Все видимые объекты находятся в поле зрения человека. Исследование полей зрения входит в комплекс диагностики заболеваний зрительного нерва, сетчатки, глаукомы и других опасных патологий, которые могут закончиться полной потерей зрения. Периметрия также помогает контролировать развитие патологий и проверять эффективность терапии.

Что нужно знать о периметрии

Полем зрения называют пространство, которое распознает человек при фиксации взгляда и неподвижности головы. Если смотреть на определенный объект, помимо его четкого изображения, человек видит другие предметы, расположенные вокруг. Это называется периферическим зрением, и оно не такое четкое, как центральное.

Периметрия – офтальмологическое исследование, которое позволяет исследовать границы полей зрения через проекцию на сферическую поверхность. Различают кинетическую и статическую периметрию. Кинетическое исследование подразумевает использование движущегося объекта, а статическое – варьирование освещения объекта в одной позиции.

Исследование помогает проанализировать изменения поля зрения и определить локализацию патологического процесса (сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути, зрительные центры в головном мозге). Чаще всего выявляют сужение полей зрения и выпадение некоторых участков (скотома).

Показания к периметрии:

• патологии сетчатки (разрывы и отслойки, дистрофия, кровоизлияния, ожоги, опухоли);
• диагностика патологий макулы, в том числе токсического поражения;
• выявление пигментного ретинита;
• болезни зрительного нерва (неврит, травмы);
• диагностика патологий зрительного пути и корковых центров при наличии новообразований, травм, инсульта, тяжелого нарушения питания;
• опухоль головного мозга;
• гипертоническая болезнь;
• черепно-мозговые травмы;
• признаки нарушения мозгового кровообращения;
• подтверждение глаукомы, отслеживание динамики процесса;
• проверка жалоб пациента (факторы аггравации);
• профилактическое обследование.

Периметрия противопоказана, если обследуемый находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо имеет психические заболевания. Процедура не вызывает никаких осложнений.

Что может исказить результаты периметрии:

• нависшие брови;
• глубокая посадка глазных яблок;
• опущение века;
• высота переносицы;
• воздействие раздражителя на крупные сосуды вблизи диска зрительного нерва;
• низкая острота зрения;
• некачественная коррекция;
• оправа очков.

Ложные дефекты поля зрения могут появляться также из-за особенностей строения лица и ширины зрачка. Чтобы исключить ложные дефекты, проводят повторное тестирование в той же программе. Чтобы наблюдение в динамике было достоверным, нужно соблюдать одинаковые условия проведения периметрии (размер объектов, освещение, время и цвета).

Как проводят периметрию

Для выполнения периметрии нужен периметр. Прибор бывает настольным, проекционным и компьютерным. Исследование проводят для каждого глаза отдельно, прикрывая второй повязкой. Пациент садится перед аппаратом и размещает подбородок на подставке, чтобы обследуемый глаз находился напротив фиксируемой точки, которая располагается в центре периметра. Врач встает сбоку и перемещает объект к центру по меридианам.

Пациент отмечает моменты, когда при взгляде на точку начинает видеть движущийся объект. Врач отмечает на схеме градусы точки, где объект был замечен. Объект продолжают двигать до фиксационной метки, чтобы проверить сохранность зрения на всем протяжении меридиана. Обычно исследуют 8 меридианов, но точные результаты дает анализ 12 меридианов.

Типы периметрии

Кинетическая периметрия использует движущиеся световые объекты-стимулы, которым задают определенную яркость. Их также называют стимулами заданной яркости. Врач перемещает объект по исследуемым меридианам. Точки, в которых объект становится видимым и невидимым, соединяют и получают границы между зонами, в которых пациент видит и не видит объект с заданными параметрами. Эти границы называют изоптерами, они ограничивают поле зрения. Результаты кинетической периметрии зависят от размера, яркости и цвета объекта-стимула.

Статическая периметрия гораздо сложнее, но дает больше информации о поле зрения. Тест позволяет определить вертикальную границу зрительного холма (светочувствительный участок поля). Пациенту показывают неподвижный объект, и врач меняет его интенсивность. Так устанавливается порог чувствительности. Статическую периметрию разделяют на пороговую и надпороговую.

При пороговой периметрии интенсивность объекта меняют постепенно, но всегда на одинаковую цифру до порога значения. Этот метод дает больше информации о зрительном холме, а надпороговая периметрия подходит для скрининга. Она предполагает использование объектов с характеристиками, которые близки к норме порогового значения в разных точках зрительного поля. Отклонение от этих значений может указывать на наличие патологии.

Компьютерная периметрия

При проведении исследования пациент фиксирует взгляд на одной точке. В хаотичном порядке начинаются возникать объекты с разной яркостью, при этом их скорость постоянно меняется. Замечая объект, пациент должен нажать на кнопку прибора. Компьютерная периметрия может занимать 5-20 минут (в зависимости от аппарата).

Разновидности периметрии

Периметрию проводят по нескольким разным методикам. Самым простым считается тест Дондерса, который позволяет оценить границы поля зрения. Пациента располагают в метре от врача и просят сфокусировать взгляд на носу обследующего. Пациент закрывает сначала один глаз, а доктор показывает различимый объект и проводит его в одном из меридианов. Здоровый человек замечает объект одновременно обоими глазами. Действие повторяют в 4-8 меридианах, чтобы ориентировочно определить границы поля зрения. Обязательным условием теста Дондерса является сохранность границ.

Для изучения центрального поля используют тест Амслера – еще более простой метод обследования. Тест дает возможность оценить зону до 10° от центра поля зрения. При диагностике используют решетку из горизонтальных и вертикальных линий, где в центре имеется точка. Пациент должен зафиксировать взгляд на точке с расстояния в 40 см. Признаки патологии по тесту Амслера: искривление линий и возникновение пятен. Метод незаменим при первичной диагностике патологий макулы.

Исследовать центральное поле зрения можно при помощи метода кампиметрии. Пациент должен закрыть один глаз и зафиксировать взгляд на черной доске, расположенной в метре. Доска (1×1 м) имеет в центре белую точку. По исследуемым меридианам водят белые объекты разного диаметра (1-10 мм) пока те не исчезают. отмечают сначала на доске, а результаты переносят на бланк.

В теории результаты разных методов должны совпадать, но на практике движущиеся объекты просматриваются лучше, чем стационарные. Особенно это заметно в зонах с дефектами, что называется феноменом Риддоха.

Использование цветов

В зависимости от качества зрения используют разные по диаметру объекты. При нормальном зрении применяют объекты в 3 мм, а при низком – от 5 до 10 мм. На периферии сетчатки светоощущение отсутствует, край воспринимает только белый. По мере приближения к центру появляется синий, красный, желтый и зеленый. В центре различимы все цвета.

Границы полей зрения при использовании белого объекта:

• кнаружи – 900;
• вверх – 50-550;
• вверх и наружу – 700;
• вверх и внутрь – 600;
• внутрь – 550;
• вниз и внутрь – 500;
• вниз – 65-700;
• вниз и наружу – 900.

Возможны колебания от 5 до 100 единиц. Исследование на другие цвета осуществляется аналогично, но с цветными объектами. Пациент отмечает не момент появления объекта, а момент распознавания цвета. Нередко изменения на белый цвет не обнаруживаются, но выявляют сужение на другие цвета.

Нормальные показатели периметрии

Поле зрения можно представить в виде трехмерного зрительного холма. Его основание – границы поля, а высота холма определяет степень светочувствительности отдельных участков сетчатки. В норме высота уменьшается от центра к периферии. Чтобы упрощать анализ, результаты периметрии отображают в виде карты на плоскости. Участки глазного дна на такой карте представлены так, что нарушения в нижних отделах сетчатки отражаются изменениями в верхних.

Центр поля зрения (точка фиксации) – фоторецепторы центральной ямки. Поскольку диск зрительного нерва не содержит светочувствительные клетки, на карте он представлен «слепым» пятном. Его еще называют физиологической скотомой или пятном Мариотта. Слепое пятно располагается в наружной части поля в горизонтальном меридиане (10-20° от центра поля). В норме также могут быть выявлены ангиоскотомы, то есть проекции сосудов сетчатки, которые связаны с пятном Мариотта и по форме напоминают ветви дерева.

Нормы периферических границ:

• верхняя – 50°;
• нижняя – 60°;
• внутренняя – 60°;
• наружная – меньше 90°.

Какие результаты периметрии указывают на патологии

Основные показатели нарушений при периметрии – сужение полей зрения и скотомы. В зависимости от степени поражения зрительного пути характеристики сужения поля будут отличаться. Изменения могут быть односторонними или двухсторонними, а также концентрическими и секторальными. Концентрические изменения наблюдаются по всем меридианам, а секторальные – на конкретном участке при нормальных границах на всем остальном протяжении.

Дефекты, которые расположены в каждом глазу в одной половине поля, называются гемианопсией. Данное состояние разделяется на гомонимное и гетеронимное. Гомонимная гемианопсия – выпадение с височной стороны в одном глазу и с носовой в другом. Гетеронимная гемианопсия – симметричное выпадение носовых или теменных половин поля в обоих глазах.

Типы гемианопсии по размерам выпадения:

• полная (выпадение всей половины);
• частичная (сужение некоторых зон);
• квадратная (изменения в верхних или нижних квадрантах).

Скотомой называют область выпадения в поле зрения, которая окружена сохранной зоной, то есть не совпадает с периферическими границами. Такие выпадения могут принимать любую форму и располагаться в любой области (центр, пара- и перицентральная зоны, периферия).

Различимые пациентом скотомы называют положительными. Если выпадение обнаруживается только во время обследования, оно считается отрицательным. Пациенты, страдающие от мигрени, отмечают возникновение мерцающей скотомы. Она появляется внезапно, имеет кратковременный характер и перемещается в поле зрения.

Виды патологических скотом:

• относительная (снижение чувствительности, при котором определяются только большие и яркие объекты);
• абсолютная (полное выпадение зоны поля).

Парацентральные скотомы Бьеррума могут указывать на развитие глаукомы (повышенное внутриглазное давление). Такая скотома дугообразно окружает центр поля, а потом увеличивается и сливается с ним. Скотома появляется при повышении внутриглазного давления, а при снижении может полностью исчезать. На поздней стадии глаукомы выявляют две скотомы Бьеррума, соединенные между собой.

Доступность и стоимость периметрии

В разных медицинских учреждениях расценки на периметрию могут сильно отличаться. В поликлиниках, где используют старое оборудование, средняя цена на исследование полей зрения составляет 300 рублей. Обследование на современном компьютерном периметре может обойтись пациенту в 1500 рублей.

Периметрия остается эффективным методом диагностики многих офтальмологических нарушений, поэтому она доступна в большинстве государственных и частных медицинских учреждений. Процедура безболезненна и безопасна, поэтому нельзя отказываться от обследования, если имеются подозрения на глаукому, патологии сетчатки или нарушения в работе головного мозга.

При оценке зрительной функции часто используют такой метод, какисследование полей зрения. Полем зрения называют пространство, одновременно видимое одним или двумя глазами при фиксированном взгляде и неподвижной голове. Исследование полей зрения дает представление о состоянии зрительного нерва и сетчатки , метод применяется для диагностики некоторых болезней глаз (глаукома), а также для контроля прогрессирования патологических процессов и результативности проводимого лечения. На практике для исследования полей зрения чаще всего используют метод периметрии, в том числе компьютерной.

Границы поля зрения соответствуют месту перехода зрительной части сетчатки в ее оптически слепую часть. Центральный отдел поля зрения образуют участки сетчатки, в большом количестве содержащие колбочки (они отвечают за цветное зрение), периферические же участки поля зрения образуют отделы сетчатки, в которых содержатся преимущественно палочки . Именно поэтому периферические отделы более чувствительны к восприятию движущихся предметов, а центральные отделы отражают особенности центрального (цветного, наиболее четкого) зрения.

Показания к периметрии

Периметрия - один из наиболее простых методов исследования, который применяют для диагностики:

• глаукомы и контроля имеющихся патологических изменений глазного дна ;
• патологии желтого пятна (макулы);
• пигментного ретинита ;
• отслоения сетчатки;
• исключения симуляции и аггравации;
• поражений зрительных отделов коры головного мозга, зрительных нервов у пациентов с инсультом, черепно-мозговыми травмами, опухолями и пр.

Как проводится обследование

Кинетическая периметрия . В ходе исследования световой объект заданной яркости перемещают по определенной траектории на дуге или полусфере, отмечая точки, в которых объект перестает быть видимым (границы поля зрения). Метод позволяет оценить особенности поля зрения в зависимости от величины, яркости и цвета используемого объекта.

Статическая периметрия . В процессе проведения обследуемому пациенту показывают статический (неподвижныйобъект) в различных точках поля зрения, изменяя его интенсивность, что дает возможность определить порог светочувствительности глаз.

Тест Амслера . Простейший метод диагностики патологий области желтого пятна (макулы). Исследование позволяет оценить состояние центральной части поля зрения (зона в пределах 10° от точки фиксации). Для этого пациенту предлагают зафиксировать взгляд в центральной точке на рисунке в виде решетки. В норме при фиксированном взгляде все линии решетки должны быть видны без искажений. Наличие искривленных линий, пятен или выпадение некоторых участков решетки является признаком патологии центральной зоны сетчатки.

Кампиметрия . Еще один метод, позволяющий оценить состояние центрального отдела поля зрения. Во время обследования пациенту предлагают зафиксировать взгляд на белой точке в центре квадрата черного цвета с размерами 1х1 м, расположенного на расстоянии 1 м от глаз испытуемого. В ходе обследования небольшой объект (размером 1-10 мм) двигают по заданной траектории, отмечая участки, на которых этот объект исчезает из поля зрения. Результаты отображают на специальном бланке.

Расшифровка результатов периметрии

Результаты периметрии записываются в виде карты, на которой отмечают крайние значения (границы) поля зрения. Нормальные показатели: верхняя граница поля зрения - 50°, нижняя - 60°, внутренняя граница - 60°, наружная более 90°.

Центральная часть на карте поля зрения отображает состояние фоторецепторов макулярной области сетчатки. Некоторые участки поля зрения могут выпадать, при этом их окружают зоны с сохраненным зрением. Такие зоны, контуры которых не совпадают с периферическими границами поля зрения, называются скотомами. В норме на карте поля зрения существует несколько физиологических скотом. Так, в зоне проекции диска зрительного нерва располагается т.н. слепое пятно - зона, лишенная светочувствительных клеток. В норме на карте также отображаются участки проекции сосудов сетчатки (ангиоскотомы). Во всех прочих случаях зоны выпадения зрительной функции являются патологией.

Скотомы могут быть положительными (когда пациент замечает выпадение поля зрения) и отрицательными (выявляются только во время обследования), абсолютными и относительными, иметь различную форму, локализацию и размер. Существуют виды патологических скотом, характерные для определенных заболеваний (глаукома, мигрень).

Еще одной разновидностью изменений, выявляемых при периметрии, является сужение полей зрения. Отдельные характеристики сужения поля зрения (размеры, локализация) соответствуют различным уровням поражения зрительного тракта. Сужение может быть одно- или двухсторонним, концентрическим или секторальным. Если дефекты отмечаются только в одной половине поля зрения каждого глаза, такое состояние называется гемианопсией, которая в свою очередь бывает гомонимной (когда дефекты зрения определяются в разноименных областях обоих глаз) и гетеронимной (при локализации дефектов зрения в одноименных областях полей зрения). В зависимости от величины выпавших участков, гемианопсия также может быть полной, частичной и квадрантной.

Стоимость обследования

Стоимость зависит от объема исследования и применяемых методов. Компьютерная периметрия обойдется от 1000 (диагностика глаукомы) до 1500 рублей (полный скрининг), тест Амслера - 300 рублей.

Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть .

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам

Периметрия - это метод определения поля зрения. Периферическое зрение значительно объемнее центрального, поэтому его сложнее оценить количественно. Вследствие субъективной природы ответов пациента делают попытки стандартизировать многие аспекты тестирования для максимального устранения переменных величин. Несмотря на это, при интерпретировании дефектов ПЗ необходимо принимать в расчет надежность ответов больного.

Цель исследования ПЗ заключается в определении наружных границ зрительного восприятия периферической сетчаткой, а также различных качеств зрения в этой области. Интерпретация данных ПЗ важна в диагностике заболеваний, локализации их в зрительных путях между сетчаткой и затылочной корой мозга, регистрации прогрессирования, стабильности или ремиссии заболеваний. Поэтому необходимы повторные исследования поля зрения с диагностической целью и для оценки эффектов терапии.

Поле зрения чаще исследуется четырьмя методами: конфронтацией, периметрией, на сетке Амслера и на тангенциальном экране.

Ориентировочную скрининговую оценку поля зрения можно провести простым и общедоступным контрольным (конфронтационным) методом исследования.

Для этой формы проверки ПЗ не требуется специальных инструментов. Этот метод позволяет приблизительно определить ПЗ больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется.

В качестве мишени можно использовать небольшой объект, например карандаш, или более крупный, обычно один, два или четыре пальца (больной должен идентифицировать число пальцев при фиксированном прямо взоре) или всю кисть руки. Мишень располагают на середине расстояния между больным и врачом. Исследователь вначале помещает мишень вне границ ПЗ в любом из меридианов, т.е. вне видимости тест-объекта для пациента и врача. Затем исследователь медленно и плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Врач сравнивает это с моментом, когда он сам замечает объект. Исследование проводят в 8 равнорасположенных меридианах на 360°, либо врач показывает мишень в одном из четырех квадрантов периферического поля зрения.

При тщательном исследовании могут быть выявлены слепое пятно и фокальные скотомы. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Тест может выявить значительные изменения в поле зрения, связанные с заболеваниями глаз, такими как хориоретинит, отслойка сетчатки; аномалиями зрительного нерва, например при далеко зашедшей глаукоме, или внутричерепными заболеваниями, такими как опухоль мозга, ишемическое повреждение или кровоизлияние в него.

Могут встречаться тонкие (неуловимые) формы правосторонней или левосторонней гемианопсии, которые выявляются при одновременном предоставлении мишеней с обеих сторон по средней линии. Для выполнения такого одновременного конфронтаиионного тестирования исследователь держит обе руки на периферии с каждой стороны. Больной должен определить, с какой стороны (справа, слева или с обеих) исследователь периодически покачивает пальцами. Удивительно, но больной с небольшой левосторонней гемианопсией еще может определить пальцы одной руки с левой стороны и не способен увидеть их (слева), когда исследователь одновременно покачивает пальцами обеих рук с двух сторон. Эти данные указывают на частичное или относительное невнимание к левой стороне, когда обе стороны равно и одновременно стимулируются.

Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относятся кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности и периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности.

Кампиметрия в настоящее время имеет ограниченное применение, ее используют для выявления патологии центральных участков поля зрения в пределах 30-40° от центра.

Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0° в центре до 90° на периферии.

Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения используют белый объект d = 1 мм. Цветные объекты имеют d = 5 мм.

Каждый глаз тестируется отдельно. Наибольшая чувствительность отмечается в фовеа и она представлена наибольшей остротой зрения центральной фиксации. Острота зрения быстро снижается по мере движения объекта от центра желтого пятна. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры. Цветные объекты представляют меньшие стимулы для сетчатки, чем белые. Следовательно, объект должен быть слишком мал, чтобы его определяли рецепторы периферии сетчатки, но достаточным для исследования центрального поля зрения в 10-15° от фовеальной фиксации.

Качественная (квалитативная) периметрия - это метод определения дефекта ПЗ и первая скрининговая фаза обследования при подозрении на глаукому.

В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световое пятно. Можно использовать тест-объекты различной величины, яркости и цвета. По мере уменьшения размеров объекта зона, в которой он может восприниматься, сокращается, так что при их регистрации на тестовом бланке получаются все уменьшающиеся окружности, называемые изоптерами. Изоптеры, следовательно, напоминают контурные линии на карте, включающие зону, в которой различим объект определенного размера.

Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта разных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.

Различают кинетическую и статическую периметрию.

Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой тестируемый объект плавно или ступенчато перемещается в пространстве по поверхности периметра от периферии до центра по радиусам окружности или наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения либо используют критерий его исчезновения.

Для точного исследования ПЗ необходимо специальное оборудование, такое как периметр Гольдмана. Периметрия, проводимая на нем, - это кинетическое тестирование. Пациент определяет появление двигающегося постоянного надпорогового тестового объекта из зоны неразличения в поле зрения. Минимальный объект I имеет площадь 0,25 кв мм, максимальный V объект - 9,8 мм2. Освещенность варьирует от 32 до 1000 апостильбов.

Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется поле зрения, необходимо придерживаться следующих правил:

1. поле зрения каждого глаза исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;
2. исследуемый глаз должен располагаться точно напротив фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра и в ходе периметрии постоянно фиксировать центральную метку;
3. перед началом исследования нужно тщательно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают;
4. исследование следует проводить как минимум по 8, а лучше - по 12 радиусам окружности;
5. если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не в тот момент, когда пациент впервые заметил метку, а тогда, когда он уверенно различает ее цвет.

Результаты исследования поля зрения заносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Для регистрации результатов периметрии разработаны различные схемы. Чаще используются схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями: две первые на расстоянии 5-10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. В височных половинах полей зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказались "выпавшими", т. е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.

Сужения полей зрения, или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.

Сейчас все шире внедряется статическая (без движения) периметрия - исследование поля зрения с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках поля зрения, величина и яркость которых меняется. Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки.

При исследовании поля зрения необходимо знание некоторых параметров: освещенность - это интенсивность или "яркость" светового стимула; апостильб (asb) - единица освещенности; децибел (dbl) - неспецифическая единица освещенности, основанная на логарифмической шкале.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Исследование периферического поля зрения, периметрия» – статья из раздела

Устройство человеческого глаза позволяет рассматривать предметы на близких и дальних расстояниях, видеть объекты, находящиеся на прямой линии фокусировки взгляда и в стороне от нее. Обычно никто не задумывается, благодаря чему он может ориентироваться в пространстве. Однако именно обладание зрением периферическим дает нам эту возможность. Когда глаз фокусируется на определенном объекте, это называют центральным зрением. А вот способность видеть и ощущать предметы по сторонам от фокусировки принято называть периферическим восприятием. Глаза человека в силах охватить сектор примерно 180˚ в горизонтальной плоскости и около 130˚ в вертикальной. Эти характеристики называют полями зрения.

Ограничение таких полей может происходить в силу самых разных причин: повышения ВГД, повреждения сетчатки, внутричерепных травм, патологий сосудов и др. Однако в большинстве случаев причина все-таки в развитии возрастной глаукомы, вызванной постепенным возрастанием показателей ВГД.

При исследовании патологического симптома наиболее объективным показателем степени прогрессирования заболевания становится метод периметрии – исследование полей зрения.

Когда проводится

Важность периферического восприятия предметов огромна, хотя некоторые могут не задумываться об их значимости. Ведь центральное зрение позволяет воспринимать только те объекты, которые находятся в зоне сфокусированного зрительного луча, иначе – на которые падает взгляд. Можно сравнить наличие только центрального зрения с разглядыванием предметов через трубочки. Такое зрение не позволит ориентироваться в пространстве и избегать неприятных неожиданностей.

Иногда может возникать локальное ограничение. В поле зрения появляется неясное пятно при попытке рассмотрения предметов в определенном направлении. Такая неясность может локализоваться и в виде затуманивания или черного пятна.

Если Вы хотите проверить самостоятельно свое периферическое зрение, то разведите руки в стороны и пошевелите пальцами. Если Ваши глаза уловят движение, значит, все нормально. При ограниченном восприятии стоит показаться врачу.

Какие заболевания говорят о нарушении

Перечень всевозможных причин тревожного симптома включает различные патологические состояния глаз или всего организма:

• появляется в результате сильной близорукости, дистрофии сетчатки, глазной травмы. При этом помимо выпадения полей зрения возникает искаженное восприятие линий и форм, может появиться затуманенность;
• Увеличение гипофиза обычно характеризуется ограничением зрения в наружных (от виска) участках;
• дает следующие эффекты: непроницаемая либо прозрачная «завеса» со стороны носа, светящиеся ореолы вокруг источников света, затуманивание. Возможно концентрическое сужение полей, однако прежде все-таки ухудшается центральное зрение;
• – патология сосудистой системы, в результате чего в большинстве случаев страдает центральное зрение. Может нарушаться восприятие форм и размеров изображения;
• , чаще всего, сопровождается концентрическим сужением полей зрения при сохранении высоких показателей центрального восприятия объектов;
• Склероз сосудов мозга вызывает нарушение питания зрительного нерва, что неизменно приводит к концентрическому сужению, снижению центрального зрения, головокружениям, частичной потере памяти.

Сужение полей зрения является свидетельством прогрессирования серьезных заболеваний глаз или организма в целом. Эти нарушения возникают, чаще всего, в силу возрастных причин, что указывает на необходимость и важность профилактических осмотров для пожилых людей.

Более редкими причинами появления тревожного симптома могут быть неврологические патологии, атеросклеротические изменения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, потеря крови, отравление азотом, гипоксия.

Виды нарушений

Почти всегда диагноз устанавливается в зависимости от характеристик выявленного патологического состояния. Для описания выпадения полей зрения, как правило, используют несколько определяющих терминов:

• Концентрическое. Ограничение зрения наблюдается со всех сторон от центрального восприятия и может быть как слабо выраженным, так и приближаться к значительному сужению, когда человек смотрит будто через трубу. Такой симптом характерен для поражений со стороны нервной системы (невроз, неврастения и т. д.), а также для глазных заболеваний (глаукома, атрофия зрительного нерва и т. д.);
• Локальное. Сужение восприятия происходит только на каком-либо определенном участке: в наружной или внутренней части, верхней или нижней. При этом на остальных участках ограничения полей зрения не обнаруживается;
• Скотома. Возникновение в поле зрения пятен, границы которых не совпадают с границами периферического зрения. Такие пятна могут быть различной формы и окраски, при этом их проницаемость может варьироваться от легкого затуманивания до самого темного цвета.

С наибольшей степенью достоверности установить истинную причину ограничения полей зрения помогает метод периметрии глаза.

Возможные осложнения

Сужение полей зрения всегда свидетельствует о развитии тяжелых патологических процессов в глазах, связанных либо с атрофией глазного нерва, либо с нарушением функциональности сетчатки. И то, и другое явление несет в себе потенциальную угрозу полной слепоты. Поэтому любые отклонения, выявленные при исследовании полей зрения, должны быть диагностированы. А после этого необходимо срочно начинать лечение.

Диагностика

Для исследования функциональности полей зрения используют следующие несколько способов:

• Касание экрана;
• Периметр Гольдмана;
• Автоматизированная периметрия;
• Микропериметр.

Однако наиболее распространенным является периметр Ферстера: металлическая полукруглая дуга, выкрашенная в черный цвет. На наружной поверхности нанесены деления, обозначающие градусы. При помощи объектов (приклеенных к черным палочкам белых кружков бумаги) определяют характер выпадения полей зрения, как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости.

При использовании периметров применяются два основных метода исследования:

• . Исследование проводится при помощи перемещения в пространстве белых или цветных объектов от периферии к центру, при этом врачом на специальной схеме отмечаются границы светового восприятия в каждом секторе. При обследовании используются проекционные или настольные периметры;
• Статическая периметрия . Проводится способом изменения степени освещенности объекта. Чаще всего такое исследование проводится на специальных аппаратах. Пациент смотрит на определенную точку, размещенную в периметре, и нажимает на кнопку, когда сила освещения делает эту точку для него видимой. Все показания фиксируются автоматически, и в конце процедуры врачу выдается результат;
• Метод Дондерса . Исследование проводится без привлечения приборов. Врач садится напротив пациента и закрывает левый глаз, а пациент – правый. Врач начинает перемещать свои пальцы, помещенные между открытыми глазами – своим и пациента. Если объект исчезает из поля зрения одновременно, то это говорит об отсутствии патологии. В этом случае поле зрения врача является контрольным для выявления нарушений у пациента.

Поле зрения – это пространство, объекты которого могут быть одновременно видимы при фиксированном взгляде. Исследование полей зрения весьма важно для оценки состояния зрительного нерва и сетчатки, для диагностики и других опасных заболеваний, способных привести к утрате зрения, а также для контролирования развития патологических процессов и эффективности их лечения.

Графически поле зрения удобней всего представить в виде трехмерного изображения - зрительного холма (рис. Б). Основание холма дает представление о границах поля зрения, а высота – о степени светочувствительности каждого участка сетчатки, уменьшающейся в норме от центра к периферии. Для простоты оценки результаты отображаются на плоскости в виде карты (рис. А). За норму принято считать периферические границы: верхняя – 50°, внутренняя – 60°, нижняя – 60°, наружная > 90°

Каждый участок глазного дна на карте поля зрения представлен таким образом, что, например, нарушения функционирования нижних отделов сетчатки выявляются изменениями в верхних ее участках. Центр поля зрения, или точка фиксации, представлен фоторецепторами центральной ямки. Диск зрительного нерва не имеет светочувствительных клеток, и, как следствие, на карте имеет вид «слепого» пятна (физиологическая скотома, пятно Мариотта). Оно локализуется в височной (наружной) части поля зрения в горизонтальном меридиане в 10-20° от точки фиксации. В норме также выявляются ангиоскотомы – проекции сосудов сетчатки. Они всегда связаны со «слепым» пятном и напоминают по форме ветви дерева.

При проведении периметрии могут выявляться следующие аномалии:
- сужение поля зрения;
- скотома.

Характеристики, размеры и локализация сужения поля зрения зависят от уровня поражения зрительного тракта. Данные изменения могут быть концентрическими (по всем меридианам) или секторальными (на определенном участке при неизмененных границах на остальном протяжении), односторонними и двухсторонними. Дефекты, локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения, называются гемианопсией. Она в свою очередь делится на гомонимную (выпадение с височной стороны на одном глазу и с носовой – на другом) и гетеронимную (симметричное выпадение носовых (биназальная) или теменных (битемпоральная) половин поля зрения на обоих глазах). По размерам выпавших участков гемианопсия бывает полной (выпадает вся половина), частичной (происходит сужение соответствующих зон) и квадрантной (изменения локализуются в верхних или нижних квадрантах).

Скотома – область выпадения части поля зрения, окруженная сохранной зоной, т.е. не совпадающая с периферическими границами. Она бывает относительной, когда имеет место снижение чувствительности и могут определяться только объекты с бóльшими размерами и яркостью, и абсолютной - при полном выпадении зоны поля зрения.

Скотома может быть любой формы (овальная, круглая, дугообразная и т.д.) и расположения (центральная, пара- и перицентральная, периферическая). Скотома, которую пациент видит, называется положительной. Если же она выявляется только при проведении обследования, то именуется отрицательной. При мигрени пациент может отмечать появление мерцающей (сцинтиллирующей) скотомы – внезапно появляющееся, кратковременное, перемещающееся в поле зрения выпадение. Ранним признаком глаукомы является парацентральная скотома Бьерумма, которая дугообразно окружает точку фиксации, располагаясь на 10-20° от нее, а затем увеличивается и сливается с ней.

Показания к проведению периметрии :
. установление и уточнение диагноза глаукомы, наблюдение за динамикой процесса;
. диагностика заболеваний макулы или ее токсического поражения, например, при приеме некоторых препаратов;
. диагностика отслоек сетчатки и пигментного ретинита;
. установление фактов аггравации (преувеличения симптомов) и симуляции пациентами;
. диагностика поражения зрительного нерва, тракта и корковых центров при новообразованиях, травмах, ишемии или инсульте, компрессионном повреждении, тяжелом нарушении питания.

Методы периметрии

В настоящее время существует несколько методик оценки поля зрения. Наиболее простым является тест Дондерса , позволяющий ориентировочно оценить его границы. Пациент располагается на расстоянии около 1 метра напротив обследующего и фиксирует взглядом его нос. Затем пациент закрывает правый глаз, а доктор – левый (противоположный) или наоборот, в зависимости от того, какой глаз исследуется. Доктор начинает демонстрировать какой-нибудь хорошо различимый объект, ведя его в одном из меридианов от периферии к центру до тех пор, пока пациент не заметит его. В норме оба должны заметить данный объект одновременно. Эти действия повторяют в 4-8 меридианах, получая таким образом представление об ориентировочных границах поля зрения. Естественно, неотъемлемым условием теста является сохранность таковых у обследующего.

При помощи теста Дондерса можно ориентировочно оценить периферические границы поля зрения. Для диагностики центрального поля зрения используют более простой метод – тест Амслера , позволяющий оценить зону до 10о от точки фиксации. Он представляет собой решетку из вертикальных и горизонтальных линий, в центре которой имеется точка. Пациент фиксирует взгляд на ней с расстояния около 40 см. Искривление линий, появление пятен на решетке являются признаками патологии. Тест незаменим в первичной диагностике и наблюдении за течением заболеваний макулы. Имеющаяся у пациентов аметропия (особенно астигматизм) должна быть скорректирована при выполнении теста.

Для диагностики центрального поля зрения также может использоваться метод кампиметрии . Пациент с расстояния 1 метра фиксирует одним глазом на специальной черной доске размером 1x1 метр белую точку в центре. Объект белого цвета, диаметром от 1 до 10 мм, ведут по исследуемым меридианам до момента исчезновения. Обнаруженные скотомы отмечают мелом на доске, а затем переносят на специальный бланк.

Кинетическая периметрия

При проведении кинетической периметрии оценивают поля зрения с помощью движущегося светового объекта-стимула заданной яркости. Его перемещают по заданным меридианам, а точки, в которых он становится видимым или невидимым, отмечаются на бланке. Соединив эти точки, мы получаем границу между зонами, в которых глаз различает стимул заданных параметров и не различает его – изоптеру. Размеры, яркость и цвет объектов могут изменяться. При этом границы поля зрения будут зависеть от этих показателей.

Статическая периметрия

Статическая периметрия – более сложная, но и более информативная методика оценки поля зрения. Она позволяет определять светочувствительность участка поля зрения (вертикальную границу зрительного холма). Для этого пациенту демонстрируют неподвижный объект, изменяя его интенсивность, тем самым устанавливая порог чувствительности. Может проводиться надпороговая периметрия, которая предполагает использование стимулов с характеристиками, близким к норме порогового значения в разных точках поля зрения. Полученные отклонения от этих значений дают основание предположить патологию.

Данный метод больше подходит для скрининга. Для более детальной оценки зрительного холма применяется пороговая периметрия. При ее проведении интенсивность стимула изменяется с определенным шагом до достижения порогового значения. В настоящее время наиболее распространена компьютерная периметрия по Humphrey или Octopus.

Теоретически результаты статической и кинетической периметрии должны совпадать. Однако на практике движущиеся объекты более видимы, чем стационарные, особенно в зонах с дефектами полей зрения (феномен Риддоха).