Проникающее ранение склеры ">

Проникающее ранение склеры.

При проникающих ранениях инородное тело однократно прободает стенку глазного яблока . При этом в значительной части случаев оно остается внутри глаза.

Проникающее ранение роговицы и капсулы хрусталика.

Сидероз глаза. Результат наличия в глазу инородного тела (вид зрачка).

Сидероз левого глаза. Результат наличия в глазу инородного тела.

При проникающих ранениях глаза часто повреждается и из раны выпадает содержимое глаза, то есть его внутренние оболочки или среды: радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик и стекловидное тело. Эти повреждения нередко сопровождаются значительными кровоизлияниями в переднем и заднем отделах глазного яблока и помутнением сред глаза.

Проникающая рана открывает ворота для внедрения во внутренние среды глаза болезнетворных микробов, где они находят благоприятные для себя условия.

Наличие незакрытой проникающей раны может резко нарушить циркуляцию жидкостей в глазном яблоке, отчего будет страдать питание внутриглазных тканей.

Все это нередко приводит к гибели глаза и слепоте. В тех случаях, когда в результате таких ранений внутри глаза остается инородное тело, опасность гибели глаза еще более возрастает. Вместе с инородным телом в глаз могут внедриться патогенные микробы. Кроме того, инородное тело в большинстве случаев является химически активным (железо, медь) и, оставаясь внутри глаза, постепенно отравляет его ткани и среды продуктами окисления.

Проникающие ранения глазного яблока являются к тому же наиболее опасными и для второго, здорового глаза, так как вызываемые ими иридоциклиты с затяжным течением могут привести к развитию похожего воспаления в здоровом глазу.

Проникающие ранения в виде не слишком больших ран роговицы, роговично-склеральной или склеры имеют лучшую перспективу для сохранения самого глазного яблока, а также его зрительных функций.

В случае большой потери стекловидного тела и оболочек глаза, что наблюдается при обширных ранениях, глазное яблоко представляется спавшимся, края раны плохо адаптированы, налегают один на другой.

При проникающих ранениях глазного яблока повреждения сравнительно редко ограничивается только раной в роговице или склере. Часто одновременно повреждается радужка, цилиарное тело, хрусталик, а также сосудистая оболочка, сетчатка и стекловидное тело. В радужке при этом можно обнаружить разрыв зрачкового края или отверстия разного размера и локализации. Ранение хрусталика сопровождается его частичным или полным помутнением. Повреждение цилиарного тела вызывает тяжелый иридоциклит, сопровождается кровоизлиянием в стекловидное тело (гемофтальмом). При ранении склеры неизбежно повреждаются сосудистая оболочка и сетчатка. В рану «вставляются» внутренние оболочки глазного яблока и стекловидное тело, которое выглядит в виде прозрачного пузырька или вязких нитей.

Тяжесть проникающего ранения глазного яблока значительно увеличивается, если в рану выпадают или ущемляются в ней внутренние оболочки или среды глаза. Это существенно влияет и на показания к хирургической обработке раны.

При проникающих ранениях глаза особое значение имеет рентгенографическое исследование области глазниц. Конечная цель рентгенодиагностики - помощь офтальмохирургу правильно составить план оперативного извлечения внутриглазного инородного тела, наметив разрез оболочек глаза в таком месте, такой величины и формы, которые обеспечили бы выведение осколка наиболее щадящим путем, без лишней травматизации тканей глазного яблока.

Лечение.
Само- или взаимопомощь может ограничиться наложением асептической повязки. Пострадавшего необходимо отправить с сопровождением в травмпункт в лежачем положении.

Первая помощь заключается в осмотре поврежденного глаза. При этом осторожно пальцами или с помощью векоподъемников раздвигаются веки. Перед этим в конъюнктивальный мешок можно закапать 0,25%-й раствор дикаина. Обнаружив при осмотре проникающее ранее глаза, врач (не офтальмолог) должен воздержаться от каких-либо активных манипуляций. Нужно лишь после закапывания дикаина очистить окружающие рану ткани от видимого загрязнения (без промывания!), удалив с помощью ватной «сигаретки» или пинцета инородные частицы. Затем в конъюнктивальный мешок закапывают 30%-й раствор сульфацила натрия, 0,25%-й раствор левомицетина. После этого накладывается асептическая повязка на оба глаза, в целях профилактики вводится противостолбнячная сыворотка и больной срочно направляется в лежачем положении к офтальмологу.

При первом же исследовании пострадавшего офтальмологом необходимо решить, нужна ли хирургическая обработка проникающей раны глазного яблока. Если рана в роговице имеет линейную форму и небольшие размеры, если нет выпадения и ущемления в ране радужной оболочки и края раны хорошо адаптированы, то следует ограничиться наложением лечебной контактной линзы, особенно в случае, когда адаптированная рана находится в оптической зоне роговицы и наложением швов можно нанести дополнительную травму. Местно применяют 0,25%-й раствор левомицетина или 30%-й раствор сульфацила натрия.

В других случаях требуется проведение хирургической обработки проникающих ранений роговицы и склеры. Чем раньше производится хирургическая обработка проникающих ран, тем больше возможностей предупредить развитие осложнений (инфекции, вторичной глаукомы и т. д.). Полноценную обработку раны глазного яблока желательно провести в первые 24-36 часов после ранения. Единственным показанием для поздней хирургической обработки ранения (3-10 дней и позже) является наличие явных признаков гнойной инфекции. В этих случаях в течение нескольких дней проводят предварительное энергичное общее и местное лечение антибиотиками и сульфаниламидами и затем производят хирургическую обработку раны с закрытием ее швами, если она зияет.

Местное лечение проникающих ранений заключается в инстилляции антибактериальных капель, раствора сульфацила натрия, закладывании метилурациловой мази (улучшает регенерацию тканей); в подконъюнктивальном введении гормонов; во введении за глазное яблоко антибиотиков с кортикостероидами до стихания воспалительных явлений. При развитии внутриглазной инфекции гормональные препараты противопоказаны. Внутрь назначают противовоспалительные средства (бутадион, индометацин). Внутримышечно, а при тяжелых ранениях внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (см. Эндофтальмит). Для рассасывания кровоизлияний и с целью формирования более нежного рубца роговицы назначают магнитотерапию, электрофорез противоспалительных и рассасывающих средств. Для улучшения эпителизации роговицы применяют препараты, содержащие витамин А, солкосерил.

Или отдельных его частей, например, роговицы глаза. Выделяют два вида повреждений: проникающее ранение глаза и поверхностное ранение.

Поверхностные ранения чаще всего связаны с попаданием инородного тела в глазную полость. Непроникающее ранение может нанести удар веткой или контакт с растением, имеющим твердые листья или семена. На месте повреждения образуется изъявление, которое без должного лечения может перерасти в кератит. Проникающее ранение, в свою очередь, имеет несколько другие причины возникновения.

Повреждения глаза могут быть различного характера. Выделяют три основные группы ранений глаза:

1. Непроникающее. Данный вид ранения может находиться на любом участке глаза и иметь различные размеры. Довольно часто на поверхности таких ранений находится патологическая микрофлора, приводящая к инфицированию раны. Если рана инфицирована, в ней содержится инородные предметы, а терапия при этом не осуществляется, возможно развитие осложнений в виде кератита или кератоувеита.
2. Проникающее. Травмирование глаза осуществляется различными острыми предметами способными нарушить целостность яблока ( и других структур), например, стекло, метал, ветки, ножи, и т.д. Чаще всего в полости раны находится инфекция, приводящая к серьезному воспалению, кроме того, если посторонний предмет не извлечен вовремя, он начинает вступать в реакцию с тканями глаза, и может спровоцировать необратимые изменения. Практически любое проникающее ранение роговицы или глаза в целом может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, а также привести к нарушению качества зрения, либо полной слепоте.
3. Сквозное.

Любое ранение проникающего характера является тяжелым и сочетает в себе три группы:

• проникающее ранение (однократное нарушение целостности стенки глазного яблока);
• сквозное ранение (двойное повреждение стенки глазного яблока одним предметом);
• разрушение глазного яблока.

Следует отметить, что приникающее ранение может иметь осложненную форму, поэтому важно своевременное оказание первой помощи.

Методы диагностики ранений глаза

Для постановки диагноза специалисту необходимо поговорить с пациентом и выяснить каким образом и при каких обстоятельствах было получено ранение, какой предмет послужил повреждению, и какие меры были приняты для оказания первой помощи.

Чаще всего является производственной. Бытовые повреждения, чаще всего, наблюдаются у детей. Степень тяжести повреждения во многом зависит от размера ранящего предмета, объема повреждений и многих других факторов.

Специалист выявляет травму по характерным для нее симптомам. Абсолютными проявлениями проникающего повреждения глаза являются:

• сквозное повреждение роговицы глаза и склеры;
• выпячивание внутренних структур тела через раневое отверстие наружу;
• выделение внутриглазной жидкости через поврежденный участок (для определения осуществляется флуоресцентная проба);
• наличие проникающего ранения повреждающего радужную оболочку и хрусталик;
• присутствие постороннего предмета в глазу;
• образование воздушного пузырька с стекловидном веществе.

Относительные признаки проникающей травмы:

• пониженное давление внутри глаза;
• патологические изменения в размерах передней камеры органа зрения;
• проникновение крови под слизистые покровы глазного яблока;
• присутствие крови в передней камере органа зрения;
• проникновение крови в стекловидное вещество, сетчатку или хориоидею;
• нарушение формы зрачка и изменение его размеров;
• нарушение целостности или полное разрушение радужной оболочки;
• катаракта травматического происхождения;
• вывих или подвывих хрусталика.

При обнаружении любого абсолютного признака недуга, специалист вправе диагностировать проникающее ранение глаза. Диагноз — поверхностное ранение глаза устанавливается после визуального осмотра органа зрения и обнаружения нарушения целостности поверхности глаза.

Офтальмолог осуществляет обследование, по результатам которого назначается терапия. Для определения характера и степени повреждения осуществляется:

• оценка качества зрения;
• определение полей зрения;
• измерение давления внутри глаза;
• Электрофизиологическое исследование, позволяющее определить состояние зрительного нерва;
• биомикроскопия с целью определения целостности хрусталика и радужки глаза.

Если состояние больного и структур глаз удовлетворительное, осуществляется осмотр глаза с применением фармакологических средств, приводящих к расширению зрачка. Осмотр глазного дна позволяет определить наличие нарушений в сетчатке и стекловидном теле.

Практически при любом ранении необходимо проведение УЗИ, МРТ, рентгена, КТ. Это позволяет определить тяжесть ранения и выяснить имеется ли в ране инородный предмет. Для того, чтобы картина недуга была ясна, необходимо правильное оказание помощи в случаях ранения глаз. Как правило, правила оказания первой помощи таковы:

• не пытаться извлекать инородные тела самостоятельно;
• наложить чистую повязку на глаз;
• доставить пациента к специалисту, желательно в положении полулежа.

Независимо от того, какие ранения, проникающие или непроникающие, последствия могут быть печальны.

Лечение ранения глаза

После полученной травмы требуется незамедлительное оказание медицинской помощи. Различные виды повреждений требуются разные методы лечения:

1. Повреждения век. Такая травма требует хирургическую обработку и наложение шовного материала. При повреждении слезного канала, требуется установка зонда Полака.
2. Посторонний предмет в конъюнктиве или роговице. Терапия осуществляется в условиях приемного покоя. Инородное тело извлекается из роговицы глаза посредством инъекционной иглы, а на пораженный участок наносится препарат с антибактериальным эффектом.
3. Контузия глазного яблока. Терапия может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим путем. Обязательное условие — холод на поврежденный участок и постельный режим. В ходе терапии показано применение фармакологических средств для остановки кровотечения, предотвращения развития инфекции, снятия отечности тканей и устранения воспалительных реакций. Хирургическое вмешательство производится при наличии разрывов сетчатки или склеры, а также при вторичной глаукоме и катаракте возникшей из-за травмы.
4. Проникающие ранения глаза. Первая помощь при ранении глаза проникающего характера — стерильная повязка и транспортировка в медицинское отделение в положении полулежа. Для того, чтобы предотвратить развитие инфекции применяются антибактериальные капли. При необходимости допустимо применение обезболивающих средств, как местного, так и общего действия. При поступлении в медицинское учреждение осуществляется введение противостолбнячной вакцины, а также антибактериальный препарат широкого спектра действия. Последующее лечение осуществляется оперативным путем. В ходе хирургического вмешательства осуществляется хирургическая обработка и ревизия ранения, извлечение посторонних предметов расположенных в глазной полости, профилактические процедуры по предотвращению отслоения сетчатой оболочки глаза и т.д.
5. Ожоги. При любой тяжести ожога необходимо введение противостолбнячной вакцины. Ожоги первой степени подлежат лечению в домашних условиях посредством применения антибактериальных капель и мазей. Более тяжелые формы повреждений лечатся в условиях стационара. До 3 стадии ожогов используются консервативные методы терапии, ожоги 3-4 стадии требуют оперативного вмешательства. В некоторых случаях применяются лечебные контактные линзы.

Если ранение глаза привело к полной потере зрения, принимается решение о его удалении в течение 2 недель. Такая терапия должна осуществляться под контролем врача иммунолога. Для терапии используются:

• кортикостероиды;
• гормональные препараты, при отсутствии эффективности заменяются на иммуносупрессивную терапию;
• мидриатики в виде раствора для глаз или уколов.

Хорошую эффективность показывает плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

При наличие эндофтальмита осуществляется применение фармакологических средств с антибактериальным эффектом в высоких дозировках, так же антибактериальные средства вводятся в стекловидное вещество. Если терапия не дает нужного результата производится ампутация глазного яблока.

Прободное ранение левого или правого глаза — ранение, требующее длительной, комплексной терапии. Медикаменты применяются по следующей схеме.

1. Местный прием мидриатиков. Для терапии применяются «Мезатон», «Тропикамид» или «Мидриацил». Применение осуществляется 3 раза в сутки по 1 капле.
2. Антибактериальных средств. Применение осуществляется местно (накладывается мазь, либо применяются глазные капли), в виде системы или парабульбарно. Рекомендовано использование таких средств, как «Тобрекс», «Флоксал» , «Офтвквикс», «Гентамицин», «Цефазол». Также допустимо использование тетрациклиновой или эретромициновой мази. Мазь накладывается на пораженный глаз до 3 раз в сутки. Парабульбарные инъекции осуществляются каждый час на протяжении первых двух дней, в дальнейшем количество применений сокращается до трех.
3. Противовоспалительные средства. Применение осуществляется системно, либо местно (закапываются капли, либо накладывается мазь). Показано использование следующих средств: «Индоколлир», «Наклоф», «Диклоф». Использование препаратов осуществляется до 4 раз в сутки.
4. Ингибиторы протеолитических ферментов. Применяются такие средства, как «Контрикал» и «Гордокс».

Кроме представленных фармакологических средств, для того, чтобы осуществить лечение проникающего ранения глаза производится дезинтоксикационная терапия, прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, витаминов и десенсибилизирующих лекарств.

Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах ожогов и тяжелых формах проникающих ранений органа зрения.

Проникающие травмы глаз относятся к тяжелым травмам органа зрения, поскольку нередко сопровождаются инфицированием, ранением и выпадением внутренних структур глаза.
Причиной травм являются, как правило, острые предметы, такие как нож, гвоздь, осколки стекла и т.д.
В отдельную группу – в связи с тяжестью травмы и нередко сопутствующими опасными для жизни повреждениями – выделяют огнестрельные ранения глаз.
По расположению проникающие раны делят на:

• роговичные (затрагивающие только роговицу)
• склеральные (затрагивающие только склеру)
• корнеосклеральные (переходящие с роговицы на склеру)

Форма и размер раны, а также объем повреждения, зависят от вида, скорости и размера травмирующего предмета.


Изолированные раны роговицы или склеры встречаются крайне редко. Намного чаще при ранениях затрагиваются структуры, лежащие глубже – происходит выпадение оболочек и стекловидного тела, внутриглазные кровоизлияния из поврежденных сосудов, ранение хрусталика, сетчатки и т.д.

Диагностика травмы глаза

Центральное место в диагностике занимает осмотр с помощью щелевой лампы. В сомнительных случаях, когда сложно точно оценить глубину раны роговицы, проверяют наличие подтекания жидкости из глаза с помощью специальной краски (раствор флуоресцеина) при большом увеличении.


Более детальную информацию о состоянии орбиты и структур глазного яблока при снижении прозрачности оптических сред глаза позволяет получить ультразвуковое исследование (УЗИ). Всем пациентам с проникающими ранами глаза проводится рентгенография чтобы исключить наличие внутриглазного инородного тела.

Принципы лечения

Все проникающие ранения подлежат срочной хирургической обработке.

Все проникающие ранения подлежат срочной хирургической обработке. Операция направлена на восстановление анатомической целостности глаза и ликвидацию входных ворот инфекции. Если выпавшие внутренние оболочки пострадали несущественно, то их вправляют обратно. Помутневший травмированный хрусталик, как правило, удаляют, поскольку он провоцирует развитие воспаления и повышение внутриглазного давления.


Ставить ли искусственный хрусталик сразу, т.е. при хирургической обработке проникающего ранения и удалении травматической катаракты? Этот вопрос решается индивидуально и зависит от состояния поврежденного глаза и самого пациента, объема травмы и выраженности воспаления внутри глаза. Если риск получения осложнений большой (что бывает достаточно часто), то имплантацию хрусталика откладывают на несколько месяцев.
После операции необходима профилактика инфекционного процесса, которая подразумевает внутривенные и внутримышечные уколы, уколы рядом с глазом и длительное закапывание противовоспалительных и антибактериальных препаратов. При необходимости проводится прививка от столбняка.
Швы с роговицы снимают через 1,5-3 месяца (в зависимости от размера, расположения раны и течения постоперационного периода). Со склеры швы не снимают (они закрыты конъюнктивой).

Последствия проникающих травм

Последствия травм глаза зависят не только от объема травмы, но и от сроков обращения.

Проникающие травмы очень редко проходят бесследно. Госпитализация в стационар и хирургическая обработка ранения обязательны. Последствия зависят как от объема травмы, так и от сроков обращения.
При заживлении ран роговицы изменяется ее кривизна, возникают непрозрачные или полупрозрачные рубцы, снижающие остроту зрения при их центральном положении; практически при любом расположении роговичной и корнеосклеральной раны развивается более или менее выраженный астигматизм.


Анатомические изменения структур переднего отрезка глаза могут способствовать повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
Ранения радужки могут быть причиной двоения, ослабления диафрагмальной функции зрачка.
Ранение сетчатки часто сочетается с кровоизлиянием в стекловидное тело. В результате процессов рубцевания возможно формирование отслойки сетчатки. Все это требует хирургического и лазерного лечения, объем и сроки которого определяются индивидуально в каждом случае.
Патогенные микроорганизмы, попавшие через рану внутрь глаза, могут привести к развитию сильнейшего инфекционного процесса (эндофтальмита), крайне опасного для глаза. В подобных случаях проводится общая и местная антибактериальная, противовоспалительная терапия, возможно и хирургическое вмешательство (витрэктомия).

Симпатическая офтальмия

В процессе эмбриональной закладки тканей орган зрения изолируется и в норме наша иммунная система даже не подозревает о его существовании. Но после тяжелых травм, сопровождающихся неоднократными хирургическими вмешательствами, антигены глаза попадают в кровь и, естественно, воспринимаются как чужие. Поскольку иммунная система чужаков не терпит, в ответ развивается СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ – мощная воспалительная (аутоагрессивная, т.е. направленная на собственные ткани) реакция.

Наличие симпатической офтальмии подтверждается специальными иммунологическими анализами крови.

Коварность симпатической офтальмии в том, что воспалительный процесс начинается не только в ранее травмированном глазу, но также и в парном, здоровом. Наличие симпатической офтальмии подтверждается специальными иммунологическими анализами крови. Состояние это очень серьезное, требует активного лечения, нередко в условиях стационара. Иногда, несмотря на все проводимые мероприятия, остановить воспаление не удается и, для сохранения парного глаза, приходится удалять ранее травмированный.

Непроникающие и проникающие ранения глазного яблока

Непроникающие ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев бывают лёгкими. Возникающие при этом кровоизлияния довольно быстро рассасываются. Однако нужно помнить, что они могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. К непроникающим ранениям относятся также поверхностные повреждения роговицы и склеры. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, которая может осложниться посттравматическим кератитом. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (различные соринки, кусочки угля, окалина или следствие удара по глазу веткой дерева).

Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2 % колларгола или 1 % водного раствора метиленовой синьки. Даже незначительный дефект эпителия становится хорошо видимым при бифокальном освещении. Все инородные тела на конъюнктиве и, особенно, на роговице подлежат удалению небольшим ватным жгутиком, смоченным дезинфицирующим раствором. Разумеется, удалению инородного тела должна предшествовать поверхностная эпибульбарная анестезия. После удаления инородного тела (или при неуспешности этой манипуляции) нужно инстиллировать 20 % раствор сульфацила натрия и капель антибиотика. В отсутствие окулиста Вам следует осмотреть пациента на следующий день и при необходимости направить его к специалисту. Любое глубоко расположенное инородное тело под конъюнктивой и в роговице должен удалять только офтальмолог.

Проникающие ранения глазного яблока относятся к тяжёлым повреждениям, т.к. сопряжены не только с опасностью значительного снижения зрительных функций и даже полной утраты их, но иногда явится причиной гибели самого глаза. Тяжесть ранения зависит от локализации ранения, его величины; времени, прошедшего с момента ранения, наличия или отсутствия осложнений и др. Раны могут быть роговичными, роговично-склеральными, склеральными, с выпадением внутренних оболочек и содержимого или без выпадения их, с внедрением инородного тела внутрь глаза или без внедрения. Поэтому для правильного оказания неотложной помощи Вам необходимо уметь отличить проникающее ранение глазного яблока от непроникающего.

Проникающие ранения роговицы можно диагностировать по наличию раны, проходящей через все слои её, мелкой передней камере. Может быть выявлено ранение радужки с кровотечением из её сосудов и выпадение радужки, ущемлённой в ране роговицы. Кроме того, проникающее ранение роговицы может сопровождаться повреждением хрусталика и стекловидного тела.

Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, в которую могут выпасть цилиарное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело. Передняя камера при этом обычно глубокая, имеется гипотония глаза. При корнеосклеральных ранах отмечаются признаки роговичных и склеральных ранений.

Осложнения проникающих ранений могут возникнуть как в первые часы после них, так и спустя 2 – 3 дня, через 1 – 2 недели и даже через месяц и более. В первую очередь это внутриглазная инфекция, которая может проявить себя в виде иридоциклита, эндофтальмита и панофтальмита.

Иридоциклит развивается уже в первые дни после ранения, а иногда спустя 1 – 2 недели. Эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела) – чаще развивается через 2 – 3 дня после ранения. Признаками эндофтальмита являются потеря зрения, боль в глазу, отёк век и конъюнктивы, желтоватый зрачковый рефлекс. Исходом эндофтальмита может быть стойкое помутнение стекловидного тела, образование в нём грубых шварт, которые вызывают отслойку сетчатки и процесс может закончиться резким снижением или полной потерей зрения. Панофтальмит – это гнойное воспаление всех оболочек глаза. К клинической картине иридоциклита и эндофтальмита присоединяются повышение температуры тела, головная боль, резкий отёк век и конъюнктивы, экзофтальм. Нередко панофтальмит заканчивается гнойным расплавлением внутриглазных структур и атрофией глазного яблока.

Для диагностики внутриглазных инородных тел (магнитных и амагнитных) в орбите и внутри глаза применяют обзорную рентгенографию, метод рентгенолокализации по Комбергу – Балтину, ультразвуковое исследование, «В» – сканирование. Диагностику мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень и др.), осуществляют с помощью бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно проводить не ранее недели после ранения глаза. Указанные исследования проводят в хорошо оснащённых офтальмологических учреждениях, куда и следует направлять больных с подозрением на наличие инородного тела в орбите или внутри глаза.

Травма глаза. Ранение глаза

В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту частоты и тяжести травмы глазного яблока, которая в большинстве случаев становится основной причиной первичной инвалидизации по зрению. Хирургическое лечение травматических повреждений глаза являются наиболее сложным разделом офтальмохирургии, и требует от пациента большого терпения, а от хирурга огромной ответственности. Травма глаза составляет более 10% случаев от всей патологии органа зрения.

Глазная травма в зависимости от механизма повреждения глаза подразделяется на: ранение глаза (проникающие ранения, непроникающие ранения глаза), тупая травма глаза (контузии), ожоги (термические, химические ожоги). В зависимости от обстоятельств, при которых получено повреждение глаза, глазная травма может быть производственной, бытовой и военной.

И хотя повреждение глаза имеет самые различные причины и механизм возникновения, однако около 90% травм глаза составляют микротравмы и тупые травмы. Проникающие ранения в структуре травм органа зрения составляют не более 2%, но именно прободное повреждение глаза и его последствия являются наиболее частой причиной слепоты и инвалидизации пациента.

Зачастую нередко даже не дни, а часы, прошедшие после ранения, решают судьбу пострадавшего глаза. Обширные внутриглазные кровоизлияния, выпадение внутренних оболочек, развитие внутриглазной инфекции могут привести к гибели глаза. Поэтому при травме глаза наиболее важное значение отводится своевременной доставке раненого в офтальмологическую клинику, где будет оказана специализированная медицинская помощь. Однако правильное оказание первой помощи при травме глаза имеет основополагающее значение для восстановления раненого глаза на специализированных этапах.

Ранение глаза. Первая помощь при травме глаза

Ранения глаза подразделяются на проникающие и непроникающие в зависимости от глубины раневого канала. Если раневой канал распространяется на все оболочки глаза, то это проникающее ранение глаза. Если раневой агент не проникает сквозь оболочки глаза, то ранение относится к непроникающим.

Непроникающее повреждение глаза не приводит к нарушению целостности наружной оболочки (роговицы и склеры) на всю толщину и может быть с наличием или отсутствием инородных тел. Самым распространенным видом непроникающего ранения являются ранение роговицы глаза с наличием инородного тела. Как правило, повреждение глаза подобного вида возникает при несоблюдении правил техники безопасности и при работе без защитных очков с болгаркой или сварочным аппаратом. Такое ранение глаза, как правило, не вызывает тяжелых осложнений и редко влияет на функции органа зрения. Также поверхностное повреждение роговицы глаза может возникать при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом или нанесении царапин.

Любая травма роговицы глаза сопровождается ощущением инородного тела в глазу, покраснением, обильным слезотечением, выраженной светобоязнью, невозможностью открыть глаз.

Первая помощь при ранении глаза непроникающего характера

Ранение роговицы глаза требует обязательного удаления инородного тела при его наличии. Однако выполнить это может только врач-офтальмолог при наличии соответствующего оборудования. Поэтому первая помощь при травме глаза в подобном случае заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывании антибактериальной глазной мази. Глаз следует закрыть асептической повязкой, и в максимально короткие сроки обратиться за специализированной помощью в глазную клинику.

Прободное ранение глаза (прободное повреждение глаза)

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга. До 80% всех пациентов, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждение глаза, при котором ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это наиболее тяжелая глазная травма, поскольку она зачастую приводит к необратимому снижению зрительных функций вплоть до полной слепоты, а в ряде случаев может быть причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация прободных ранений глаза:

Проникающая травма глаза и ее последствия характеризуются вариабельностью прогноза восстановления зрительных функций, что зависит не столько от характера и обстоятельств получения повреждения глаза, сколько от глубины, локализации и формы ранения глазного яблока.

I. По глубине повреждения:

1. Проникающее ранение глаза, при котором раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяясь в полость глаза на различную глубину, но не имеет выходного отверстия.
2. Сквозное ранение глаза. Раневой канал прободает оболочки глаза, имеет как входное, так и выходное отверстие.
3. Разрушение глазного яблока - повреждение глаза с деструкцией глазного яблока, сопровождающееся полной и безвозвратной утратой зрительных функций.

II. В зависимости от локализации ранение глаза подразделяется на:

• роговичное, при котором повреждается роговица глазного яблока;
• роговично-склеральное ранение - раневой канал распространяется как на роговицу, так и на склеру глаза;
• склеральное ранение глазного яблока - раневой канал проходит только через склеру.

III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше 6 мм).

IV. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани. Кроме того, ранение глаза может быть с зияющими или адаптированными краями раневого канала.

Любая травма глаза, при малейшем подозрении на проникающий характер повреждения, должна быть в срочном порядке доставлена в клинику для оказания специализированной глазной помощи.

Первая помощь при травме глаза проникающего характера или подозрении на нее:

1. Закапать анестезирующие (обезболивающие) капли (0,25 % раствор дикаина, Алкаин, Инокаин, 2% раствор новокаина) и дезинфицирующие глазные капли (0,25% раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия).
2. Осторожно с помощью влажного ватного тампона удалить поверхностно лежащие инородные тела в окологлазничной области, стараясь избегать манипуляций в области раны.
3. Повторно закапать дезинфицирующие глазные капли, заложить антибактериальную глазную мазь (1% тетрациклиновая глазная мазь, мазь Флоксал) и наложить стерильную повязку на оба глаза, особенно в тех случаях, когда имеется большая рана.
4. Внутримышечно ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
5. Обеспечить доставку пострадавшего в глазной стационар в максимально короткие сроки.

Наша клиника имеет огромный опыт военно-полевой офтальмологии, полученный в ходе боевых действий в Республике Афганистан, первой и второй Чеченских кампаниях, способна оказать высокоспециализированную офтальмологическую помощь при травме глаза любой степени тяжести, включая сочетанные повреждения глазного яблока.

Как правило, оперативное лечение при тяжелой травме глаза длительное, многоэтапное, однако, несмотря на высокую квалификацию наших специалистов и достижения современной офтальмохирургии, не всегда удается восстановить зрительные функции полностью.

Поэтому нами выработаны основные постулаты успешного лечения глазной травмы и ее последствий, сохранения анатомической и функциональной целостности органа зрения:

• первая помощь при травме глаза заключается в максимально бережном отношении к травмированному глазу, обеспечении абсолютного покоя пациента;
• повреждение глаза требует скорейшего обращения пострадавшего к специалисту - офтальмологу;
• своевременное начало патогенетически обоснованного консервативного лечения (системная антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия);
• травма глаза требует выполнения хирургического лечения не в максимально ранние, а в оптимальные, с точки зрения стадийности развития раневого процесса в глазу, сроки;
• прободная травма глаза требует проведения адекватного хирургического лечение с применением технологий витреоретинальной хирургии и современных методов диагностики.

Современные методы диагностики глазной травмы

В первую очередь нужно изучить жалобы пациента, анамнез и обстоятельства получения повреждение глаза, по-скольку очень часто пострадавший по той или иной причине может скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм получения ранения глаза. Особенно это касается детей. Глазная травма в мирное время, как правило, является производственной, бытовой или спортивной. При этом тяжесть глазной травмы зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.

Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные признаки проникающего ранения глаза:

• сквозная рана роговицы или склеры;
• выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;
• истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы, подтвержденная результатами флюоресцеиновой пробы;
• наличие раневого канала, проходящего через внутриглазные структуры (радужку, хрусталик);
• наличие инородного тела внутри глаза;
• наличие пузырька воздуха в стекловидном теле.

Относительные признаки проникающего ранения глаза:

• гипотония (низкое внутриглазное давление);
• изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при роговично-склеральном ранение глаза);
• кровоизлияние под слизистую оболочку глазного яблока, наличие крови в передней камере (гифема);
• кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
• разрывы и надрывы зрачкового края радужной оболочки, изменение формы и размера зрачка;
• надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
• травматическая катаракта;
• подвывих или вывих хрусталика.

Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Только специалист может определить степень и характер имеющихся повреждений органа зрения и выбрать тактику оперативного лечения. В нашей клинике Вам проведут все необходимое обследование с помощью современного высокоточного оборудования. Обследование проводится очень тщательно, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение. Любая травма глаза требует немедленного обращения пациента к офтальмологу, чтобы не пропустить тяжелой патологии и предупредить развитие осложнений.

• определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки;
• исследование поля зрения (компьютерная периметрия) для определения состояния сетчатки на периферии;
• исследование угла передней камеры (гониоскопия);
• измерение внутриглазного давления (тонометрия);
• исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки, хрусталика.

Если позволяет состояние интраокулярных структур и внутриглазное давление, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;
• исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию.

Офтальмобиомикроскопия в нашей клинике проводится с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

Практически во всех случаях, несмотря на обстоятельства ранения и симптомы, тяжелая травма глаза требует проведения рентгенографии, компьютерной томографии, УЗИ, ЯМРТ. Эти исследования позволят определить тяжесть травмы глаза, наличие или отсутствие инородного тела.

• электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки;
• ультразвуковое исследование (В-сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела и сетчатки, определения размеров имеющейся отслойки сетчатки и нарушения ее кровоснабжения.

Электрофизиологические методы исследования и ультразвуковое сканирование имеют повышенную диагностическую ценность и особенно важны при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.

• рентгенография орбиты и черепа в двух проекциях. Рентгенологическое исследование используют с целью определения состояния костей лицевого черепа, визуализации переломов и рентгенконтрастных инородных тел. Рентгенографию с использованием протеза Балтина-Комберга применяют для определения точного местонахождения внутриглазного инородного тела. Для этого протез располагают в меридианах 3, 6, 9 и 12 часов на обезболенном глазу. Делают рентгеновский снимок, который переносят потом на специальные таблицы;
• компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) орбиты и глазного яблока для определения наличия рентгеннегативных инородных тел и их локализации, для уточнения наличия и детализации переломов, оценки состояния поврежденных тканей глаза.

Результаты перечисленных исследований позволят нашему специалисту оценить степень и характер травмы глаза и рекомендовать необходимое Вам хирургическое лечение.

Травма глаза. Лечение

Тяжелая травма глаза в первую очередь характеризуется повреждением не только фиброзной капсулы глазного яблока, но и повреждением внутриглазных структур, таких как хрусталик, сосудистая оболочка, стекловидное тело и сетчатка. Поэтому от врача требуется творческое мышление и универсальное владение хирургическими методиками: удаление травматической катаракты, имплантация или репозиция интраокулярной линзы, пластика радужки, удаление помутнений, крови и инородных тел из стекловидного тела, проведение витреоретинальных операций на сетчатке глаза.

Подробнее о репозиции интраокулярной линзы Вы можете узнать в нашем видеоролике

Подробнее об удалении инородных тел из полости глаза Вы можете узнать в нашем видеоролике

В нашей клинике работают именно такие специалисты. Клинический опыт военно-полевой офтальмохирургии, современное диагностическое и хирургическое оборудование дают возможность правильно организовать специализированное хирургическое лечение при изолированных и сочетанных травмах органа зрения.

Подробнее об оперативном лечении при внутриглазных инородных телах Вы можете узнать в нашем видеоролике

К сожалению, травма глаза часто сочетается с повреждением вспомогательного аппарата органа зрения (веки) и мягких тканей окологлазничной области, что приводит к формированию посттравматических деформаций мягких тканей лица и обезображивающих рубцов, ведущих к птозу , вывороту и завороту век, нарушению функции слезного аппарата . Как правило, именно последствия, а не сама травма глаза, негативно отражаются на психоэмоциональной сфере пациента, приводя к замкнутости, угнетенности настроения, резкому снижению результативности семейных, профессиональных и общественных функций. Поэтому при планировании операции перед офтальмохирургом стоит серьезная задача: выбрать наиболее подходящий способ или комбинацию способов, направленных на восстановление формы и функции поврежденных мягких тканей.

О пластическом восстановлении зрачка при посттравматическом мидриазе Вы можете узнать в нашем видеоролике