Комбинированные радиационные и химические поражения. Особенности течения ранений при комбинированных радиационных поражениях Особенности переломов при комбинированных радиационных поражениях

При загрязнении ран РВ, часть этих веществ вследствие плохого всасывания долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, впитывает в себя до 50% этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором – и больше. Такие пораженные считаются опасными для окружающих и уже в медицинском пункте полка выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится частичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с обязательной сменой повязки.

При оказании квалифицированной медицинской помощи в отделении специальной обработки (ОСО) производят полную санитарную обработку пораженных с загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Иссечение тканей должно проводиться в ранние сроки до возможно полного очищения раны от РВ. Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавшего, их выделений, перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга.

Операционный стол должен быть покрыт клеёнкой. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ длинными фартуками, двумя халатами (надетыми навстречу друг другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и 8-ми слойными масками.

Послеоперационные раны лечат открытым способом с использованием адсорбирующих повязок и последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Весь загрязненный РВ перевязочный материал и иссеченные ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух тазиках, протирают салфетками, смоченными 0,5% раствором уксусной или соляной кислоты, затем еще раз промывают водой и вытирают насухо. Заражение ран радиоактивными веществами способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая инфекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в марлевую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

При комбинации открытого перелома бедра и лучевой болезни тяжелой степени на 1-й неделе преобладает клиника открытого перелома. Первичную хирургическую обработку и остеосинтез открытого перелома бедра, протекающего на фоне лучевой болезни, предпочтительно проводить в скрытом (инкубационном) периоде. Для хирургов, производящих ПХО ран, подвергшихся действию больших доз внешней проникающей ионизирующей радиации, работа эта опасности не представляет, даже при обычных условиях работы. При наличии у пострадавшего лучевой болезни средней тяжести открытые переломы при адекватном лечении консолидируются по сравнению с такими же переломами у необлученных людей медленнее на 1/2 и более срока. После промывания, дезактивации и иссечения края и дна раны, загрязненной радиоактивным веществом, хирург имеет право зашить рану наглухо при дозиметрическом ее контроле, показывающем менее 7 тыс. импульсов в 1 с. Особенностью ПХО ран мягких тканей на фоне лучевой болезни, проводимой в скрытом ее периоде, в отличие от обычной обработки, является тщательный, на уровне мелких вен и артерий, гемостаз с лигированием сосудов. В госпитальной базе фронта пострадавший с комбинированным радиационным поражением - переломы конечностей на фоне лучевой болезни средней степени, будет получать лечение в травматологической больнице.

Контрольные вопросы по лечению ран

1. Назовите виды ПХО ран в зависимости от срока операции?

2. Перечислите признаки «инфицированной» и «неинфицированной» раны.

3. Назовите фазы раневого процесса?

4. Перечислите особенности ПХО ран лица?

5. Как провести ПХО раны мягких тканей средней трети правого бедра при давности травмы 4,5 часа?

6. Какие диагностические критерии помогут заподозрить проникающий характер ранения грудной клетки?

7. На основании каких признаков можно диагностировать проникающее ранение задней стенки 12-перстной кишки?

8. Какой будет тактика операции при ранении сигмовидной кишки при поступлении больного через 18 часов после травмы?

9. В каких ситуациях показана реинфузия аутокрови?

10. Перечислите показания к экстренной профилактике столбняка.

11. Когда следует воздерживаться от введения противостолбнячных препаратов?

12. Чем отличается эпидемиология анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции?

13. Назовите особенности местных проявлений при анаэробном поражении мягких тканей?

14. В чем состоит специфика ПХО ран при анаэробном поражении?

15. Какие антисептики и антибактериальные препараты наиболее эффективны при анаэробных раневых поражениях?

16. Перечислите правила назначения антирабической вакцинации для профилактики бешенства?

17. В каких ситуациях отсутствуют показания для ПХО ран в условиях военного времени?

18. Перечислите признаки жизнеспособности мышечной ткани?

19. Какие симптомы характерны для ранений в комбинации с поражением отравляющими веществами?

20. Назовите особенности ПХО ран, зараженных ОВ?

21. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных РВ?

22. В чем состоят особенности течения раневого процесса при заражении раны РВ?

10596 0

Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными .

Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

Сложный патогенез при комбинированных поражениях (КП) состоит из нескольких компонентов, которые находятся в постоянной динамике. Ведущим компонентом КП считается тот, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма пораженного.

Энергия, освобождаемая при атомном взрыве, разделяется на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация. При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности — облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Такие ожоги - поверхностные и «профильные», им подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают «контактные» ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются «вторичные» ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва наносит механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладать будет тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления свободных радикалов кислых продуктов, снижаются иммунитет и эффективность неспецифических защитных факторов организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - феноменом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т. д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменнодистрофических расстройств. В ранние сроки более выражение проявляется анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен отражается более выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, увеличением зон некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их классификацией (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая - I	Радиационные поражения меньше 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIА степени до 10% поверхности тела	Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализиро­ванной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2-х месяцев; в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя - II	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверх­ностные ожоги до 10%или IIIБ-IV степени до 5%	Общее состояние у большинства пораженных - средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4-х мес.; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных
Тяжелая - III	Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнитель­ный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес. и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях
Крайне тяжелая - IV	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы, средней степени и тяжелые; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

II. Период преобладания нелучевых компонентов.

III. Период преобладания лучевого компонента.

IV. Период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.), чаще, замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические показатели: при ведущей механической травме - анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге - гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время, при достаточной длительности скрытого периода, например, при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражены признаки воспаления, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей, медиаторы воспаления свободно проникают за пределы раны, развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2–4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8–10 дней раньше по сравнению с изолированным радиационным поражением, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5–8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2–7 день после получения поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Указания по военно-полевой хирургии

Комбинированные поражения такого рода вызываются одновременным или последовательным влиянием ионизирующего излучения и механических повреждающих факторов.

Лучевые поражения могут возникать при внешнем или внутреннем облучении, они возможны при взрывах ядерных боеприпасов различного рода, а также при авариях и катастрофах на атомных субмаринах и надводных кораблях, атомных электростанциях. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться военные при работе на ядерных энергетических установках и на оснащении, которое имеет в своем составе источник радиоактивного излучения. Это, как правило, g-частицы и нейтроны.

Общими поражающими факторами ядерного взрыва являются:

Ударная волна;

Проникающая радиация;

Световое излучение;

Радиоактивное заражение местности и воздуха;

Электромагнитный импульс.

Ударная волна. В зависимости от среды, в которой распространяется ударная волна, ее называют, соответственно, воздушной ударной волной, ударной волной в воде и сейсмовзрывной волной в почве.

Воздушная ударная волна представляет себой резкое сжатие воздуха, который распространяется от эпицентра взрыва со сверхзвуковой скоростью. Она вызывает акустическую травму, баротравму, механические повреждения. Наиболее часто возникают переломы конечностей, позвоночника и черепа, сотрясения и контузии головного мозга, сдавления.

Проникающая радиация возникает в момент взрыва боеприпасов (g-лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и вследствие приведенной радиоактивности разных элементов воды, воздуха и земли.

При ингаляции паров радиоактивных веществ и при поступлении их с грязной водой и пищей развивается внутреннее облучение организма. Общими путями поступления радиоактивных веществ является дыхательный и пищеварительный тракты. Радиоактивные вещества попадают в легкие при вдыхании воздуха, в котором есть пылевые частицы с сорбироваными на них радиоактивными изотопами. Пылевые частицы, проходя все дыхательные пути, частично остаются в полости рта, поступают в пищеварительный тракт, попадают в легкие и там задерживаются. Степень задержания веществ легкими зависит от дисперсности вещества: большие пылевые частицы задерживаются в верхних дыхательных путях, меньшие попадают в легкие. Радиоактивные вещества быстро всасываются в кровь и распространяются по всему организму. При радиоактивном загрязнении местности радионуклиды вместе с пищей и водой поступают в пищеварительный тракт и затем в кровь. Растворимые соединения всасываются лучше, чем нерастворимые. Существенно хуже радиоактивные вещества проникают сквозь кожу. однако при высокой степени загрязнения кожи и в особенности в присутствия органических растворителей (эфир, бензол, тазол) проницаемоость кожи увеличивается, и радиоактивные вещества проникают в кровь в большом количестве.

Большинство из радиоактивных веществ, кроме того, что являются источниками ионизирующего излучения, имеют непосредственно токсический эффект, таким образом обладают не одним, а двумя поражающими факторами. Токсические вещества в особенности ощутимо проявляются, когда в организм наряду с радиоактивным изотопом попадает стойкий изотоп.

Конкретная клиническая картина поражения зависит от состава радиоактивных изотопов, от распределения их по органам и тканям. Они приводят к длительному внутреннему облучению, которое ведет к развитию хронической лучевой болезни или оказывает содействие развитию опухолей.

Световое излучение ядерного взрыва исходит от области ядерного взрыва, который светится и представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной частях спектра. В первой – короткосрочной фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой части спектра, позднее – видимой и инфракрасной. Поражающее действие светового излучения определяется мощностью и длительностью светового импульса и зависит от вида боеприпасов.

Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного теплообразовательного эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию кожи, которая может сохраняться в течение длительного времени. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, которые в какой-то мере напоминают ожоги вспышкой вольтовой дуги. Ожоги могут появляться даже на покрытых одеждой участках кожи. Поражения кожных покровов световым излучением ядерного взрыва имеют профильный характер. В ряде случаев могут сопровождаться ожогами пламенем от одежды и окружающих предметов. Для дистантных ожогов световым излучением вследствие краткосрочной мощности действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения как по периметру ожоговой раны, так и в глубину. В некоторых случаях может иметь место отслоение поверхностных слоев ожогового струпа от незначительно измененных подлежащих тканей.

При взрыве ядерных и нейтронных боеприпасов малой и сверх малой мощности в структуре санитарных потерь будут преобладать радиационные потери. При взрыве ядерных боеприпасов мощностью 10 кт и больше радиусы действия ударной волны, светового излучения, проникающей радиации почти совпадают, поэтому в очаге поражения преобладают комбинированные радиационно-механические поражения. При увеличении мощности боеприпасов в структуре поражений будет возрастать часть пострадавших с механической и термической травмой. При взрыве боеприпасов мощностью более 100 кт будет преобладать термическая травма.

Комбинированные радиационно-механические поражения челюстно-лицевой области представляют собой комбинацию ран и ожогов этой локализации с действием на организм проникающей радиации или с загрязнением раневой поверхности и лица радиоактивной пылью.

Влияние лучевого повреждения на течение огнестрельной раны:

– замедляются и нарушаются репаративные процессы в ране;

– увеличивается развитие инфекционных осложнений местного (нагноение раны) и общего (сепсис) характера;

– сокращается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;

– увеличивается тяжесть лучевого поражения;

– снижается порог развития лучевой болезни на фоне тяжелого огнестрельного ранения.

Действие проникающей радиации на организм характеризуется комплексом патологических изменений в нем, которые получили название лучевой болезни. Сочетание ее с механической травмой или с огнестрельным ранением придает особенность патологии и клинике комбинированного радиационного поражения челюстно-лицевой области. Механическая травма обуславливает более тяжелое течение лучевой болезни. В свою очередь лучевая болезнь усложняет ход раневого процесса. Своеобразность в течении раневого процесса и заживлении ран на фоне лучевой болезни имеет название – синдром взаимного отягощения. Главными проявлениями этого синдрома являются: развитие травматического шока, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, развитие некроза поврежденных тканей, лейкопения, снижение резистентности организма к различным вредным на него действиям, более частое развитие инфекционных осложнений ран, а также возникновение гнойных процессов в ячейках одонтогенной инфекции.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

По тяжести радиационного поражения лучевую болезнь принято распределять на четыре степени:

В развитии лучевой болезни различают четыре периода:

Первый, или период первичных реакций;

Второй, или скрытый период;

Третий, или период развития лучевой болезни;

Четвертый период реконвалесценции или период выздоровления.

В зависимости от тяжести радиационного поражения клиническая характеристика и продолжительность каждого из этих периодов могут быть разными. Так, при легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не проявляются, второй период продолжается очень долго, а третий протекает при удовлетворительном состоянии пораженных и заканчивается полным выздоровлением пострадавших. В то же время, при тяжелой или очень тяжелой форме первичные реакции проявляются очень бурно. Слизистая оболочка полости рта и в особенности десен подвергаются воспалительно-некротическим изменениям, которые проявляются гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта, включая зев с его лимфатическим аппаратом и глотку. Образовываются мучительные кровоточивые трещины, афты и язвы, на губах и языке – трещины, которые покрываются густой, с неприятным запахом слизью. Присутствие геморрагических и некротических изменений в полости рта часто бывают плохими прогностическими признаками.

В период выздоровления – в ІV периоде острой лучевой болезни, исчезают геморрагические проявления, отторгаются некротические ткани, наступает постепенное заживление эрозий и язв.

Такие повреждения характеризуются не только тяжелым и длинным течением раневого процесса, а и более тяжелой клиникой лучевой болезни с сокращением І и ІІ периодов и продлением ІІІ и ІV периодов. Это необходимо учитывать при выборе срока и методов лечения ран оперативным путем.

При высоких дозах заражения раневой (ожоговой) поверхности в ране наступают выраженные дегенеративно-некротические изменения, а способность клеток к размножению снижается или полностью останавливается. На этом фоне часто возникают гнойные процессы и сильные вторичные кровотечения вследствие узурации стенок даже крупных сосудов.

Такой осложненный раневой процесс может наблюдаться при радиоактивном заражении в дозе, которая превышает 4-5 милирентген в час.

Для переломов костей лицевого скелета при комбинированных радиационных поражениях характерны задержка начала консолидации, медленное и несовершенное образование костной мозоли, склонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Увеличивается возможность возникновения остеомиелита, анаеробной инфекции, флегмон, сепсиса. Особенностью хода комбинированных радиационных поражений является то, что они проявляются на общем фоне лучевой болезни с чем, в основном, и связана тяжесть этих поражений.

В результате массового радиационного влияния (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела) возникает лучевой ожог, который нередко повреждает и глубже расположенные ткани, подкожную клетчатку, мышцы.

В течении радиационных ожогов различают четыре периода, продолжительность их зависит от дозы влияния:

Первый период – начальная реакция на облучение проявляется в виде покраснения разной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 рад) в первые часы после травмы. Резкое покраснение сопровождается развитием отека, который появляется к концу первых суток после облучения и сохраняется на протяжении 2-6 суток.

Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека наступает ІІ период – скрытый. Продолжительность его от одних сутокдо 2 месяцев.

ІІІ период – период разгара: поражение кожи (или острого воспаления) характеризуется возникновением вторичной эритемы, после чего появляются пузыри. В последующем на месте поврежденных пузырей возникают эрозии и язвы с подрытыми краями и дном грязно-серого цвета. При дозе 800-1500 рад на коже после вторичной эритемы развивается сухая десквамация, которая заканчивается пигментацией и затвердением кожи, закупоркой сальных желез. При дозе 1800-2500 рад скрытый период длится 8-15 суток. В дальнейшем появляется вторичная эритема, возникают пузыри, а потом и язвы. На протяжении 2-3 месяцев процесс заканчивается эпителизацией. В более поздние сроки на пораженных местах возникают трофические язвы. При дозе больше 2500 рад скрытый период длится 4-7 суток. Отмечаются значительные некротические процессы и длительный возобновительный период.

Особенности хода раневого процесса в разгаре лучевой болезни: профузные кровотечения, развитие раневого и одонтогенного сепсиса, воспалительные и язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, миндалин.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННО-МЕХАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛЕ боЯ И ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ

Очень важное значение имеет предоставление первой медпомощи в ячейке поражения, которое предусматривает временную остановку кровотечения, предупреждение остановки дыхания, борьбу с шоком, предупреждение вторичного микробного загрязнения ран и ожоговой поверхности, применение радиопротекторов. Осуществляется:

Введение обезболивающих средств (1 мл 2 % раствора промедола) с помощью шприца-тюбика;

Освобождение полости рта и носовых ходов от грязи, пыли и других инородных тел;

Дача антибиотиков, радиопротекторов, этапераизина, которые находятся в аптечке индивидуальной (АИ);

Наложение асептической или удерживающей обломки челюстей повязки;

Надевание шлема для раненных в голову;

Вынос и вывоз потерпевших за границы зараженной зоны.

В случае радиоактивного загрязнения одежды и кожного покрова после выхода из зоны заражения проводят их частичную санитарную обработку.

Доврачебная помощь дополняет первую мед. На МПБ осуществляется контроль или исправление неправильно наложенной повязки, проверяется время наложения жгута, вводятся повторно обезболивающее средство, сердечные (1 мл 10 % раствора кофеина), дыхательные (1 мл 0,1 % раствора лобелина) средства.

После предоставления первой и доврачебной помощи фельдшер МПБ осуществляет мед сортировку и организовывает эвакуацию пострадавших на МПП, где им предоставляется первая врачебная помощь.

Первая врачебная помощь (МПП) предусматривает проведение следующих мероприятий: радиометрический контроль по радиоактивному заражению кожи, обмундирования. Осуществляется дезактивация – удаление радиоактивных веществ из поверхности или из объема зараженных объектов с целью предупреждения радиационного поражения. Проводят частичную санитарную обработку и беззондовое промывание желудка. Осуществляется временная остановка кровотечения, предупреждение развития шока, транспортная иммобилизация при переломах челюстей, профилактика инфекционных осложнений ран, замена повязок при загрязнении раны (ожоговой поверхности) радиоактивными веществами (РВ).Заполняется первичная мед карточка. Пострадавшие готовятся к эвакуации.

Квалифицированная медпомощь (ОМедБ, ОМЗ) предусматривает дезактивацию, мед сортировку раненных на сортировочном посту. Кто нуждается, направляется на специальную обработку. Направления к перевязочной проводится в зависимости от тяжести повреждения: в первую очередь, другу, третью и четвертую очередь. В первую очередь проводится борьба с шоком и асфиксией, кровотечениями. Во всех пострадавших стоматолог осматривает раны, выясняет объем помощи и пункт дальнейшего назначения.

Осуществляется окончательная остановка кровотечения, удаления из раны свободно лежащих инородных тел, осколков, вторичных повреждающих снарядов, промывание и многоразовое орошение раны (при ее радиационном загрязнении), наложение асептической повязки, иммобилизация отломков стандартными шинами.

У всех пострадавших утоляется жажда и проводится кормление.

Специализированная медпомощь предоставляется в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для лечения раненных в голову, шею и позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых, а также в стоматологических отделениях вторых госпиталей. Здесь проводится радикальная хирургическая обработка ран и лечение в полном объеме к выздоровлению, за исключением тех, которые требуют длительного (которое превышает 2-3 месяца) многоэтапного лечения. Эти потерпевшие сразу же после проведения хирургической обработки направляются в госпиталь внутреннего района страны.

Основной принцип лечения комбинированных радиационных повреждений -необходимость использования скрытого периода (до первых проявлений развития лучевой болезни) для ПХО, костной пластики и реконструктивных вмешательств.

Принципы хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами (по В.В. Фиалковскому, 1966 г.):

12. ПХО осуществляют в ранние сроки – 24-48 часов после повреждения (ранняя ПХО раны);

13. ПХО должна быть одномоментной, исчерпывающей и заканчиваться осуществлением постоянной иммобилизации костных отломков, наложением первичных швов на рану мягких тканей, местным и общим (внутримышечным) введением антибиотиков;

14. Должна проводиться тщательная ревизия раны;

15. Окончательная остановка кровотечения в ране осуществляется прошиванием сосудов вместе с мягкими тканями;

16. Обязательное удаление всех инородных тел, в особенности металлических;

17. Использование оперативных методов иммобилизации отломков, ограничение использования назубных металлических шин;

18. При наличии глубоких слепых карманов и ходов, последние должны быть рассечены для удаления инородных тел, отломков зубов и костей, для промывания и аэрации раны;

19. Для предупреждения некротических язв и повреждений слизистой оболочки и кожи в разгаре лучевой болезни, во всех случаях рану закрывают сближением ее краев, или с помощью выкраивания и перемещения лоскутов соседних тканей;

20. При ушивании ран с дефектами тканей края раны сближают, а промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают асептической повязкой;

21. Обязателен ежедневный уход за раной;

22. В период реконвалесценции применяют вторичные швы.

В период разгара лучевой болезни разрешается оперативное вмешательство при возникновении самых неотложных показателей к тому. В этот период развивается геморрагический синдром, который характеризуется ухудшением свертываемости крови. Поэтому во время оперативных вмешательств по жизненным показателям необходимо одновременно проводить интенсивную общую терапию с целью повышения свертываемости крови (гемотрансфузии, внутривенное введение тромбоцитарной массы и консервированной плазмы, местное применение гемостатической губки и др.).

При проведении первичной хирургической обработки ран, зараженных РВ, необходимо более тщательно удалять некротические ткани и инородные тела, так как при этом удаляется значительная часть РВ. Этому же оказывает содействие и промывание ран 0,1 % раствором натрия хлорида, растворами антисептиков, применение адсорбирующих веществ для усиления дренирования раны.

Радиационные раны после первичной хирургической обработки подлежат повторному дозиметрическому контролю и, при наличии высокого уровня заражения, снова обрабатываются. Если после обработки обнаруживается заражение РВ, тогда рана не зашивается, а рыхло тампонируется.

При общем радиационном поражении на течение раны влияют нарушения, свойственные различным периодам острой лучевой болезни. В периоде первичной реакции на облучение нарушение нервной регуляции жизненных процессов (особенно кровообращения) способствует развитию шока и высокой чувствительности к потере крови.

В скрытом периоде лучевой болезни течение раны не имеет особенностей. Рана, способная к заживлению per primam при достаточной продолжительности скрытого периода (7-10 дней), может зажить. Но если рана заживает per granulationem, к началу периода разгара лучевой болезни заживление ее не успевает закончиться, и течение раневого процесса принимает самый неблагоприятный характер. На него влияют такие свойственные острой лучевой болезни расстройства, как снижение устойчивости организма к инфекции, кровоточивость, ослабление репаративных процессов. Соответственно развиваются (или отягощаются) инфекционные осложнения, возникают поздние кровотечения (особенно из раненых сосудов, если они остались не перевязанными), резко замедляются очищение и гранулирование раны. Ослабление регенерации проявляется отчетливо только при заживлении вторичным натяжением и в большой мере обусловлено влиянием патогенной микрофлоры. Способность же асептичной раны к заживлению per primam под швами может сохраниться и в разгаре лучевой болезни (С. А. Русанов). Течение ранения и течение лучевой болезни взаимно отягощают друг друга: и ранение, и радиационное поражение, нетяжелые в отдельности, при комбинации могут приводить к летальному исходу, чаще в связи с развитием сепсиса.

В периоде выздоровления от лучевой болезни течение ранения постепенно принимает обычный характер, но заживление совершается весьма медленно в связи с истощением раненого, вторичной анемией и т. д.

Ослабление организма в этом периоде может сделать рану не способной к заживлению первичным натяжением, что необходимо учитывать при решении вопроса об ускоряющих заживление операциях.

При общем радиационном поражении необходимо в скрытом периоде лучевой болезни произвести наиболее радикальную первичную хирургическую обработку раны, после которой можно было бы закрыть рану первичным швом. При этом обязательно самое раннее и энергичное применение антибиотиков. Если же рану приходится оставить незашитой, то с началом разгара лучевой болезни всякое вмешательство становится и может быть предпринято только по жизненным показаниям (особенно по поводу грозного кровотечения). При тяжелых ранениях конечностей наличие одновременного радиационного поражения заставляет расширять показания к первичной ампутации, так как эта операция, произведенная в разгаре лучевой болезни, погубит раненого.

Консервативное лечение раны проводят по общим правилам одновременно с комплексным лечением лучевой болезни (см.).

Цель: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики комбинированных поражений, особенности оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Современные представления о причинах и патогенезе комбинированных поражений.

2. Частота комбинированных поражений по опыту применения ядерного оружия в городах Хиросима и Нагасаки, испытаний ядерного оружия, локальных войн и вооруженных конфликтов.

3. Классификация комбинированных поражений.

4. Комбинированные радиационные поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

5. Комбинированные химические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

6. Комбинированные термомеханические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

1. К комбинированным поражениям относятся:

2.

б) по тяжести отравления отравляющими веществами (ОВ);

г) по степени ожогов;

3.

г) 50% и более;

4.

а) ИВЛ по типу рот в рот;

в) ввести антидот;

г) проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;

5.

а) проверка газоанализатором;

в) рентгенография;

д) сцинтиграфия.

Определение и общие вопросы темы

Повреждения, нанесенные воздействием двух или более поражающих факторов одним или различными видами оружия, воздействия различных факторов внешней среды принято называть комбинированными. Поражения обозначают по ведущему повреждающему компоненту, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП) и т.д.

Комбинированные радиационные поражения

Энергия атомного взрыва делится на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация.

При ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г. число жертв, получивших КРП, составило 60% от

общего числа пораженных. Комбинированные поражения могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности - облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Таким ожогам, поверхностным и профильным, подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают контактные ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются вторичные ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва вызывает механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладает тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления кислых продуктов, снижаются иммунные и неспецифические защитные факторы организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - синдромом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем,

которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. В ранние сроки более выражены анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. Влияние этого феномена на течение травматической и ожоговой болезни проявляется в нарушении функции жизненно важных органов, увеличении зон некроза ран, замедлении фаз раневого процесса, генерализации раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести. Степень тяжести КПР определяется в соответствии с их классификацией (табл. 13). Клиническое течение КРП делится на 4 периодами:

Первый - начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций;

Второй - период преобладания нелучевых компонентов;

Третий - период преобладания лучевого компонента;

Четвертый - период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки, первый период КРП, клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов: болью, нарушением функций жизненно важных органов, явлениями шока. Признаки первичной реакции на лучевую травму в виде тошноты, рвоты, головной боли, адинамии и др. чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические изменения: при ведущей механической травме анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Таблица 13. Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)

Поражающие факторы

Медицинская характеристика КРП

Легкая - I

Радиационные поражения менее 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела

Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализированной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй возвращаются практически все пораженные

Средняя - II

Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или ШБ-IV степени до 5% поверхности тела

Общее состояние у большинства пораженных средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных

Тяжелая - III

Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес и более; возвращение в строй (к труду) в отдельных случаях

Крайне тяжелая - IV

Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия

Клиническая картина КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время при достаточной длительности скрытого периода, например при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротическая ангина, гингивит, энтероколит, пневмония. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражена воспалительная реакция, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей свободно проникают за пределы раны, развиваются раневая инфекция, сепсис.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2-4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8-10 дней раньше, чем изолированное радиационное поражение, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5-8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2-7-й день после поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения.

Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время развиваются тяжелые, опасные для жизни осложнения.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на передовых этапах диагностировать степень тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не содержат угрожающих жизни состояний. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь надевается противогаз.

Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляются:

Обязательная частичная санитарная обработка;

Смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами (РВ);

Купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;

Прием внутрь радиопротекторов.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. При поступлении у всех пораженных выполняют общеклиническое исследование крови. При радиационном поражении количество лимфоцитов является биологическим дозиметром. Если количество лимфоцитов снижается на 50%, пораженный получил высокую дозу облучения.

В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров трудно установить развернутый клинический диагноз, в связи с чем при сортировке выделяют три группы пострадавших:

Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам.

Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется анорексией, тошнотой, рвотой. Хирургическое пособие таким пораженным оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение 2 последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.

Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникают кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства: утрата сознания, судороги, кома. Таким пораженным проводят симптоматическое лечение, осуществляют контроль за количеством лимфоцитов в динамике. Поскольку все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой боевой патологией, всех пострадавших с КРП при угрожающих жизни механических поражениях первично лечат как раненых, не подвергшихся радиационному воздействию.

Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды значительно снижает уровень радиационного загрязнения. Обработка открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При угрожающих жизни повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочную помощь. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание РВ.

Патогенетически по периодам развития КРП целесообразно проводить специфические мероприятия.

На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию.

При тяжелых повреждениях и шоке проводят противошоковую терапию, выполняют хирургические вмешательства по жизненным

показаниям. Поскольку хирургическая травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, операции выполняют в минимальном объеме и под адекватной анестезией. В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами.

Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период выполняется первичная хирургическая обработка ран, а также проводятся все мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может осуществляться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее, в четвертом периоде.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом и втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут использоваться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможны повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентала натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательные центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.).

Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, т.е. лучевого компонента поражения. В этот период проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим синдромом, профилактике и лечению раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможны парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендовано применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства выполняют только по жизненным показаниям, например при внутреннем кро-

вотечении, перфорации полых органов и др. При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения свертываемости крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.).

В четвертом периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у облученных чаще сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожного покрова. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КРП, имеющих раны, зараженные РВ. При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, в которой меняют загрязненные РВ повязки. Лечение этих пораженных осуществляют в отдельных помещениях с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения пострадавших и медицинского персонала.

Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Для этого надеваются длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, восьмислойные маски и специальные очки. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и в случае надобности санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции, преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально

выполненная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому течению послеоперационного периода, является профилактикой развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ. Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение краев раны выполняют в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органа или конечностей. Если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, то ее повторяют, дополнительно иссекая зараженные ткани. Рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанными гипертоническим раствором или сорбентами. Рану закрывают путем наложения отсроченных или вторичных швов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.

Загрязненный РВ перевязочный материал, удаленные во время операции ткани собирают в контейнер, который закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Хирургический инструментарий промывают горячей водой в емкостях, протирают ватными шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, затем промывают в воде и вытирают насухо, и лишь затем стерилизуют.

Комбинированные химические поражения

КХП возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм ОВ, механической или термической травмы. При различных ситуациях ОВ могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочнокишечный тракт, кожный покров. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, течение которых имеет существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ. Организация помощи таким раненым имеет принципиальные особенности, которые влекут за собой изменения как в медицинской сортировке, так и в лечении.

При всех КХП развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану ОВ из группы фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного действия,

последние оказывают и местное воздействие. Оно проявляется фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Фибрилляции начинаются с первых минут после заражения и продолжаются несколько часов. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ характеризуется значительными деструктивными изменениями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану развивается характерная клиническая картина интоксикации. Барьерная роль раневого канала, которая имеет определенное значение при всасывании через рану некоторых ОВ, теряет свое значение при применении ФОВ. Скорость резорбции этих ОВ через раневой канал такая же, как при внутривенном введении. С первых минут после поражения возникают резкое возбуждение, одышка, некоординированные движения. Затем развиваются гиперсаливация, клокочущее дыхание, судороги вначале тонические, постепенно перерастающие в клонические, генерализованные. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступают коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:

От раны исходит специфический запах иприта (горчицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхности можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ;

Ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску;

Через 3-4 ч после воздействия иприта появляются отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи;

К исходу 1-х суток на коже вокруг раны образуются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются;

Общерезорбтивное действие иприта проявляется угнетением, апатией, снижением АД, головокружением, головной болью, рвотой, повышением температуры тела до 38-39,5 °С, геморрагическим энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид вареного мяса, мышцы перестают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, в

последующем выполняется бледными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны протекает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием поздно отторгающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.

При попадании ОВ кожно-нарывного действия в рану с повреждением костей черепа развиваются некрозы твердой мозговой оболочки и подлежащих участков мозга. Быстро развиваются тяжелые угрожающие жизни осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга.

При поражении ОВ ран грудной и брюшной стенки вследствие глубокого некроза тканей возможно развитие эмпиемы плевры или перитонита даже при непроникающих ранениях.

Химическая проба на содержание ОВ кожно-нарывного действия в ране может быть положительной в течение 48 ч. Забор материала для пробы осуществляется следующим образом: иссекают кусочек ткани или снимают тампоном отделяемое из раны и помещают в пробирку. Добавляют в нее 2 мл этилового спирта и взбалтывают 2 мин. Экстракт фильтруют. Дальнейшее определение проводится по отработанной методике. Используют и рентгенологический метод как для первичной диагностики кожно-резорбтивных ОВ, так и в качестве контроля за полноценностью проведенной хирургической обработки ран (кожнонарывные ОВ являются рентгенконтрастными веществами).

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации невозможно из-за быстрой его резорбции.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Оказание помощи раненым с комбинированными химическими поражениями включает все мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном в оказываемой помощи являются механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма.

Первая врачебная помощь:

Частичная санитарная обработка со сменой белья и обмундирования;

Введение антидотов; при отравлении ФОВ внутримышечно вводят афин из шприц-тюбиков или 2-4 мл 0,1% раствора атропина, используют реактиваторы холинэстеразы - 2-3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;

Оксигенотерапия и искусственное дыхание с помощью кислородных ингаляторов;

При поражении ФОВ назначают наркотические анальгетики (промедол), сердечные и дыхательные аналептики и прессорные средства.

При проведении мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме:

При поражении ФОВ обрабатывают кожный покров вокруг ран смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовят перед применением), а саму рану 5% раствором двууглекислой соды;

При поражении ипритом обрабатывают кожный покров вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а рану 5-10% водным раствором перекиси водорода;

При поражении люизитом обрабатывают окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а рану 5% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с КХП заключается в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Операция противопоказана при отеке легких, асфиксии, судорогах, гипотонии (снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.) и тахикардии более 120 в минуту.

При тяжелом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до

стабилизации состояния на фоне проведения интенсивного лечения.

При лечении раненых с КХП выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для пораженных КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментария, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации.

Вопрос о хирургическом лечении ран при поражении ФОВ может ставиться только в случаях легкой степени интоксикации. В остальных случаях требуется неотложная помощь, направленная на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций.

Перед началом хирургической обработки осуществляется дегазация кожи вокруг раны. Полость раны промывают 5% водным раствором хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывают обычным способом. Промывание ран, зараженных ФОВ, нецелесообразно из-за быстрой сорбции отравляющего вещества из раны.

Все манипуляции в ране осуществляют только с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно снимают, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки, т.е. соблюдают правила токсикологической асептики.

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна выполняться в ранние сроки в строго установленной последовательности. Кожу краев раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ. Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободно лежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами

действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их обрабатывают полидегазирующим раствором из ИПП-10 и укрывают здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. При отсутствии таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата, 3-этиленгликоль, обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичных швов во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной. В то же время применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано.

После операции инструментарий обеззараживают тщательным промыванием бензином, а затем кипячением в течение 20-30 мин в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают.

Хирургическая обработка зараженных ОВ ран с повреждением внутренних органов имеет ряд особенностей. Так, обработка раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида рану мозга.

При хирургической обработке ран груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к воздействию ОВ кожнонарывного действия. Зараженные инородные тела, попавшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозногнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. Хирургическая обработка ран груди выполняется по правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают.

При проникающих и непроникающих ранениях живота, зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов выполняется по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости заканчивают адекватным

дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков.

Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует выполнять так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем дренируют для последующего промывания. Конечности иммобилизуют.

Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

Комбинированные термомеханические поражения

КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами: пулями, осколками, минно-взрывными ранениями. Тяжесть механической травмы, ее локализацию, а также обширность и глубину ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения КТМП.

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря обусловливают развитие гиповолемии, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Нарушения микроциркуляции, гипотония способствуют нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсичных веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде: шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется ожоговый шок.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некрэктомии при глубоких (ШБ-IV степени) циркулярных ожогах конечностей, груди, шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде. Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:

При ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитной массы или крови;

Если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сернокислую магнезию);

При ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей осуществляют только парентерально;

Поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди выполняется вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;

При комбинировании ожогов и переломов костей выполняют фиксацию костных отломков, которая значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.

По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления

утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.

Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводится антибактериальная и трансфузионная терапия, широко используются кортикостероидные и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.

Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40% салициловую мазь, протеолитические ферменты) и щадящую некрэктомию. По мере очищения ожоговых ран от некроза выполняют операции по восстановлению кожного покрова (аутопластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).

Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия: остановку наружного кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступное для этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункцию иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе, обезболивание.

Полный объем первой врачебной помощи дополнительно предусматривает:

Питье щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);

Устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;

Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);

Регионарные блокады (проводниковую, сегментарную и др.);

Заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает:

Хирургические вмешательства по неотложным показаниям: окончательную остановку кровотечения, ликвидацию асфиксии, устранение сдавления головного мозга, лапаротомию при проникающих ранениях живота, ампутацию конечностей при их отрывах и разрушениях и т.д.;

Комплексную терапию травматического и ожогового шока;

Некрэктомию при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;

Некрэктомию при циркулярных ожогах конечностей при нарушении в них кровообращения.

Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях госпитальной базы (ГБ) соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент - ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент - ранения или травмы соответствующей локализации).

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой ранен при взрыве ядерного боеприпаса. Потерял сознание. Из очага применения оружия массового поражения (ОМП) доставлен в МПП спустя 8 ч. Состояние тяжелое, бледен, заторможен, о случившемся не помнит. Одежда с местами обугливания. На открытых участках кожи эпидермальные пузыри с прозрачным содержимым. На наружной поверхности правой голени в средней трети рваная рана неправильной формы размером 9x3 см. Жалобы на головную боль, тошноту, многократную рвоту, кровавый понос и боль в правой голени. Пульс 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.

Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите очередь эвакуации.

Клиническая задача № 2

Сержант получил ожог лица, пулевое ранение левого бедра в зоне применения противником напалма. Жалобы на слабость, затрудненные движения во всех мышцах, одышку, кашель со слизистой мокротой. Лицо и кисти рук отечны, покрыты коричневым струпом, ресницы, волосы в носовых ходах опалены. На передневнутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети бедра округлая овальная рана размером 1,5x0,8 см. Функция конечности не нарушена. Пульс 124 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., частота дыхания 26 в минуту, температура тела 37,7 °С.

Задание

Сформулируйте диагноз. Назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 3

Прапорщик находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю. Доставлен в ОМедБ. При осмотре в приемно-сортировочном отделении пострадавший постоянно пытается сесть на носилках. Жалобы на общую слабость, тошноту, боль в животе и в области открытых участков тела. Бледен, на коже пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 120 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., температура тела 36,3 °С. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в левом подреберье, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Клинический анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,7х10 12 /л, 3,2х10 9 /л.

Задание

Клиническая задача № 4

Рядовой получил пулевое ранение правого бедра в очаге применения ОВ кожно-резорбтивного действия. Эвакуирован последовательно на МПП, на 2-е сутки - в ОМедБ. При осмотре в приемносортировочном отделении предъявляет жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней трети правого бедра. Кожный покров обычной окраски. Пульс 84 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, температура тела 39,6 °С. На передней поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На задненаружной поверхности верхней трети бедра овальная рана размером 1,5x0,8 см. Вокруг раны определяются зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких тканей с буллезным дерматитом размером 20x15 см. Мягкие ткани в ране бурого цвета.

Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Клиническая задача № 5

Рядовой находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю головой. Доставлен в МПП. При осмотре в приемно-сортировочном отделении лежит на спине неподвижно. Жалобы на общую слабость, отсутствие движений и чув-

ствительности в нижних конечностях, боль в области шеи. Бледен, на открытых участках тела пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 100 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 36,8 °С. Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Комбинированные поражения:

а) повреждения туловища и костей конечностей;

б) ожог головы, конечностей, дыхательных путей;

в) ожог и травма костей туловища;

г) острая лучевая болезнь и пневмония;

д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.

2. От непосредственного воздействия на человека светового излучения при ядерном взрыве возникают:

а) вторичные ожоги от пламени возникающих пожаров;

б) ожоги головы, конечностей, дыхательных путей;

в) ожоги и травмы костей туловища;

г) первичные ожоги;

д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.

3. Непосредственное (прямое) воздействие взрывной волны проявляется:

а) ожогами;

б) баротравмой;

в) инерционными разрывами, ушибами и отрывами внутренних органов;

г) открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей;

д) асфиксией.

4. Патологические процессы при КРП клинически проявляются:

а) наличием ожогов и травм;

б) феноменом взаимного отягощения;

в) суммированием двух или нескольких повреждений;

г) снижением защитных сил организма;

д) наличием огнестрельной раны и ожогов.

5. Для комбинированных радиационных поражений легкой степени характерны:

а) радиационные поражения менее 2 Гр;

б) радиационные поражения менее 3 Гр;

в) ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела;

г) легкие травмы;

д) легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 20% поверхности тела.

6. Комбинированные поражения классифицируют:

а) по дозе радиоактивного облучения;

б) по тяжести отравления ОВ;

в) по ведущему повреждающему компоненту;

г) по степени ожогов;

д) по виду применения биологического оружия.

7. Для КХП крайне тяжелой степени характерны:

а) радиационные поражения меньше 2 Гр;

б) радиационные поражения свыше 4-5 Гр;

в) ожоги всех степеней более 10% поверхности тела;

г) травмы средней и тяжелой степени;

д) ожоги I-IIIA степени до 50% поверхности тела.

8. Частота комбинированных поражений при применении ядерного оружия средней и малой мощности:

г) 50% и более;

9. При доставке пострадавшего из очага применения ОВ в первую очередь необходимо выполнить:

а) ИВЛ по типу рот в рот;

б) снять противогаз с пострадавшего;

в) ввести антидот;

г) осуществить проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;

д) немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий.

10. Для диагностики наличия в ране ОВ кожно-резорбтивного действия применяется:

а) газоанализатор;

в) рентгенография;

д) сцинтиграфия.

11. При заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия для дегазации раны используют:

б) мазь левомеколь;

в) раствор повидон-йода;

г) пакет ИПП-10;

д) содержимое аптечки индивидуальной.

12.При хирургической обработке раненых в голову при заражении ОВ кожно-резорбтивного действия полость черепа промывают:

а) 5-10% водным раствором хлорамина;

б) мазью левомеколь;

в) 0,1% водным раствором хлорамина;

г) содержимым пакета ИПП-10;

д) содержимым аптечки индивидуальной.

13. При заражении раны ФОВ для инактивации ОВ применяют:

а) 5-10% водный раствор хлорамина;

б) 5% раствор двууглекислой соды;

в) 5% раствор перекиси водорода (смесь готовится перед применением);

г) содержимое пакета ИПП-10;

д) мазь левомеколь.

14. При заражении раны ипритом на коже вокруг раны появляются:

а) мышечные подергивания (фасцикуляции);

б) буллезный дерматит;

в) бледность, синюшность;

д) шелушение.

15. Ткани в ране, зараженной ипритом, становятся:

а) синюшного цвета;

б) коричнево-бурого цвета;

в) ярко-красного цвета;

г) грязно-зеленого цвета;

д) темно-синего цвета.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение крайне тяжелой степени, начальный период острой лучевой болезни (ОЛБ), кишечная форма. Рваная рана наружной поверхности сред-

ней трети правой голени, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют на площадку специальной и санитарной обработки, затем в перевязочную, где выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки, после чего направляют в палатку агонирующих для проведения симптоматической терапии. Эвакуируют в последнюю очередь после стабилизации состояния.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. КТМП тяжелой степени, огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети левого бедра, отравление угарным газом средней степени тяжести, термические ожоги верхних дыхательных путей, ожоги (напалмом) кожи лица, шеи, обеих кистей III-IV степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют туалет раны бедра и обработку ожоговых ран. На рану бедра и ожоговые поверхности накладывают асептические повязки, вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, обезболивающие препараты, осуществляют иммобилизацию левой ноги. Пострадавшего направляют в эвакуационную. Эвакуируют в первую очередь в ОМедБ или ВПХГ для раненых и обожженных.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II степени, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют операцию - лапаротомию, остановку внутрибрюшного кровотечения, санацию брюшной полости, назогастроинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ожоговых ран с их перевязкой. Назначают антибиотики, обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в общехирургический ВПХГ после выведения из шока.

Ответ на клиническую задачу №4

Диагноз. Комбинированное поражение тяжелой степени: огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети правого бедра, поражение ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом).

Тактика и лечение. Раненого после дегазации и дезактивации направляют в операционную. При ПХО бедра полость раны промывают струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Все хирургические манипуляции осуществляют с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно меняют, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки. Строго соблюдают правила токсикологической асептики. Параллельно проводят интенсивную терапию.

Ответ на клиническую задачу № 5

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая спинномозговая травма, перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегия, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, где проводят противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячный анатоксин, антибиотики, иммобилизируют шейный отдел позвоночника воротником Шанца. Выполняют туалет и перевязку ожоговых ран. Эвакуируют лежа в первую очередь санитарным транспортом в ОМедБ или в нейрохирургический ВПХГ.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов