Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой нарушение моторной и эвакуаторной функций желчных протоков и желчного пузы­ря при отсутствии в них органических изменений.

Этиология и патогенез. Дискинезии подразделяются на первичные и вторичные. Причиной первичных дискинезий считают функциональные изменения желчевыделительной системы, в основе которых лежат нару­шения нейрогуморальной регуляции. Вторичные дискинезий обычно со­путствуют заболеваниям ЖКТ - хроническому гастродуодениту, хрони-

ческому панкреатиту - или являются следствием перенесенных заболе­ваний (острый вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез и др.). Дис-кинетические расстройства желчевыводящих путей в значительной мере обусловлены состоянием ВНС, регулирующей ритмическую активность желчного пузыря и его сфинктера, желчных протоков. С другой сторо­ны, установлена тесная взаимосвязь между ритмом работы желчевыво­дящих путей и активностью антрального отдела желудка, двенадцати­перстной кишки. Дискинезии часто сочетаются с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, проявляющегося дуоденогастральным, гастроэзо-фагеальным рефлюксами, дуоденоспазмом. Известная роль в регуляции моторики желчевыводящих путей принадлежит интестинальным гормо­нам - гастрину, холецистокинину, секретину и др.

Клиническая картина. Проявляются дискинезии желчевыводящих пу­тей болями в правом подреберье и диспепсическими расстройствами. Различают дискинезии гипотоническую и гипертоническую. Гипотоничес­кая форма характеризуется снижением мышечного тонуса желчного пу­зыря. Он, как правило, увеличен, слабо сокращается. Сфинктер Одди при этом часто бывает спазмирован. Дети жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье и вокруг пупка, быструю утомляемость. При ультразвуковом сканировании удается визуализировать увеличенный в размерах желчный пузырь, иногда - его функциональные перегибы или деформации. После приема пищевого раздражителя пузырь обычно со­кращается, но меньше, чем в норме. Гипотоническая форма встречается значительно чаще, чем гипертоническая (примерно в 80% случаев). Это объясняется недостаточным уровнем холецистокинина вследствие час­того поражения двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкого кишечника, где вырабатывается этот интестинальный гормон.

При гипертонической форме дискинезии отмечается ускоренное опо­рожнение желчного пузыря. Клинически эта форма также характеризу­ется болями в правом подреберье и вокруг пупка, тошнотой. При ультра­звуковом сканировании выявляется ускоренное опорожнение желчного пузыря и уменьшение его размеров. УЗИ печени при дискинезиях может также выявить ту или иную степень холестаза.

Лечение дискинезии зависит от их формы. При обеих формах показа­на диета (стол №5 по Певзнеру). При гипотонической дискинезии реко­мендуются продукты, содержащие растительную клетчатку, при гипер­тонической - ограничение механических и химических пищевых раз­дражителей, а также спазмолитики - но-шпа, папаверин. Хороший эф­фект дают физиотерапевтические процедуры: при гипотонической дис­кинезии - тонизирующие процедуры (гальванизация, фарадизация), при гипертонической - процедуры седативного типа (электрофорез с новокаином, папаверином).

Хронический холецистит

Хронический холецистит встречается у детей довольно часто. На его долю приходится около 15% всех случаев заболеваний гастроэнтероло-гической сферы.

Этиология и патогенез хронического холецистита достаточно сложны.

Важную роль играет микробный фактор, но необходимо иметь в ви­ду и нарушение пассажа желчи и механизма желчеобразования. Послед­ний зависит от трех факторов: активной секреции желчных кислот гепа-тоцитами с последующим их транспортом в канальцы; активного транс­порта неорганических ионов; и, наконец, от электролитов.

Расстройство каждого из этих механизмов приводит к изменению со­става желчи и нарушению ее транспорта. На пассаж желчи существенно влияет и состояние двенадцатиперстной кишки и сфинктерного аппара­та. При дуоденостазе интрадуоденальное давление значительно выше, чем в протоках билиарной системы, что ведет к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, вызывая расши-

рение холедоха, и формирует асептический холецистит. При дуодените воспалительный процесс распространяется на фаттеров сосок (папил-лит), вызывает спазм сфинктера Одди, что ведет к нарастанию давления в билиарной системе и холестазу К этим процессам может присоеди­ниться инфекция.

Клиническая картина. Течение хронического холецистита волнооб­разное. Приступы болей возникают после пищевых погрешностей, фи­зической нагрузки, стрессовых ситуаций. Боли сопровождаются тошно­той и рвотой, диспепсическим стулом. В межприступном периоде боль­ные чувствуют себя хорошо. Хронический холецистит может протекать и без ярких приступов, вяло - больные жалуются на постоянные боли в области правого подреберья, изжогу, тошноту, метеоризм, снижение ап­петита. Вследствие нарушения секреторной и двигательной функции ЖКТ в кишечнике возникают бродильные процессы, стул становится неустойчивым - запоры сменяются разжиженным калом с гнилостным запахом. У детей развиваются гиповитаминоз, общая интоксикация, ас-тенизация.

Диагностика. Диагноз хронического холецистита ставится на основа­нии данных клинической картины, ультразвукового сканирования, ла-пароскопии.

Лечение при неосложненном течении заключается в назначении дие­ты, антибактериальной терапии (при признаках инфицирования), спаз-молитиков, средств, обеспечивающих нормальный пассаж желчи и ее продукцию (холекинетики и холеретики). К холекинетикам относятся сульфат магния, ксилит, сорбит, к холеретикам - аллохол, холензим, ни-кодин, оксафенамид. Хороший эффект дают также препараты расти­тельного происхождения - фламин (препарат бессмертника), холагогум, холагол. При длительном упорном течении хронического холецистита с частыми обострениями, протекающими с лихорадкой, изменениями в крови, необходимо решать вопрос об удалении желчного пузыря.

Болезни поджелудочной железы

Острый панкреатит

Панкреатит - воспалительно-дегенеративное заболевание поджелу­дочной железы, имеющее острое или хроническое течение.

Этиология и патогенез. Пусковыми факторами возникновения остро­го панкреатита могут быть острые вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки В, ветряная оспа, вирусные гепатиты А и В), травмы живота (типичная травма - падение на руль велосипеда), заболе­вание желчевыводящих путей, гастродуодениты, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевания желчевыводящих пу­тей способствуют попаданию желчи в проток поджелудочной железы вследствие аномалии или обтурации камней, при явлениях дуоденостаза и повышении интрадуоденального давления. Желчь активирует панкре­атические ферменты, индуцируя аутолитические процессы.

Известную роль в происхождении острого панкреатита могут играть и негативные лекарственные воздействия (стероидные гормоны, сали­циловые препараты).

Выделяют два основных механизма развития патологического про­цесса при остром панкреатите ~ аутолитические процессы тканей под­желудочной железы и повышение концентрации ферментов в крови. Предполагают следующий механизм аутолиза: под влиянием какого-ли­бо из перечисленных этиологических факторов активизируется трипси-ноген, превращаясь в трипсин, причем количество трипсина превышает возможности поджелудочной железы инактивировать его с помощью ингибитора. Нарушение этого баланса приводит к активации других протеолитических проферментов, что вызывает аутолиз сначала неболь­ших участков тканей поджелудочной железы, а затем наступает генера­лизация процесса.

Значительную роль в генезе клинических проявлений острого пан­креатита играет гиперферментемия.

При инфекционных заболеваниях острый панкреатит развивается в случае попадания инфекционного возбудителя в поджелудочную железу лимфогенным или гематогенным путем. Механизм травматического по­вреждения поджелудочной железы изучен недостаточно. Известно, что при согнутом положении тела железа сдавливается передними мезенте-риальными сосудами. В таком положении проходящая по брюшной по­лости ударная волна может привести к кровоизлиянию или поврежде­нию ткани: Известен факт образования аутоантител к ткани поврежден­ного органа.

Клиническая картина. Основным клиническим симптомом острого панкреатита являются боли в животе, чаще - схваткообразного характе­ра, локализующиеся в эпигастрии или в области пупка. Продолжитель­ность боли - от нескольких минут до нескольких суток. Боль может ло­кализоваться в левом подреберье, иррадиировать в спину и плечи, не­редко сочетается с тошнотой и рвотой. Дети становятся беспокойными, ищут наиболее удобное положение. При тяжелом панкреатите может развиться коллапс. Объективное обследование выявляет небольшое вздутие живота, возможно уплотнение брюшной стенки в эпигастраль-ной области. Пальпация поджелудочной железы практически невозмож­на. При остром панкреатите, как правило, отмечаются тахикардия, паде­ние АД, глухость сердечных тонов. Может появиться выпот в брюшной полости. Наблюдаются кишечные симптомы - учащение стула до 3-4 раз в сутки, его разжижение, при пальпации живота - шум плеска (симптом Образцова-Стражеско).

Диагностика. Острый панкреатит диагностируют на основании кли­нических и лабораторных данных.Из лабораторных исследований глав­ным является определение уровней в крови ферментов поджелудочной железы - амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора. Повышение уровня ферментов имеет место в первые дни болезни, а иногда и в пер­вые часы.

Отмечаются также небольшие гипергликемия и глюкозурия. Ультразвуковое сканирование выявляет увеличение размеров, уплот­нение, отечность органа.

Лечение. При остром панкреатите очень важное значение имеют об­щий покой и физиологический покой поджелудочной железы. Больно­го переводят на парентеральное питание. В период голодания снижает-

ся желудочная секреция, уменьшается выделение стимуляторов функ­ции поджелудочной железы. Назначают обильное питье минеральных вод щелочного состава (дегазированных). Желудочный сок отсасывают через назогастральный зонд. С целью предупреждения шока внутривен-но вводят альбумин, 5% раствор глюкозы. Для предотвращения аутоли-за паренхимы поджелудочной железы вводятся антиферментные препа­раты - контрикал, подавляющий активность трипсина, химотрипсина, плазмина, калликреина, тромбопластина. Препарат вводят внутривен-но капельно в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Та­ким же действием обладают гордокс, трасколан. Используют также аминокапроновую кислоту - она угнетает фибринолиз, активность ки-нинов, оказывает противоаллергическое действие (внутривенно, 5% раствор на изотоническом растворе, капельно), М-холинолитики (гаст-роцепин - 1мг/кг).

Хронический панкреатит

Этиология и патогенез. Хронический панкреатит может возникать как следствие перенесенного острого панкреатита, в частности как од­но из проявлений эпидемического паротита, а также на фоне заболева­ний печени, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеют значение и хронические пищевые перегрузки, употреб­ление крепких бульонов, кофе, шоколада, жирных продуктов, копче­ностей. По данным А.В.Мазурина, у 35% детей с хроническим панкре­атитом отмечается экзогенное конституциональное ожирение. Извест­ную роль в развитии хронического панкреатита играют интоксикации, отравления (кобальт, ртуть, свинец и др.), длительное применение глю-кокортикоидов.

Механизм развития патологического процесса в поджелудочной железе при хроническом панкреатите в значительной мере зависит от этиологических причин. При эпидемическом паротите вирусная ин­фекция поражает интерстиций железы с последующей дегенерацией клеток, образованием участков жирового покрова и в дальнейшем - склероза. По-другому выглядит процесс развития хронического пан­креатита на фоне гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих пу­тей, сопровождающихся дуоденостазом и повышением давления в две­надцатиперстной кишке, что вызывает затруднение оттока и застой се­крета поджелудочной железы (отек фатерова соска, спазм сфинктера Одди). Большую роль при патологии двенадцатиперстной кишки мо­жет играть дуоденопанкреатический рефлюкс, способствующий про­никновению в протоки поджелудочной железы энтерокиназы, которая активирует трипсиноген и замыкает вышеописанную патологическую цепь (см. Острый панкреатит).

Клиническая картина. Хронический панкреатит имеет волнообразное течение. В период обострения дети жалуются на боли в верхней полови­не живота, чаще - приступообразного характера, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Боли могут быть опоясывающими, иррадиировать в левое плечо, френикус-симптом положителен слева. При пальпации жи­вота можно выявить болевые зоны: участок передней брюшной стенки, на который проецируются поджелудочная железа и желчевыводящие пу-

ги (зона Шоффара), в левом подреберье - на линии, соединяющей пу­пок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо-Робсона), и др. На­рушается общее состояние ребенка - возможны субфебрилитет, потеря аппетита, учащение стула до 3-4 раз в сутки, вздутие живота, урчание по ходу тонкого кишечника. В кале увеличивается количество жирных кис­лот и вне1<леточного крахмала, стул может быть обильным и зловонным. Вследствие нарушения процессов всасывания ребенок прогрессивно те­ряет в весе. При стихании обострения выраженность вышеописанных симптомов уменьшается, но полностью они не купируются.

Диагностика. Особое место в диагностике хронического панкреатита занимает определение активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, крови, моче. Важные тесты - секретиновый и панкреозиминовый, представляющие собой функциональные панкре­атические пробы. Введение секретина вызывает уменьшение содержа­ния бикарбонатов, увеличение содержания амилазы, липазы, повышает активность трипсина в крови. Панкреозимин не увеличивает содержа­ние амилазы и липазы в крови, но повышает протеолитическую актив­ность. У некоторых больных отмечается повышение содержания в крови ингибитора трипсина. В диагностических целях используют также ульт­развуковое сканирование железы.

Лечение. Терапия хронического панкреатита направлена на ликвида­цию воспаления и ферментативного аутолиза тканей железы, макси­мальное функциональное ее щажение, восстановление нарушенной функции. В период обострения ограничивают потребление жиров; пред­почтение отдается молочному белку, пища приготовляется на пару. Реко­мендуются варенье, мед, сахар. В случае необходимости на несколько дней больного переводят на парентеральное питание. Используются, как и при остром панкреатите, антиферментные препараты - контри-кал, гордокс, трасколан. Их вводят внутривенно капельно в изотоничес­ком растворе или в растворе глюкозы. Расчет ведется на 1 кг массы тела. Кроме того, рекомендуется реополиглюкин (10 мг/кг), 5% глюкоза. При наличии показаний назначают преднизолон (2 мг/кг/сут).

Реферат
« Заболевания билиарной системы у детей »

Введение
В последние годы сохраняется устойчивая тенденция к росту числа детей с хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Гепатобилиарная патология диагностируется у большинства детей школьного возраста, причем девочки болеют в 2-3 раза чаще, чем мальчики, и составляет 80% от всех заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Функциональные нарушения желчевыводящих путей (дискинезии) в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы - холециститу, холецистохолангиту, желчнокаменной болезни. Воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей в детском возрасте имеют высокий удельный вес в структуре болезней пищеварительного тракта неинфекционной этиологии. Распространенность указанной патологии в Республике Беларусь составляет 242,9 случаев на 100 тысяч детского населения.
Все это свидетельствует о большом медико-социальном значении ранней диагностики, рациональной терапии и о совершенствовании диспансерного наблюдения за данным контингентом больных.
Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - функциональное заболевание, характеризующееся нарушением моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата и клинически проявляющееся болями в правом подреберье.
В практике педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что дискинезии желчевыводящих путей могут являться только одним из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта.
Этиология

В настоящее время дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относят заболевания, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии обусловлены органическими поражениями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и возникают по типу висцеро-висцеральных рефлексов.
Выделяют ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих различные нарушения моторики желчевыводящих путей. Особое значение уделяется лямблиозу. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения эпителия кишки, что в итоге нарушает координацию работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Прослеживается четкая зависимость возникновения дискинезий от перенесенных инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, сальмонеллеза, дизентерии. Определенную роль в возникновении и развитии дискинезии желчевыводящих путей играют очаги хронической инфекции, особенно хроническая патология ЛОР-органов - хронический тонзиллит, гайморит и др. Известна зависимость распространения функциональных заболеваний желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами развития дискинезий могут быть нерациональное питание, дисбактериоз кишечника, пищевая аллергия, гипокинезия и т.д.
Патогенез

Основу формирования дискинезии желчевыводящих путей составляет нарушение взаимодействия иннервационной и эндокринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.
В патогенезе первичных дискинезий основным звеном является расстройство нейрогуморальной регуляции, преимущественно осуществляемое кишечными пептидными гормонами. Холецистокинин-панкреозимин сокращает желчный пузырь, способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины, нейротензин тормозят моторику желчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию не только желчного пузыря, но и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Все это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата, что проявляется болевым синдромом различного характера.
Определенную роль в развитии дискинезий играют эндокринные нарушения, особенно выраженные в период полового созревания.
Раздражение блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков. Раздражение симпатического нерва, напротив, ведет к ослаблению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктеров.
Классификация дискинезии желчевыводящих путей (по А.А. Мазурину , А.М. Запруднову , 1984; В.Л. Пайкову и соавт., 1998)

1. Для сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: гипертоническая (спазм сфинктеров), гипотоническая (недостаточность сфинктеров), атоническая, смешанная.
2. Для моторики желчного пузыря и желчных ходов: гиперкинетическая, гипокинетическая, смешанная.
Клиника

Выделяют две основные формы дискинезии желчевыводящих путей: гипертоническую и гипотоническую, что представляется все же несколько условным, так как существует много вариантов сочетания измененного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы.
Течение дискинезий у детей отличается выраженным полиморфизмом. Дискинезия желчевыводящих путей характеризуется ноющими или схваткообразными болями в животе, преимущественно в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо, диспептическими расстройствами. У больных детей нередки общеневрологические расстройства. Характерной чертой дискинезии является связь болей с нервно-психическими и физическими нагрузками, приемом жирной пищи.
При пальпации живота при дискинезии желчевыводящих путей максимальная болезненность отмечается в правом подреберье, а при наличии гастродуоденита, язвенной болезни - и в пилородуоденальной зоне. Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом подреберье определяются симптомы со стороны желчного пузыря (симптомы Кера, Ортнера, Мерфи), может наблюдаться и легкое мышечное напряжение. Типичным симптомом дискинезии желчных путей у детей является увеличение печени до 2-3 см ниже реберной дуги.
Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящих путей у детей возможна на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования.
При гипертонической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают боли через 30-40 мин после приема пищи, особенно холодной, или после эмоциональных нагрузок. Боли локализуются в правом подреберье, реже - в правом подреберье и околопупочной области. Длительность приступа болей обычно не превышает 5-15 мин. Этой форме дискинезии свойственны меньшая длительность заболевания (до 6 месяцев), лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность отмечается в правом подреберье. Увеличение печени встречается редко. Пузырные симптомы слабоположительные.
При гипотонической форме дискинезии больные предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья, слабость, быструю утомляемость, периодическую тошноту. Болевой синдром постоянный, периодически усиливается. Боли тупые, ноющие, давящие. Они возникают через 60-90 мин после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома составляет от 1 до 2 часов. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается чаще всего в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные. Наблюдается увеличение печени. Длительность заболевания составляет 1-1,5 года.
Диагностика

Распознавание дискинезии желчевыводящих путей представляет определенные трудности и требует комплексного обследования. Наиболее доступным методом лабораторной диагностики является непрерывное фракционное дуоденальное зондирование по F. Lopez и соавт. (1950). Впервые в отечественной педиатрической практике данный метод обследования апробировался В.Л. Пайковым и Л.И. Кравченко в 1973 году. Однако следует указать на необходимость критического отношения к результатам дуоденального зондирования ввиду недостаточной его физиологичности, связанной с введением в двенадцатиперстную кишку и длительным нахождением в ней дуоденального зонда с металлической оливой на конце.
Наиболее важное значение в диагностике дискинезии желчевыводящих путей на современном этапе имеет ультразвуковой метод. При проведении ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей форма, положение и опорожнение желчного пузыря меняется в зависимости от типа дискинезии.
Для определения типа дискинезии желчного пузыря используют показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ) (табл. 1), который рассчитывается по формуле:
ПДФ= (d 2 x l 1) / (d 1 x l 2),
где d 1 - поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака; l 1 - длинник желчного пузыря до приема завтрака; d 2 - поперечник желчного пузыря после приема завтрака; l 2 - длинник желчного пузыря после приема завтрака.
У здоровых детей ПДФ равен 0,59-0,75 (59-75%). При гипертонической форме обнаруживается уменьшенный желчный пузырь. Опорожнение его ускорено. При гипотонической форме желчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение его замедленное даже после повторных введений желчегонных стимуляторов.
Таблица 1. Виды нарушений двигательной функции желчевыводящей системы

Типы нарушений опорожнения	Вид нарушения координации
Замедленное опорожнение: поперечник желчного пузыря сокращается меньше, чем наполовину	1. Спазм сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ > 0,75 2. Слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря, ПДФ < 0,75
Ускоренное опорожнение: поперечник желчного пузыря сокращается больше, чем наполовину	1. Недостаточность тонуса сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ < 0,59 2. Сильное сокращение мышечного слоя желчного пузыря, ПДФ > 0,59
Своевременное опорожне-ние: поперечник желчного пузыря сокращается наполовину	1. Слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров желчевыводя-щих путей, ПДФ <0,59 2. Сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров, ПДФ > 0,75

Результаты ультразвукового исследования подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, исключая при этом аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс в желчевыводящей системе.
Высокоинформативными методами являются также рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования. Однако с учетом лучевой нагрузки на детский организм эти методы диагностики функциональных заболеваний билиарной системы используются крайне редко.
Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей представлена в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний печени и желчевыводящих путей

Критерий	Форма дискинезии	Хронический холецистохолангит
	гипотоническая	гипертоническая
1	2	3	4
Анамнез Семейная предрасположенность Сезонность обострения Длительность заболевания Характер боли Связь с погрешностями в питании Иррадиация болей Рвота Тошнота Запоры Отрыжка Мышечное напряжение	Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы Характерна Осенне-весенний период До 1 года Приступообразные, непостоянные Через 30-40 минут после приема холодной пищи Нехарактерна Характерна Характерна Нехарактерны Нехарактерна Отсутствует	Отрицательные эмоции, физические нагрузки Характерна Нехарактерна 1 - 1,5 года Ноющие, тупые, постоянные Через 1-1,5 часа после приема пищи, особенно жирной Нехарактерна Редко Характерна Характерны Характерна Отсутствует	Слабость, вялость, признаки интоксиации, полигиповитаминоз Характерна Осенне-весенний период 1 - 1,5 года Приступообразные, тупые, постоянные Через 1,5- 2 часа после приема пищи, особенно жирной и жареной В правое плечо и лопатку Характерна Характерна Характерны Характерна Характерно
Пузырные симптомы Увеличение печени Интоксикация Изменения биохимических показателей крови Изменения в общем анализе крови	Выражены нерезко Нехарактерно Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют	Выражены нерезко Иногда Отсутствуют Небольшое увеличение активности щелочной фосфатазы Отсутствуют	Положительные Характерно Выражена Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия

Лечение

Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.
Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% от общего количества белка. Пища должна готовиться на пару. Принимать пищу рекомендуется не менее 5 раз в сутки.
При гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Показано употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба, что рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.
Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на 2 группы:
I. Усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики).
II. Способствующие продвижению желчи по желчевыделительным путям и выделению ее в кишечник (холекинетики).
К холеретикам относят:
1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):
а) препараты, содержащие желчные кислоты, - аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;
б) препараты химического синтеза - никодин, оксафенамид, циквалон и др.;
в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).
2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, - салицилат натрия, минеральные воды, экстракт кукурузных рылец, экстракт валерианы и др.
В группу холекинетиков входят:
1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, - сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.
2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным средствам.
При выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать форму дискинезии желчевыводящих путей, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. У детей наилучшими желчегонными средствами являются препараты растительного происхождения, обладающие щадящим физиологическим действием и редко вызывающие побочный эффект.
Тактика лечения детей с гипертонической формой дискинезии желчевыводящих путей. В лечении больных широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают препараты брома, рудотель, триоксазин, седативную микстуру. Целесообразно включение фенобарбитала, который стимулирует секрецию желчи, обмен билирубина, экскрецию желчью экзогенных веществ, оказывает седативное действие. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются аппликации озокерита, электрофорез папаверина на область правого подреберья. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде 4-5 раз в день малыми порциями (по 40-50 мл).
Тактика лечения детей с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей. При данной форме дискинезии необходимо правильно подбирать желчегонные средства. Наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков или сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После 2 курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры назначают из расчета 3-4 мл/кг массы тела в 2-3 приема.
Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включаются: контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств в течение 2 недель и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярная санация очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не проводится.
Острый холецистохолангит
Изолированное поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей диагностируется крайне редко, так как клиническая картина холециститов и холангитов однотипна и топическая диагностика их затруднительна. Поэтому наиболее целесообразно и правильно использовать термин «холецистохолангит».
Холецистохолангит - это одновременное воспаление желчного пузыря и желчных путей.
Этиопатогенез

В большинстве случаев причиной заболевания является кишечная палочка, кокковая флора (стафилококк, стрептококк), реже - условно-патогенная грамотрицательная флора (протей, клебсиелла, синегнойная палочка). В отдельных случаях имеет значение инвазия гельминтами (аскаридами, описторхисами и др.). Развитию заболевания могут способствовать вирусные гастроэнтериты, острые респираторные вирусные инфекции. Проникновение инфекции в желчный пу и т.д.................

Содержание

Введение

Этиология и патогенез ДЖВП

Диагностика ДЖВП

Литература

Введение

Дискинезия желчевыводящих путей - расстройство сократительной функции желчевыводящей системы, главным образом желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения.

Выделяют два основных типа дискинезии: гипомоторный (гипокинетический, гипотонический) и гипермоторный (гиперкинетический, гипертонический).

Чаще встречается гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, при которой наблюдается снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, что приводит к его растяжению и застою желчи. Проявляется снижение функции желчного пузыря относительно постоянными умеренными болями в правом подреберье, несколько уменьшающимися после приема пищи.

При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье интенсивные, носят приступообразный характер. Возникновение болей обычно связано с погрешностью в диете, приемом алкоголя, эмоциональным перенапряжением.

При диагностике важно установить форму дискинезии, а также определить наличие или отсутствие сопутствующего холецистита. Форму дискинезии устанавливают на основании особенностей проявления заболевания. Немаловажную роль играют результаты ультразвукового исследования. Применяют также дуоденальное зондирование.

Этиология и патогенез ДЖВП

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

Нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

Перенесенный острый вирусный гепатит;

Конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

Неврозы;

Пищевая аллергия, атопический диатез;

Любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

Наследственная предрасположенность, хотя она вероятно все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

Хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

Отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;

Эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

В. А. Галкин (1996) пишет: представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда - дисхолия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза.

В то же время установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишок, а также апудопатии. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезий), при парасимпатикотонии - гипертонические.

Клиническая картина ДЖВП в зависимости от формы

Клинические проявления билиарной дискинезии обусловлены нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей, которые на основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больных можно разделить на местные и общие симптомы.

Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с ваготонией и характеризуется периодически возникающей острой коликообразной, иногда весьма интенсивной болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо (напоминает печеночную колику) или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца (напоминает приступ стенокардии). Кардиальные проявления при заболеваниях желчного пузыря были описаны С.П. Боткиным как пузырно-кардиальный рефлекс (симптом Боткина). Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Возможно возникновение у таких больных вазомоторного и нейровегетативного синдромов: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.

Возникновение приступов боли в правом подреберье больные связывают не столько с погрешностями в еде, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса или Одди.

Большинство больных отмечают повышенную раздражительность, утомляемость, перепады настроения, нарушение сна, появление болевых ощущений в области сердца, приступов сердцебиения.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют.

Вне периода обострения при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Боли обычно усиливаются после психоэмоциональных перегрузок, в период менструации, после физических нагрузок, употребления острых и холодных блюд.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Характеризуется чувством распирания и постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой локализации, которые усиливаются после чрезмерных психоэмоциональных стрессов, а иногда и приема пищи. Болевой синдром при гипокинезе обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря. Этому способствует выделение антихолецистокинина, избыточное количество которого значительно снижает образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина. Снижение синтеза холецистокинина, являющегося холекинетическим агентом, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря.

Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горький вкус во рту, вздутие живота, запор (реже понос). Пальпаторно определяется незначительная болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоффара.

Дискинезия желчных путей может протекать латентно и с менее выраженными местными клиническими симптомами при наличии общих неврологических симптомов. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра можно поставить предварительный диагноз. Для установления окончательного диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей

Известно, что очень часто билиарные дискинезии, особенно вторичные, протекают с дилатированным застойным желчным пузырем на фоне спазма сфинктера Одди. Наиболее часто это встречается при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и высокого кислотообразования в желудке. Это больные:

1. конституциональные ваготоники;

2. неязвенной диспепсией;

3. гастритом типа В - хроническим первичным гастродуоденитом (предъязвенное состояние);

4. пептической язвой;

5. хроническим рецидивирующим панкреатитом;

6. черепно-мозговой травмой.

При всех этих заболеваниях, особенно при пептической язве, имеет место спазм сфинктера Одди, поскольку язвенная болезнь является ярким представителем заболевания сфинктеров (привратникового жома и сфинктера Одди). Известно также, что повышенное закисление двенадцатиперстной кишки способствует спазму сфинктера Одди, а противокислотные препараты (антациды, Н 2 -гистаминоблокаторы, ингибиторы Н + /К + -АТФазы) опосредованно способствуют снятию спазма сфинктера Одди.

При наличии спазма сфинктера Одди возникает застой желчи в желчном пузыре, а через определенное время - его дилатации. Назначение и длительный прием миогенных спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и неселективных М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) усугубляют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. Особенно это касается пептической язвы, поскольку еще до недавнего времени больные язвенной болезнью получали курсы лечения, состоящие из миогенных спазмолитиков и неселективных М-холинолитиков. Еще более усугубляет дилатацию желчного пузыря и застой в нем желчи назначение Н-холинолитиков - ганглиоблокаторов (бензогексония, пирилена, ганглерона), которые в настоящее время практически не применяются. Этот фактор нужно отнести как весьма позитивный момент в лечении больных пептической язвой.

Больные при наличии застойного желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди, имеют свои особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения по сравнению с ранее описанными формами дискинезии. Они обычно жалуются на тяжесть и тянущие боли в правом подреберье, сухость во рту, запоры (чаще овечий стул), неустойчивость настроения, раздражительность, утомляемость. Последние жалобы особенно выражены при наличии их и при основном заболевании.

При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Больные с гипомоторно-гиперкинетической формой дискинезии очень трудно поддаются дуоденальному зондированию поскольку у них зачастую плохо раскрывается сфинктер Одди. Поэтому их необходимо очень тщательно готовить за сутки до исследования и непосредственно перед дуоденальным зондированием. В течение дня за сутки до проведения зондирования больные обязательно должны принимать спазмолитические средства, преимущественно, не миогенные спазмолитики (но-шпа, галидор), а препараты спазмолитического действия, обладающие селективным расслабляющим действием на сфинктер Одди и не влияющие на расслабление мышц желчного пузыря. Перед сном больной должен принять двойную дозу бускопана (20 мг) или гастроцепина (100 мг) и 50-100 г меда с чаем, желательно зеленым.

Исследуя пациентов нашей поликлиники, состоящих на учете в диагнозом "ДЖВП" мы отмечаем следующее:

1. У 63 детей от 5 до 15 лет, на основании характера жалоб, анамнеза, клиники, объективного осмотра, лабораторных исследований и УЗИ- диагностики выявлена ДЖП (дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу с дисхолией, по гиперкинетическому типу и синдром холестаза.

2. При анализе болевого синдрома выявлено, что диффузные боли в младшем школьном возрасте встречаются в 2,1 раза чаще, чем в старшем школьном и в 1,5 раза реже, чем в дошкольном возрасте. Боли в правом подреберье в младшем школьном возрасте встречаются в 1,2 раза реже, чем в старшем школьном и в 2,2 раза чаще, чем в дошкольном возрасте.

3. При анализе диспептического синдрома выявлено, что тошнота отмечается у 48,4% дошкольников, 57,8% детей младшего и 56,9% детей старшего школьного возраста. Рвота в младшем школьном возрасте встречается в 1,6 раза чаще, чем в старшем школьном и в 1,3 раза реже, чем в дошкольном возрасте.

Диагностика ДЖВП

Диагностика основана на анализе жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных методов исследований. Ценным диагностическим методом при данной патологии является ультразвуковое исследований. УЗИ позволяет выявить характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностировать аномалии желчевыводящих путей (перегиб, перекрут и др.). Очень часто именно такие особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий.

При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках диетического стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий.

Принципы терапии ДЖП с учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП

Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП	Гипокинетическая дискинезия ДЖВП
1. Седативная терапия: натрия бромид, персен, настойка валерианы, седуксен, тазепам и другие транквиллизаторы	1. Тонизирующая терапия: экстракт алое, настойка женьшеня, пантокрин,элеутерококк
2. Холеретики: конвафлавин, холезим, никодин, оксафенамид, аллохол, берберин и др.	2. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, растительные масла
3. Гидрохолеретики: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды низкой минерализации (Смирновская, Славяновская, Ессентуки N4 и N20) 3 мл/кг массы в сутки	3. Гидрохолеретики: минеральные воды высокой минерализации: Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде.
4. Физиотерапия: тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые апликации, диа и индуктотермия, электрофорез папаверина, платифиллина, дибазола	4. Физиотерапия: фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия
4. Лекарственные травы: барбарис обыкновенный, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная	Лекарственные травы с холекинетическим действием: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них

С самых первых дней лечения проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе ДЖВП назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе ДЖВП используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку жень-шеня, аралии, лимонника.

Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы. При выявлении лямблиоза или другой глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию.

Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника).

К холеретикам относят: аллохол, холензим, холецин, лиобил и другие препараты с желчными кислотами; никодин, оксафенамид, циквалон (синтетические препараты); бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник, холагол, олиметин (препараты растительного происхождения); препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).

К холекинетикам о тносят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы).

Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При гипертоническом типе ДЖВП применяют оксафенамид, никодин, минеральные воды слабой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день). Для фитотерапии используют цветы ромашки, мяту перечную, корень солодки, корень валерианы, траву пустырника, плоды укропа.

При гипотоническом типе ДЖВП назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин; минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка). Фитотерапия: кукурузные рыльца, цветки бессмертника, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.

При гиперкинетическом типе ДЖВП используют спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния, минеральные воды слабой минерализации в подогретом виде 5-6 раз в день. Фитотерапия: цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.

При гипокинетическом типе ДЖВП рекомендуют сорбит, ксилит, холецистокинин, панкреозимин, сульфат магния, минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды. Фитотерапия как при гипотоническом типе. При внутрипеченочном холестазе проводят тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или "слепое" зондирование) 1-2 раза в неделю. Назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают.

Лечение детей с ДЖВП проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем – в условиях местного санатория.

Своевременная диагностика нарушений функции желчевыводящих путей и правильное лечение детей в зависимости от типа выявленных нарушений позволяет предупредить формирование в дальнейшем воспалительных заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и препятствует раннему камнеобразованию в желчном пузыре и почках.

В лечении вторичных ДЖП решающее значение имеет ликвидация причинно-значимого фактора, вызвавшего заболевание. Проводится лечение лямблиоза, гастродуоденальной патологии, вегетативных дисфункций и др.

Одним их лекарственных средств, используемых нами для лечение ДЖВП у детей, является Хофитол. Ээто лекарственное средство растительного происхождения, комплексно воздействующее на желудочно-кишечный тракт, в том числе регулирующее желчеобразовательную и желчевыделительную функции, и, кроме того, имеющее гепатопротекторное действие. Этот растительный препарат представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Хофитол улучшает антитоксическую функцию печени, проявляет антиоксидантную активность, обладает мягким диуретическим эффектом. Содержит следующие активные компоненты, которые обусловливают его системное действие: каффеолихиновые кислоты, флавоноиды, секвитерпенлактон, инулин, ферменты цинараз, витамины групп А, В, С, макро- и микроэлементы, включая Fe, P, Mn. Холеретическое действие Хофитола осуществляется за счет нормализации процессов желчеобразования, желчеотделения и тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей. Гепатопротекторные свойства этого препарата были изучены и подтверждены учеными Гебхардтом и Митарбом в экспериментальной модели на изолированной колонии гепатоцитов, меченных радиоактивным С14-ацетатом в 1995 г. Гепатопротекторное действие связано с увеличением оттока желчи, улучшением антитоксической функции печени, воздействием на ее энзимную систему. Детоксикационное действие Хофитола на печень осуществляется за счет усиления связывания глюкуроновых и сульфогрупп, что приводит к улучшению белково-синтетической функции печени и, следовательно, к снижению образования конечных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина). Хофитол обладает многосторонним действием на жировой обмен: уменьшает синтез холестерина гепатоцитами, нормализует внутриклеточный обмен фосфолипидов, снижает атерогенные фракции холестерина. Механизм лечебного действия хофитола на почки связан с почечной вазодилатацией, что приводит к улучшению клубочковой фильтрации, усилению выведения конечных продуктов печеночной детоксикации и дает мягкий диуретический эффект. Антиоксидантное действие осуществляется в результате нормализации ферментов антиоксидантной защиты клетки, активации дыхательных ферментов (оксиредуктаз), стабилизации клеточных мембран и нормализации внутриклеточного синтеза холестерина и липидов. Благодаря многообразному фармакологическому действию, хофитол имеет достаточно широкие показания к применению у детей:

Острые и хронические гепатиты (в том числе инфекционные);

Жировой гепатоз, цирроз печени;

Дискинезии желчевыводящих путей, в том числе с синдромом дисхолии;

Хронические интоксикации (гепатотоксическими веществами, нитросоединениями, алкалоидами, солями тяжелых металлов);

Хронические нефриты;

Нарушения липидного обмена;

Хроническая и подострая почечная и печеночная недостаточность.

Хофитол может использоваться у детей с первых месяцев жизни. Существуют формы в виде раствора для приема внутрь (для детей раннего возраста), таблетки и раствор для инъекций.

В нашей поликлинике применяются следующие дозировки хофитола у детей:

Детям от 0 до 12 мес по 0,3–0,5 мл (5–10 капель) раствора 3 раза в сутки;

Детям 1–5 лет по 0,5–1 мл (10–20 капель) раствора 3 раза в сутки;

Детям 6–12 лет по 0,5 чайной ложки раствора или по 1 таблетке 3 раза в сутки;

Детям старше 12 лет по 0,5–1 чайной ложке раствора или по 1–2 таблетки 3 раза в сутки.

Выводы

Итак, в заключение, можно сказать следующее:

1. Дискинезии желчевыводящих путей у детей – это наиболее распространенная патология билиарной системы. Термин "дискинезии" дословно переводится как "расстройства движения" и обозначает ненормальную, некоординированную функцию гладкой мускулатуры.

2. При гипертонической форме ДЖВП дети жалуются на приступообразную, колющую боль в правом подреберье или в правом боку. Дети младшего возраста указывают на околопупочную зону. Очень редко наблюдается иррадиация болей в правое плечо, лопатку. Достаточно характерный симптом для этого состояния – резкая коликообразная боль в правом боку при быстром беге или быстрой ходьбе, что объясняется дополнительным растяжением капсулы и без того увеличенной печени при повышенном притоке венозной крови. Особенно ярко этот симптом проявляется на уроках физкультуры или на тренировках, во время подвижных игр, занятий танцами.

3. Гипотоническая форма ДЖВП характеризуются почти постоянной, ноющей тупой болью в правом боку. Эмоциональное напряжение, погрешности в питании могут усиливать болевые ощущения.

4. Выделяют также первичную ДЖВП и вторичную ДЖВП, имеющуюся при самых различных патологических состояниях- заболевания ЖКТ, почек, ЦНС и др. Чаще встречается т.н. лабильная форма ДЖВП (75%), реже – стабильная (25%). Стабильная форма ДЖВП чаще бывает при органических заболеваниях желудка, 12-ПК, ЖВП, лабильная – при ФРЖ.

5. В развитии ДЖВП определяющим является нарушение регуляции функции ЖВП со стороны нервной системы, как ЦНС, так и ВНС. Это подтверждается данными нейрофизиологического обследования- при ДЖВП по гипертоническому типу наблюдается преимущественно парасимпатикотония, а при ДЖВП по гипотоническому типу – симпатикотония с нормальным или избыточным вегетативным обеспечением.

6. Основной жалобой детей с ДЖВП является болевой синдром, который не имеет ясной и четкой характеристики. Боли чаще провоцируются стрессовыми ситуациями, непостоянные, непродолжительные, неинтенсивные. Локализация их чаще в области правого подреберья.

7. Непременным спутником заболевания является диспепсия. У детей снижается аппетит, их часто беспокоит тошнота. Нередко маленькие пациенты не переносят жирную и сладкую пищу: после ее употребления у них появляется тошнота и рвота. Иногда дети старшего возраста жалуются на горький привкус во рту. Появляется неустойчивый стул.

8. При объективном осмотре врач выявляет зоны болезненности при пальпации в правом подреберье, усиление болей при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги. У большинства детей увеличивается печень и ее край прощупывается на 1-2 см ниже реберной дуги.

9. Лечение детей с ДЖВП проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем – в условиях местного санатория.

10. Своевременная диагностика нарушений функции желчевыводящих путей и правильное лечение детей в зависимости от типа выявленных нарушений позволяет предупредить формирование в дальнейшем воспалительных заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и препятствует раннему камнеобразованию в желчном пузыре и почках.

Литература

1. Дворяковский И. В. Эхография внутренних органов у детей, 1994.

2. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Справочное руководство, 1999.

3. Детская гастроэнтерология (избранные главы)/Под. ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук, 2002.

4. Заболевания органов пищеварения у детей/Под. ред. А. А. Баранова. 1996.

5. Зайцева О. В., Вовк А. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: современный взгляд на проблему//Consilium medicum. Педиатрия. 2003. № 2. С. 26–29.

6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии/Под. ред. М. И. Пыкова, К. В. Ватолина, 1998.

7. Коровина Н. А., Захарова И. Н. Холепатии у детей и подростков: Руководство для врача, 2003.

8. Международная классификация функциональных расстройств органов пищеварения. Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения,1999.

9. Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы, 2004.

10. Минушкин О. Н. Отчет о клинической апробации препарата Одестон у больных с хроническим холециститом, 2002.

11. Насонова С. В., Цветкова Л. И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 3.

12. Писарев А. Г., Васюкова Н. С. Ультразвуковой мониторинг желчегонной терапии у детей с гипомоторной дискинезией желчного пузыря на фоне вирусных гепатитов//Дет. инфекции. 2005. Т. 4. № 4. С. 68–71.

13. Урсова Н. И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей//РМЖ. Дет. гастроэнтерол. и нутрициол. 2004. № 3. С. 152–155.

14. Урсова Н. И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции//Consilium medicum. Экстра-выпуск. С. 14–15.

15. Эрдес С.И., Сергеев С.Н. Дискинезии желчевыводящих путей у детей: диагностика и современная терапия http://terramedica.spb.ru/2_2006/erdes.htm

16. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей: Диагностика и лечение, 2000

Дискинезия желчевыводящих путей - это нарушение двигательной функции желчного пузыря и сфинктера Одди из-за их несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений, проявляющееся нарушением отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

В медицинской литературе описывается под различными названиями: дискинезия желчных путей, дисфункция желчевыводящих путей, дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Таким образом, термины «дисфункция» и «дискинезия» используются как синонимы.

Выделяют два типа дисфункции желчных путей:

• дисфункция желчного пузыря;
• дисфункция сфинктера Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка).

Не исключается возможность нарушения функции сфинктеров Люткенса (сфинктер в шейке желчного пузыря) и Мирицци (сфинктер при слиянии правого и левого печеночных протоков), но как самостоятельные варианты дисфункции их обычно не рассматривают.

Различают две формы дискинезии:

• гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся повышением тонуса желчных путей;
• гипотонически-гипокинетическую, характеризующуюся снижением тонуса и двигательной активности желчных протоков.

Дискинезии как самостоятельные заболевания составляют около 13% болезней желчевыводящих путей и чаще встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология

По этиологическому механизму дискинезию желчевыводящих путей разделяют на первичную и вторичную.

Первичная дискинезия может носить конституциональный характер и развивается при нарушении нейрогуморальной регуляции гепатобилиарной системы вследствие неврозов, диэнцефального синдрома, различных гормональных расстройств, связанных с нарушением выработки гормонов, влияющих на сократительную функцию желчных путей (холецистокинин, секретин, соматостатин, другие нейропептиды) и дисбаланса других гормонов (половых, гормонов щитовидной железы, надпочечников), а также при дистонии вегетативной нервной системы, ослаблении или усилении симпатических и вагусных импульсов. Несбалансированное питание и диетические погрешности способствует проявлению нейро-гормонального дисбаланса. Частая причина дискинезий - аллергические состояния (особенно пищевая аллергия), воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают воздействие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дискинезии часто возникают после перенесенного острого вирусного гепатита, что также связывают с воздействием вируса на нервно-мышечные структуры.

Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса при наличии органической патологии холедохо-дуоденально-панкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, дуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, ), а также при беременности, синдроме предменструального напряжения, лечении препаратами соматостатина.

По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров дискинезию подразделяют на гипертонически-гиперкинетическую и гипотонически-гипокинетическую.

• Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия может возникать вследствие рефлекторного развития дискинезии при язвенной болезни желудка и поражениях кишечника, использовании острых блюд с большим количеством приправ и специй.
• Возникновению гипотонически-гиперкинетической дискинезии способствует астенизация больных после тяжелых инфекционных заболеваний и вирусных гепатитов, недостаточное и нерегулярное питание и авитаминозы.

Патогенез

В период пищеварения желчный пузырь совершает ритмические тонические сокращения. При одновременном расслаблении сфинктеров Люткенса и Одди желчь поступает в кишечник. Расслабление пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди и прекращением желчевыделения. Вагусные влияния вызывают сокращение желчного пузыря, а активация симпатической нервной системы расслабляет мускулатуру желчного пузыря, через α-адренорецепторы стимулирует моторную функцию внепеченочных протоков и усиливает их спазм, а через β-адренорецепторы расслабляет желчные пути.

Дистония вегетативной нервной системы приводит к нарушению баланса между парасимпатическим и симпатическим влиянием и возникает та или иная форма дискинезии желчевыводящих путей: гиперкинетическая с преобладанием спастических реакций или гипокинетическая с преобладанием гипо- и атонических состояний. Не меньшую роль играют нейропептиды: холецистокинин-панкреозимин, а также гастрин вызывают сокращение желчного пузыря, выделяясь во время еды. Холецистокинин расслабляет сфинктер Одди. Определенную роль в стимуляции сокращения желчного пузыря оказывают также секретин и глюкагон. Вазоинтенстинальный полипептид, энкефалины, нейротензин, ангиотензин тормозят сокращения желчного пузыря. Дисбаланс выделения этих нейропептидов нарушает координированные сокращения желчного пузыря и одновременное расслабление соответствующих сфинктеров, что влияет на поступление желчи, а также панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря обычно возникает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы и избыточном выделении холецистокинина, а гипокинетическая дисфункция желчного пузыря - при преобладании тонуса симпатической нервной системы и дефиците холецистокинина или избытке вазоинтестинального пептида. Гиперкинетическая дисфункция чаще протекает как дискоординация функции расслабления-сокращения.

Первичные дискинезии желчевыводящих путей не сопровождаются видимыми морфологическими изменениями, при вторичных дискинезиях патоморфологическая картина соответствует таковой первичного органического заболевания.

Классификация

Выделяют первичные дискинезии желчевыводящих путей как самостоятельную группу заболеваний, и вторичные дискинезии при различных заболеваниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Дискинезии могут быть гиперкинетическими (гипертоническими) и гипокинетическими (гипотоническими).

Гипертонически-гиперкинетические дискинезии имеют три варианта:

1. гипертоническая дискинезия желчного пузыря;
2. гипертонус пузырного протока и сфинктера Одди;
3. сочетание этих вариантов.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия может проявляться:

1. гипотонией желчного пузыря;
2. недостаточностью сфинктера Одди;
3. сочетанием этих вариантов.

Возможна смешанная дискинезия желчевыводящих путей, при которой гипертонус одних структур сочетается с гипотонией других отделов желчевыводящих путей (гипертонически-гипокинетическая дискинезия).

Симптомы

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции желчных путей, что вызывает местные проявления болезни, и общими симптомами, чаще всего невротического характера, типичными для этой группы больных. Сохраняет свое значение образ пациентки, больной холецистопатией (не только дискинезией желчевыводящих путей, но также хроническим холециститом и желчнокаменной болезни (ЖКБ), определяемый «пентадой F» (female, fat fair, fertile, forty), что можно перевести как «полная повторнорожавшая блондинка (старше) 40 лет». Характер местных симптомов зависит от преобладающего варианта двигательных нарушений.

Гиперкинетические формы дискинезии сопровождаются периодически возникающими острыми болями в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, реже — в левую половину грудной клетки. Возникновение боли провоцируется погрешностями в еде, психоэмоциональными факторами, может сочетаться с желудочной и кишечной диспепсией (тошнота, рвота, нарушение стула), вазомоторным синдромом (тахикардия, потливость, гипотония, головная боль). Болевые приступы носят кратковременный характер, могут повторяться несколько раз в сутки и никогда не сопровождаются повышением температуры и другими симптомами интоксикации. При пальпации живота определяется болезненность в зоне Шоффара, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге), Кера (глубокая пальпация в области желчного пузыря).

Гипокинетические формы дискинезии характеризуются постоянными, тупыми, ноющими болями в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущением тяжести и распирания в правом подреберье. Обычно у больных плохой аппетит, может быть горечь во рту, метеоризм, склонность к запорам. Определяется болезненность в области желчного пузыря при пальпации.

У больных с дискинезией желчевыводящих путей возможны нарушения моторики пищеварительной трубки, прежде всего — синдром раздражения кишки, а также вегето-сосудистая дистония, диэнцефальные расстройства, кардиалгия.

Диагностика

Физикальное исследование. При обеих формах дискинезий ведущим является приступообразная боль в правом подреберье. При гипертонически-гиперкинетической форме боли напоминают печеночную колику, но менее интенсивные, легко купируются спазмолитическими средствами и сопровождаются вегетативными реакциями (потливость, бледность кожных покровов, головная боль, сердцебиение и т. д.). При гипотонически-гипокинетической форме боли в правом подреберье носят тупой, давящий характер, мало интенсивны и часто длительны. При обследовании состояние больных удовлетворительное, при пальпации выявляется незначительная болезненность в области желчного пузыря. Повышение температуры тела, изменения в крови после болевого приступа отсутствуют.

Лабораторная диагностика. Критерии диагностики дискинезии неопределенные. Клинический анализ крови и биохимические показатели функции печени не изменены. При дисфункции сфинктера Одди возможно кратковременное повышение в крови маркеров и панкреатических ферментов. Важную роль в диагностике дискинезий играет метод фракционного дуоденального зондирования, лучше — хроматического, при котором за 14 часов до начала зондирования больной принимает 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, что дает разное окрашивание различных порций желчи и позволяет более точно разделить их.

Различают 5 этапов желчеобразования:

• I этап — «этап базальной секреции желчи» — длится 18-22 мин., объем желчи: 26-34 мл, выделяется светло-желтая желчь, скопившаяся в желчных протоках вне пищеварения. Удлинение этой фазы бывает при атонии сфинктеров Одди, когда, открывшись под влиянием механического раздражения (введение зонда), сфинктер продолжает зиять. После окончания выделения желчи через зонд в кишку вводят раздражитель (40 мл теплого 33% раствора сульфата магния).
• II этап — «этап латентного периода желчевыделения», желчь не выделяется 5-7 минут, сфинктер Одди закрыт. Если продолжительность этапа больше, это означает гипертонус сфинктера Одди.
• III этап — «этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока» — тоже обычно относится к латентному периоду желчеотделения, длится 1-4 мин., выделяется 1-5 мл желчи из общего желчного протока. Если пузырная желчь не появляется свыше 7 мин., это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Люткенса или гипотонии желчного пузыря. Эти три этапа составляют «порцию А» классического дуоденального зондирования.
• IV этап — «этап желчного пузыря», длится 30-36 мин., выделяется 50-70 мл сине-зеленой пузырной желчи, вначале выделение весьма интенсивное, со скоростью до 4 мл в мин., потом поток ослабевает, но должен быть постоянным. Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткинса и Одди. Увеличение количества желчи до 100 мл и выше, удлинение времени выделения до 60 мин. и больше типично для гипотонической дискинезий желчного пузыря. Уменьшение количества желчи и ускорение фазы менее 20 мин. типично для гиперкинетической дискинезий желчного пузыря.
• V этап — «этап внешней секреции желчи» — начинается с момента появления печеночной желчи желтоватого цвета, в норме продолжительность фазы 22-26 мин., объем желчи — 29-39 мл, и желчь выделяется беспрерывно и монотонно, прерывистое выделение желчи говорит о диссинергизме сфинктеров Мирицци и Одди.

Инструментальные исследования. Для диагностики дискинезий используют УЗИ: при гипомоторной дискинезий желчного пузыря размеры пузыря могут быть увеличены и обнаруживается его замедленное опорожнение после желчегонного завтрака. Более точные данные получают при холецистографии, в том числе — радионуклидной. Детальное инструментальное исследование (обзорная рентгенография брюшной полости, оральная холецистография, УЗИ, радиоизотопное сканирование) позволяет исключить органические поражения желчного пузыря и печеночных протоков. Диагноз и вид дискинезий может быть подтвержден ЭРПХГ и сфинктерной манометрией.

Диагноз. В случае первичной дискинезии желчевыводящих путей этот диагноз формулируется как основной с указанием варианта дискинезии.

Пример формулировки диагноза: Первичная дисфункция билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди.

Диагноз вторичной дискинезии должен следовать за диагнозом первичного заболевания, вызвавшего дискинезию.

Пример формулировки диагноза: Желчнокаменная болезнь, множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчных путей: гипотония желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика дискинезий желчных путей проводится с холециститами и , и холедохолитиазом, опухолями желчевыделительной системы, имеющими значительные отличия клинической картины и данных инструментальных методов исследований.

С учетом степени выраженности невротических расстройств необходимо создание благоприятных условий труда и быта, при необходимости наблюдение психотерапевта, использование седативных средств (обычно при гиперкинетических дискинезиях) или стимулирующих препаратов: пантокрин, элеутерококк (при гипокинетических дискинезиях). Больным рекомендуют правильный режим дня (чередование труда и отдыха), умеренную физическую активность, щадящую диету.

Лечение гипокинетической формы дискинезии. Следует применять диету в рамках стола № 5, при гипокинетических дискинезиях пища должна быть обогащена фруктами, овощами, продуктами, содержащими растительную клетчатку и соли магния (пищевые отруби, гречневая каша, творог, капуста, яблоки, морковь, мясо, отвар шиповника). Опорожнению желчного пузыря также способствует растительное масло, сметана, сливки, яйца. Необходимо наладить нормальное функционирование кишечника, что рефлекторно стимулирует сокращение желчного пузыря.

Важно использовать холекинетики, которые способствуют выделению желчи из желчного пузыря в кишечник: берберина сульфат по 5-10 мг 3 раза в день перед едой, спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (1:20) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, а также 10% раствор ксилита или сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.

Большинство холеретиков, которые усиливают секрецию желчи печенью, также облегчают поступление желчи в кишечник. Многие холеретики содержат желчные кислоты: аллохол, холензим, хологон, которые применяются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Используются также растительные препараты: отвар бессмертника (6-12 г на 200 мл воды), отвар кукурузных рыльцев (10:200), настой мяты перечной (5:200). Эти травы применяются по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.

Можно использовать таблетки фламина (сухой концентрат цветков бессмертника): 0,05 г 3 раза в день за 30 минут до еды, а также синтетические препараты, оказывающие помимо холеретического и холекинетического также противовоспалительное действие (никодин, оксафенамид, циквалон). Их назначают по 1 таблетке 3 раза в день до еды. Растительные желчегонные препараты можно назначать в сочетании друг с другом в виде желчегонного чая по 1/2 стакана 3 раза в день до еды. Для нормализации тонуса применяют прокинетики — цизаприд.

Полезно применять «слепые» тюбажи с использованием холекинетиков (ксилит, сорбит, магния сульфат), 1 раз в 2-3 недели при хорошей переносимости — зондовые дуоденальные зондирования. Рекомендуются высокоминерализованные минеральные воды («Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская») комнатной температуры за 1 час до еды по 0,5 л в сутки, тонизирующая лечебная физкультура и активирующие тонус желчных путей физиотерапевтические методы (диадинамотерапия, фарадизация, гальванизация).

Лечение гиперкинетической формы дискинезии. Гиперкинетические формы дискинезии требуют ограничения в диете механических и химических пищевых раздражителей и жиров. Используется стол № 5, обогащенный продуктами, содержащими соли магния. Для снятия спазма гладкой мускулатуры используются нитраты, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, мебеверин, гимекромон), холинолитики (гастроцепин), а также нифедипин (коринфар), снижающий тонус сфинктера Одди в дозе 10—20 мг 3 раза в день.

Нормализующее действие на моторную функцию, особенно у больных с невротическими расстройствами, оказывает эглонил: капсулы по 50 мг 2 раза в день. Все препараты используются курсами продолжительностью 3—4 недели. При гиперкинетических дискинезиях используются минеральные воды слабой минерализации («Ессентуки» № 4, 20, «Нарзан», «Смирновская», «Славянская») в теплом (горячем) виде, без газа 5-6 раз в сутки по 100-150 мл.

Применяются тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры с седативным действием (электрофорез со спазмолитиками, новокаином, сульфатом магния). Применение желчегонных средств при гиперкинетических дискинезиях ограничено из-за возможности стимулировать спастические реакции, как и частые дуоденальные зондирования: с осторожностью рекомендуется использовать «слепые» тюбажи на фоне приема спазмолитиков. При любых формах дискинезии для нормализации моторики применяют дебридат (100 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день), действующий на энцефа- линэргическую систему кишечника. При дискинезиях желчевыводящих путей показано санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод в зависимости от типа дискинезии.

Тактика лечения. При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитические и холинолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин, атропин, белластезин, платифиллин и др.), антагонисты допаминовых рецепторов (дромперидон, реглан, церукал и др.) и нитраты (нитромак, нитрогранулонг, нитронг и др.), тепловые физические процедуры. Если консервативное лечение больных с данной формой дискинезии, проводимое в течение 3-4 недель, неэффективно, больным могут быть показаны эндоскопическая сфинктеротомия или хирургическая сфинктеропластика.

При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии рекомендуется назначение желчегонных средств (хофитол, гепабил, холагол, желчные сборы); препаратов, повышающих тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, координакс, перистил); физиотерапевтические тонизирующие процедуры (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Больным с данной формой дискинезии оперативное лечение противопоказано.

Течение и прогноз

Течение заболевания длительное. Обострения могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, нарушениями диеты, физическими перегрузками.

Первичные дискинезии желчных путей имеют благоприятный прогноз, однако следует учесть, что длительно существующий застой желчи в желчном пузыре при гипокинетической дискинезии способствует развитию воспаления, а также дискринии желчи и камнеобразованию. Течение, развитие осложнений и прогноз у больных с вторичными дискинезиями зависят от течения основного заболевания.

Профилактика первичной дискинезии желчевыводящих путей требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии - устранения основного заболевания.

Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной зоны.

В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным:

1. Функциональные заболевания. Дискинезии:

гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря),

гипокинетическая (гипотонус желчного пузыря),

гипертоническая (спазм сфинктеров),

гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.

2. Воспалительные заболевания.

Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;

Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;

Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;

Фаза заболевания : обострение, ремиссия.

3. Обменные заболевания - желчнокаменная болезнь. Стадия: физико-химическая, латентная, клиническая.

5. Аномалии развития:

отсутствие желчного пузыря (агенезия),

гипоплазия желчного пузыря,

внутрипеченочный желчный пузырь,

подвижной (блуждающий) желчный пузырь,

добавочный желчный пузырь;

внутрипузырные перегородки,

перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;

дивертикул желчного пузыря;

атрезия желчных протоков,

врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).

6. Опухоли

Дискинезии желчевыводящих путей

Н аиболее распространенной патологией билиарной системы у детей являются функциональные заболевания желчных путей, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Согласно последней международной классификации (Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения, 1999) принят термин “дисфункциональные расстройства билиарного тракта”. Однако следует отметить, что отечественные педиатры до настоящего времени еще широко используют термин “дискинезии желчевыводящих путей”.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Основу формирования дисфункциональных расстройств составляет нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.

Дисфункциональные расстройства относят к функциональным заболеваниям, так как в желчевыводящей системе отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Однако нарушение пассажа желчи приводит к стазу, а в дальнейшем – к воспалению желчного пузыря и холелитиазу.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП:

Причины первичных ДЖП:

Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами

Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония). Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.

Неврозы и неврозоподобные состояния

Пищевая аллергия и атопический диатез

Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни

Гиподинамия

Хронические очаги ЛОР инфекции

Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи

Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет

Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

Причины вторичных ДЖП:

Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей

Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления

Перенесенный вирусный гепатит

В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря: 1. Гипертоническая – тонус желчного пузыря повышен 2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен

Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий.

Клинические особенности различных вариантов ДЖП:

Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической нагрузкой. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберьи, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования.

Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение параклиническими (инструментальными и лабораторными) методами исследования.

Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.

У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхо-свободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4-7 см, ширина 2,5-3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1-2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2-2/3 первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом - менее чем на 1/2.

Для оценки тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное зондирование является менее информативным, так как введение металлической оливы в двенадцатиперстную кишку уже само является мощным раздражителем и, следовательно, не может отражать истинное функциональное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное исследование порций полученного содержимого может оказаться полезным, особенно при подозрении на наличие воспаления.