожи. Клиническая картина частично похожа на ревматоидный артрит.

Обострение или первичное проявление заболевания начинается с мышечного синдрома. Ощущается слабость и боли в различных группах мышц. Чаще всего страдают мышцы шейного и плечевого пояса, тазобедренные. Поражение указанных групп мышц приводит к нарушению двигательной активности. Часто болезненность возникает даже в состоянии покоя или при надавливании на воспаленные участки.

Когда затрагиваются мимические мышцы, лицо приобретает маскообразную форму. Заболевание угрожает поражением мышц, отвечающих за глотательные рефлексы, дыхание. Болезнь может оказать воздействие на глазодвигательную функцию, такое состояние вызывает симптомы нарушения зрения.

Так как начинается воспалительный процесс, то это сопровождается подъемом температуры тела до высоких цифр и образованием отечности. Возникшие симптомы при дерматомиозите вызывают кожные проявления. Образуется фотодерматит, эритемы открытых частей тела, пурпурные и звездчатые высыпания.

Пигментация кожи бывает повышенной или, наоборот, пониженной. Человека мучает постоянный зуд.

Болезнь имеет характерный симптом – это пурпурно-лиловая отечность вокруг глаз, называемая «дерматомиозитными очками».

При начальном проявлении дерматомиозита мышцы отекают и становятся болезненными. С прогрессированием заболевания они подвергаются дистрофическим процессам и со временем замещаются волокнами соединительной ткани. Это провоцирует развитие миофиброза, мышечной контрактуры. Иногда появляется кальциноз, больше характерный для молодых людей.

Болезнь поражает внутренние органы и различные системы. Для сердечно - сосудистой системы опасно возникновение миокардитов и миокардиодистрофий. Они приводят к изменению нормального пульса у человека (появляется тахикардия или нарушение ритма) и давления, что может вызвать сердечную недостаточность.

Болезнь отрицательно влияет на легочную систему. Образуется гиповентиляция, что приводит к нехватке кислорода для легких и тканей организма. Возникают кожные проявления синюшности и легочные в виде пневмоний и одышки.

Часто поражаются суставы. Встречается артрит лучезапястного, коленного, локтевого сустава и кисти. Ревматоидный артрит довольно схож в этом проявлении, поэтому очень важно провести тщательную диагностику при обследовании.

Так как тело человека состоит из хорошо развитого мышечного аппарата, то симптомы дерматомиозита могут затрагивать практически все органы, включая желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему.

Самые опасные симптомы появляются при возникновении антисинтетазного синдрома. Отмечается резкое повышение температуры, возникает синдром Рейно – изменение цвета кожи пальцев верхних и нижних конечностей и симметричный артрит (ревматический). Состояние требует коррекции в лечении гормонами.

Диагностика

Диагностика заболевания сложная и комплексная, так как клинические проявления заболевания схожи с другими патологическими состояниями и всегда отмечаются по-разному. Необходимо исключить ревматоидный артрит, похожий по симптомам и начальному проявлению.
Тем более, ревматоидный артрит требует определенных алгоритмов лечения и не так обширно поражает органы и системы.

Диагностика важна, чтобы выявить идиопатический (первичный) дерматомиозит и остановить его дальнейшее прогрессирование. При вторичном типе нужно отследить не только внешние симптомы, но и процесс поражения внутренних органов. Обследование суставов исключает ревматоидный артрит.

Для установления диагноза необходимо полное лабораторное обследование крови, мочи. Проводится диагностика крови для изучения лейкоцитарной формулы, СОЭ, КФК сыворотки и другие важные моменты. Важно тщательно обследовать функцию почек. Для этого выполняется диагностика мочи и работы самих почек. Измеряется уровень кретинина, мочевины.

Дерматомиозит так же, как и ревматоидный артрит, требует изучения титров ревматоидного фактора, рентгенологические исследования суставов.

Важная аппаратная диагностика заключается в проведении электромиографии. Отмечается повышенная мышечная возбудимость. Такой метод исключает наличие неврологических патологий и важен для фиксирования результатов лечения.

Такие методы диагностирования, как электрокардиограмма, МРТ, КТ и исследования желудочно-кишечного тракта, делаются в зависимости от показаний. Когда возникает подозрение на ревматоидный артрит или дерматомиозит, выполняется биопсия ткани мышц.

Самое главное, вовремя дифференцировать дерматомиозит с такими патологиями, как:

Ультразвуковое исследование, изучение крови на онкологические маркеры, колоноскопия и маммография нужны для исключения онкологических заболеваний.

Лечение

Основное лечение дерматомиозита включает в себя применение гормональной терапии. Назначаются препараты из группы кортикостероидных гормонов, применяемые от двух- трех месяцев и больше. Самые популярные и эффективные препараты – это Дексаметозон и Преднизолон. Дозировку и срок терапии подбирает врач индивидуально.

Практически сразу после начала применения больших дозировок гормонов препараты облегчают течение заболевания и уменьшают риск летального исхода и прогрессирование дерматомиозита. Когда достигается терапевтический эффект, дозировка постепенно и медленно уменьшается.

Гормональные препараты снижают негативные последствия воспалительного процесса кожи и мышц. Нормализуется работа сердечно - сосудистой системы, пищеварительной и других. Дерматомиозит у детей также лечится гормональной терапией. Препараты назначаются в другой дозировке и срок лечения различается от происхождения болезни.

Когда гормональной терапии недостаточно, используются препараты из ряда цитостатиков. Наиболее востребованы Метотрексат и Циклофосфан. В каждом случае болезнь требует индивидуального назначения лекарств в зависимости от симптомов и состояния пациента.

При необходимости применяются препараты из группы антибиотиков, внутривенное введение Иммуноглобулина, плазмаферез и витаминотерапия. Самые эффективные препараты – это витамины группы B и C. Препараты вводятся в виде инъекций для лучшей усвояемости.

Дерматомиозит в лечении имеет благоприятный прогноз при условии вовремя начатой терапии и соблюдении показаний в период реабилитации. Назначается проведение массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.

Ревматические болезни, такие как ревматоидный артрит, дерматомиозит, не имеют специфической профилактики. Но, когда есть предрасполагающие факторы или генетическая наследственность, важно вовремя проходить диспансерное наблюдение и следить за своим здоровьем.

Речь идет о заболевании опорно-двигательного аппарата, при котором наряду с болями по ходу мышц выявляется поражение суставов и околосуставных структур. Особенность этой ревматологической патологии заключается в том, что нет специфических признаков или четких симптомов, присущих только ей. Диагноз выставляется по критериям, по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков больше как диагноз исключения.

Проявления патологии

Ревматическая полимиалгия — удел пациентов старшей возрастной группы. У лиц моложе 50 лет следует искать другие ревматологические заболевания. Из названия понятно, что главный клинический симптом полимиалгии — боли в различных группах мышц.

Отмечается четкая симметрия проявлений. Поражается в первую очередь тазовый и плечевой пояс. Часто в патологический процесс вовлечены мышцы шеи. При пальпации отмечается умеренная болезненность. Но она не соответствует тому уровню боли, о котором говорят пациенты, возникает некий диссонанс. Но болевой синдром не снижает силы мышц. Активные движения ограничены, а объем пассивных движений сохраняется в прежнем объеме.

Визуально не определяется гипо- или атрофия мышц. То есть отсутствие уменьшения объема мышечной массы очевидно даже человеку без медицинского образования. Воспалительные инфильтраты, отечность также не определяется при локальном обследовании. Рефлексы тоже остаются сохранными на прежнем уровне.

Боли при ревматической полимиалгии

Сам болевой синдром довольно выражен. Он перманентный. Усиление боли пациенты связывают с движениями. Затем болевые ощущения беспокоят даже в ночное время, лишая полноценного отдыха.

Кроме боли отмечается чувство скованности в пораженных мышцах. Они могут длиться более 45 минут. Это один из диагностических критериев ревматической полимиалгии. Следует отличать от типичной “утренней скованности” при ревматоидном артрите. В случае с полимиалгией этот симптом появляется не только в утренние часы, но и после периода гиподинамии, неподвижности. Сами больные описывают это ощущение как “затянутость в корсет”, выражая скованность движений тела.

Периодика течения

Первые проявления довольно острые, интенсивные. Они напоминают прострелы при хондрозе, а также атаку подагрического артрита. По этой причине ревматическую полимиалгию долгое время называли сенильной ревматической подагрой.

Но у болезни существует так называемый продром. Это своего рода период предвестников. Повышается температура тела, возникают катаральные явления. Затем или параллельно нарастают боли в мышцах. Первое, о чем может подумать сам пациент или неопытный доктор, это ОРЗ, бронхит, трахеит или пневмония. На этом этапе ошибочно назначаются антибактериальные препараты, противовирусные средства.

Апогей клинических проявлений наступает на 14-21 день от начала болезни. Затем либо наступает улучшение (ремиссия), либо отмечается волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий.

Кроме болей в мышцах существуют общеклинические проявления, а также синовиты, бурситы и артриты.

Системные признаки РПМ

На первый план выходит выраженная слабость. Она обусловлена не только болью в мышцах, но и системным воспалением. Пациенты отмечают снижение аппетита, которое вызывает похудание. Температура тела долгое время сохраняется на субфебрильном уровне.

Это беспокоит пациентов. Нередко возникновение тревожных состояний, иногда требующих седации и других психотерапевтических методов. Все эти признаки вкупе напоминают симптом “малых признаков” Савицкого при онкозаболеваниях. Очень важно не заниматься гипердиагностикой, особенно с учетов возраста больного.

Суставные и околосуставные проявления

Не только мышечное воспаление характерно для ревматической полимиалгии. Типично присоединение суставного синдрома. Он в отличие от мышечных проявлений редко носит симметричный характер.

Частый вариант — поражение от 1 до 3 периферических суставов. Как правило, это могут быть суставы кистей, стоп. Вторую позицию по распространенности занимают коленные, а затем идут по списку лучезапястные и голеностопные суставы.

Одним из критериев диагностики сегодня считается наличие бурситов определенной локализации. Более патогномонично выявление воспалительной жидкости в субдельтовидной сумки. Реже встречается при ревматической полимиалгии субакромиальный бурсит.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Общий анализ крови выявляет анемию хронического заболевания и повышение скорости оседания эритроцитов. Изменения боле, чем неспецифические. Иногда возможно повышение уровня тромбоцитов крови.

Из биохимических показателей важны ферменты. При ревматической полимиалгии изолированно повышается уровень аспартатаминотрансферазы. ЛДГ и АЛАТ не повышаются, как это бывает при миозитах. Еще один важный биохимический показатель РПМ — увеличение уровня щелочной фосфатазы.

Для исключения подагры определяется уровень мочевой кислоты, а также СРБ с целью уточнения активности воспалительного процесса. Ревматоидный артрит исключается после определения ревматоидного фактора, АЦЦП. Последний более специфичен и чувствителен.

Боли могут быть вызваны псориатическим и анкилозирующим спондилоартритом. Для дифференциальной диагностики применяют количественный метод определения HLA-B27.

Из инструментальных методов применяется УЗИ и томография. Рентгенография суставов необходима для исключения артритов различной природы.

Подходы к лечению

На сегодняшний день средством выбора в качестве стартовой терапии является Преднизолон. Этот глюкокортикоидный гормон применяют в дозе 15 мг. Затем ее постепенно снижают до минимальной поддерживающей.

Нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуются. Однако, при наличии сопутствующих обострениях артрита, синовита их кратковременное назначение обоснованно.

Альтернатива Преднизолону — Метотрексат. Назначает этот иммунодепрессант только ревматолог. Лечение этим средством требует мониторинга показателей крови.

Препараты группы моноклональных антител применять при ревматической полимиалгии. Так же, как и средства растительного происхождения или хондропротекторы.

Одна из самых распространенных системных патологий опорно-двигательного аппарата, которая поражает человека с возрастом, – это ревматическая полимиалгия. По статистике встречается она примерно у одного человека из тысячи. Характеризуется недуг возникновением в разных группах мышц болей ревматического характера, а также сильной скованностью в движениях. Симптомы более выражены по утрам, к вечеру проходят, но могут усиливаться при нагрузке. У врачей пока нет четкого ответа на вопрос, почему такое происходит, также не существует специфической диагностики заболевания. Диагноз ставится на основании жалоб пациента и анализов крови, в которых выявляются признаки воспалительного процесса. Характерно для заболевания то, что оно поддается лечению в основном только кортикостероидными гормонами.

Встречается ревматическая полимиалгия чаще всего у людей после 50 лет. Подвержены болезни в основном женщины. Интересно, что чаще регистрируется заболевание в странах Северной Европы.

Особенностью патологии является то, что боли поражают несколько групп мышц одновременно, боли возникают симметрично, но не появляются в конечностях ниже локтевых и коленных суставов. Характерно для нее также то, что заболевают в основном физически крепкие люди, не имеющие серьезных хронических патологий.

Большой угрозы для жизни болезнь не представляет, но сильно снижает работоспособность и ухудшает психическое состояние пациента. Больному нужно подготовиться к длительному лечению, без которого заболевание приобретает хроническое течение и может вызвать осложнения.

Причины

Изучением заболевания врачи занимаются уже около 50 лет. Но до сих пор неясно, что же вызывает такие симптомы. Чаще всего исследователи связывают развитие ревматической полимиалгии с бактериальной или вирусной инфекцией, так как первые симптомы часто проявляются после перенесенного гриппа или ОРЗ. У многих пациентов диагностируют гигантоклеточный темпоральный артериит, поэтому эту болезнь тоже можно считать пусковым механизмом патологии. Но возникновение ревматической полимиалии могут также провоцировать такие причины:

• сильный стресс;
• переохлаждение;
• частые простудные заболевания;
• тяжелый грипп или аденовирусная инфекция;
• наследственные патологии иммунной системы;
• ревматоидный артрит или другие воспалительные заболевания суставов.

Ревматическая полимиалгия чаще всего возникает у пациентов пожилого возраста после перенесенных инфекционных заболеваний или стрессов

Симптомы

Симптомы ревматической полимиалгии довольно ярко выражены, но часто могут приниматься за другие заболевания. Ведь основное проявление болезни – сильная мышечная боль в области позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов. Поэтому часто пациента долго лечат от артрита, артроза или остеохондроза. Но на самом деле суставы не поражены, на что указывает их обследование. Только тщательная диагностика и наблюдение за течением заболевания позволяет врачу правильно поставить диагноз.

Болезнь обычно начинается внезапно, а протекает остро. Развивается лихорадка, на фоне которой сильно выражены боли в мышцах тазовой области, спины, плеч, шеи. Ощущения чаще всего сильные, пациенты характеризуют их как дергающие или режущие боли. Но особенностью их является то, что сильно выражены они по утрам, а также во время физической нагрузки. Причем, поражаются мышцы не только во время движения, но и после длительной неподвижности. Поэтому больные постоянно должны менять положение тела, чтобы избежать болезненных ощущений. Если же пациент найдет удобную позу и пребывает в покое, боли его не беспокоят.

Кроме болевых ощущений, при ревматической полимиалгии наблюдается сильная скованность и слабость в мышцах. Для пациентов становится затруднительно выполнять привычные движения. Особенно сложно приседать, вставать со стула или с постели, спускаться по лестнице, одеваться, причесываться. Для таких больных характерна специфическая походка с мелкими шажками.

Основным симптомом заболевания является сильная боль в плечевом поясе или в области таза

Примерно через 1-2 месяца после начала болезни боли и скованность в мышцах усиливаются, часто приводя к полной обездвиженности больного. Из-за слабости и болезненности пациенты не могут самостоятельно передвигаться. Кроме того, начинают проявляться другие признаки патологии:

• ригидность и гипотония мышц;
• хроническая усталость, сильная слабость;
• снижение аппетита;
• потеря веса, анемия;
• тахикардия;
• повышенная потливость, зябкость;
• ухудшение настроения, подавленность, депрессия;
• нарушения сна.

Диагностика

Нередко больным на протяжении длительного времени ставят неправильный диагноз. Ведь основное проявление болезни – боль, которая характерна для многих патологий. Обычно при осмотре больного не обнаруживается никаких изменений в мышцах: они не болезненны при пальпации, нет инфильтратов, уплотнений или гипертермии. Но опытный врач может увидеть специфические симптомы болезни. Это симметричность болей, поражение мышц выше коленных и локтевых суставов, сильная слабость, отсутствие отечности.

Кроме выявления симптомов, характерных для заболевания, диагностика ревматической полимиалгии включает анализы крови. В них обнаруживаются специфические маркеры воспаления, повышенная СОЭ и анемия. Рассмотрение таких признаков в комплексе позволяет врачу правильно поставить диагноз.

Но необходимы также дополнительные методы обследования, чтобы исключить заболевания, вызывающие такую же симптоматику. Это злокачественные опухоли в пищеварительной системе или легких, миеломная болезнь, ревматоидный артрит, дерматомиозит, периартрит.

Заболевание сложно обнаружить, так как его симптомы напоминают многие другие болезни

Осложнения

Если вовремя не поставить правильный диагноз, ревматическая полимиалгия прогрессирует и может вызвать осложнения. Чаще всего это воспалительное поражение суставов. Развивается синовит, бурсит или артрит. Больше всего подвержены воспалению плечевые, коленные и лучезапястные суставы, причем деформации костной ткани отсутствуют, а после излечения основного заболевания воспаление проходит. Иногда также развивается синдром запястного канала, выражающийся в слабости и онемении мышц кисти.

Частым осложнением заболевания является гигантоклеточный височный артериит – поражение височной артерии, приводящее к сильным головным болям и нарушению зрения. Эту патологию еще называют болезнью Хортона по имени врача, впервые описавшего ее. Так как эти два заболевания встречаются вместе очень часто, многие врачи считают болезнь Хортона причиной ревматической полимиалгии, хотя иногда она развивается через некоторое время после появления болей в мышцах. Но в любом случае, лечение нужно начинать как можно раньше. Ведь височный артериит может привести к потере зрения, вызвать развитие инфаркта миокарда.

Если же вовремя начать лечение болезни стероидными гормонами, можно избежать осложнений. В этом случае через 2-3 года наступает полное выздоровление пациента. Обычно при адекватной терапии болезнь не оставляет последствий и проходит бесследно.

Лечение

Лечение ревматической полимиалгии возможно с помощью глюкокортикостероидов. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в большинстве случаев неэффективно, так как не снимает воспаления. Только при умеренно выраженных симптомах и начале лечения на ранних стадиях это может быть оправдано. Лучше всего действуют «Индометацин», «Ортофен», «Кетанов». Их могут назначать также дополнительно к гормональной терапии при сильно выраженном болевом синдроме.

Но самое эффективное лечение – это глюкокортикостероиды . Чаще всего применяются низкие дозы «Преднизолона» – до 30 мг в сутки. Эту дозу нужно разделить на 2-4 раза в зависимости от тяжести течения. Но принимать его нужно регулярно не менее 8 месяцев. Иногда гормональная терапия продолжается 1-2 года. Несмотря на то, что облегчение пациент чувствует уже через несколько дней, пить лекарство нужно до того момента, пока не только болевые ощущения уменьшатся, но и улучшатся анализы. После этого дозу постепенно снижают до 5-10 мг в сутки с постоянным контролем показателей крови.

Основным препаратом для лечения ревматической полимиалгии является «Преднизолон», дозировка которого определяется индивидуально

Такую поддерживающую терапию нужно продолжать еще несколько месяцев после улучшения состояния. Если же лечение прекратить раньше, заболевание может перейти в хроническую форму. Поэтому очень важно индивидуально под контролем врача медленно снижать дозировку «Преднизолона», принимать его обязательно длительное время.

Глюкокортикостероиды часто вызывают побочные эффекты, поэтому важно постоянное наблюдение врача и назначение дополнительных препаратов для предотвращения осложнений. Чаще всего, это препараты или пищевые добавки, содержащие кальций и витамин Д3. Нужны также лекарства для профилактики гипогликемии, язвы желудка, катаракты. Кроме того, иногда назначаются иммуностимуляторы и витамины в качестве поддерживающей терапии. Эффективным в последнее время считается препарат «Метипред», который помогает избежать осложнений.

Хорошие результаты показало сочетание «Преднизолона» с «Метотрексатом». Это позволяет снизить дозировку гормонов без уменьшения эффективности. Такая терапия имеет меньше побочных действий. Дополнительно для снятия болей и улучшения самочувствия может применяться также народное лечение. Но любое средство можно использовать только после консультации с врачом.

Кроме того, успешность лечения сильно зависит от образа жизни больного. Ему необходимо отказаться от вредных привычек, обязательно выполнять специальный комплекс лечебной физкультуры и соблюдать диету. Питание должно быть сбалансированным, обеспечивать организм всеми необходимыми витаминами и минералами. Рекомендуется исключить жирную и консервированную пищу, ограничить употребление соли.

Для восстановления подвижности и тонуса мышц больному показаны занятия лечебной физкультурой

Народное лечение

Официальной медицине это заболевание известно недавно. Но в народной медицине накоплен немалый опыт лечения воспалительных заболеваний суставов и мышц. Применяя такие рецепты можно снять боли и облегчить состояние больного. Иногда даже врачи рекомендуют в дополнение к назначенной терапии попробовать лечение народными средствами. Существует множество рецептов, в которых используются лекарственные травы и вещества, доступные каждому.

• Эффективно снимают боли компрессы из молодых листьев березы. Их нужно ошпарить кипятком, чтобы они размягчились, и приложить к больным мышцам. Сверху укрыть пленкой и утеплить. Такой компресс нужно делать перед сном в течение недели.
• Самостоятельно из недорогих доступных препаратов можно изготовить настойку для растирания больных мышц. Для этого нужно измельчить 10 таблеток «Анальгина». Залить их 300 мл спирта. Добавить туда же по 10 мл камфарного спирта и йода. Настойку выдержать 3 недели в темном месте.
• Внутрь можно принимать настойку из плодов можжевельника. Ее делают из стакана водки и столовой ложки плодов. Пить настойку нужно по чайной ложке 2 раза в день не меньше 2 месяцев.
• Такая же продолжительность лечения у приема отвара кукурузных рылец. Для его приготовления чайную ложку сырья заливают стаканом воды и варят 10-15 минут. Выпивать нужно по трети стакана в день.
• Эффективно помогает снять боли при ревматической полимиалгии ванна из сенной трухи. Берут 800 г травы, помещают в хлопчатобумажный или льняной мешочек и кипятят в 2 литрах воды. Отвар выливают в ванну. Процедура проводится с горячей водой, кроме того, нужно накрыть ванну плотной тканью, чтобы не испарялись эфиры растений. Поэтому такое лечение показано не всем.

Ревматическая полимиалгия – это заболевание не опасное, но довольно мучительное для пациента. Очень важно вовремя поставить диагноз и регулярно принимать назначенные врачом лекарства. Ведь без правильного лечения болезнь перейдет в хроническую форму, тогда справиться с ней будет намного сложнее.