Акушерские кровотечения. Кровотечение на ранних и поздних сроках – возможно ли сохранить беременность

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

• - предлежание плаценты;
• - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
• - разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.

Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).

Группа риска:

• - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
• - женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
• - женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.

Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.

Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром:

• - отсутствует;
• - всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.

Состояние плода:

• - страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
• - страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
• - плод погибает.

Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, в Украине составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим - к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.

Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов.

Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:

Предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) - 20 %;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) - 40 %;

Неклассифицированное кровотечение - 35 %;

Повреждения родовых путей - 5 %.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta praevia) - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

1. Материнские факторы:

Большое количество родов и абортов в анамнезе;

Возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);

Рубцовые изменения эндометрия;

Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);

Увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев:

Боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

Краевое предлежание - к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

Эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;

Аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;

Доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

Воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом - обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

При полном предлежании - массивная кровопотеря;

При неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

1. Анамнез.

2. Клинические проявления - появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

Высокое стояние предлежащей части;

Косое, поперечное положение плода;

Тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

Тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;

Невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

Уточнение анамнеза;

Оценка общего состояния, объема кровопотери;

Общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

Внешнее акушерское обследование;

Обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;

Дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики - пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:

Госпитализация;

Токолитическая терапия по показаниям;

Ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности - при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

В случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;

При полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;

Кровотечение принадлежит к достаточно распространенным осложнениям, которые сопровождают беременность. У большинства будущих мам кровянистые выделения вызывают опасение, а иногда и настоящую панику. Действительно, даже незначительные выделения могут свидетельствовать о риске для развития и сохранения плода. Однако, не всегда состояние сигнализирует об угрозе выкидыша.

Характер кровотечения может быть различным. У одних – это слабые мажущие выделения без боли, у других – сильные, временами обильные, сопровождающиеся схваткообразными болями внизу живота, ознобом, головокружением. Согласно статистике, подобная патология возникает у 20-25 % беременных женщин.

Будущая мама должна запомнить: каковы бы ни были причины патологического состояния, она обязательно должна сообщить о них гинекологу. Любые выделения, даже совсем скудные и не представляющие дискомфорта, расцениваются как патология и могут быть опасными для развития плода. Наиболее часто диагностируют кровотечение в первом триместре гестации.

Причины патологии на ранних сроках – до 15 недель

Иногда небольшие мажущие выделения коричневого или темного цвета возникают в самом начале беременности, на 2 неделе. Некоторые женщины могут ошибочно воспринять их за начало менструации. На самом деле, это результат прикрепления плодного яйца к стенке матки. Имплантационное кровотечение может возникнуть несколько позже, даже на 5 неделе. Оно не являются опасным и не причиняет дискомфорта.

В начале беременности возможно кровотечение после полового акта. Если оно незначительно, опасаться не стоит. Но если таковые становятся регулярными и сопровождаются другими негативными ощущениями, существует угроза прерывания беременности.

Рассмотрим главные причины возникновения кровотечения при беременности:

1. Выкидыш. Самопроизвольный аборт в период до 28 недели. Он возникает по различным причинам. Среди них – патологии строения половых органов, эндокринные и инфекционные заболевания, генетические патологии плода, стрессы, чрезмерные физические нагрузки или полученные травмы. Очень высок риск прерывания беременности, когда кровотечение возникает на 8 неделе гестации.
2. . Возникает в результате непроходимости труб, когда плодное яйцо не может проникнуть в полость матки для дальнейшего развития. Кровотечение в этом случае часто наступает на 6 гестационной неделе, когда маточная труба не может больше растягиваться. Это чрезвычайно опасное состояние для женщины, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
3. . Обычно происходит на ранних сроках. При замершей беременности кровотечение несильное, сопровождается незначительными болями в нижней части живота. Женщине показана обязательная госпитализация для выскабливания полости матки и удаления плодного яйца.
4. . При данной патологии кровянистые выделения сопровождается отхождением мелких пузырьков. Показана вакуум аспирация, а иногда и удаление матки.
5. , миомы, полипы. Данные новообразования в полости органа не связаны напрямую с беременностью, но могут вызывать кровотечения на 3-4 неделе и позже.
6. Инфекционные заболевания. Они могут не только вызывать сильное кровотечение, но и наносить вред развитию плода. Поэтому подобные болезни требуют немедленного лечения.
7. Недостаточный уровень прогестерона.

Спровоцировать небольшие выделения с примесью крови могут некоторые процедуры, например, забор крови из пуповины (кордоцентез) или исследование околоплодной жидкости (амниоцентез).

При выкидыше происходят сокращения матки, которая пытается избавиться от плода. Один из признаков – выделения со сгустками, а иногда вместе с фрагментами тканей плодного яйца. Если беременность сохранить не удалось, и самопроизвольный аборт состоялся, обязательной процедурой будет выскабливание полости матки, поскольку даже незначительные остатки плодного яйца могут стать причиной инфекционного процесса и других осложнений. Наличие сгустков может также сигнализировать о замершей беременности.

• На 10 неделе патологическое состояние может возникнуть при нарушениях свертывающей системы крови.
• На 11 неделе риск прерывания беременности снижается, но это не означает, что появление кровянистых выделений не должно настораживать женщину. Они могут появиться после бурного полового акта, физической травмы или сильного перегрева, например, после посещения сауны.
• На 13-15 неделе женщине рекомендовано пройти тесты на выявление возможных пороков развития плода. Такие анализы позволят избежать осложнений во второй половине беременности.

Влияние УЗ-исследования

Сегодня неотъемлемой частью обязательного скрининга является процедура . Некоторые будущие мамы опасаются, что процедура может нанести вред ребенку. Часто можно услышать, что после УЗИ у женщины открылось кровотечение.

Выделения в этом случае незначительны, длятся не более двух суток и не приносят вреда ни маме, ни будущему малышу. Их могут вызывать гиперчувствительность внутренних половых органов или скопление крови.

Кровотечение во второй половине беременности

Если кровотечение в первой половине беременности связано с угрозой самопроизвольного выкидыша, на поздних сроках оно чаще всего связано с патологией плаценты.

• Предлежание плаценты

Возникает у 2-5 % беременных, когда плацента неправильно располагается. Выделяют полное и частичное предлежание. В первом случае наблюдают кровотечение алого цвета без болевого синдрома. При частичном предлежании показано вскрытие плодного пузыря для коррекции состояния.

Данная патология составляет опасность для будущей матери, поскольку может вызывать геморрагический шок. Она также негативно влияет и на состояние будущего ребенка, увеличивая риск начала преждевременных родов.

• Преждевременное отслоение плаценты

Всегда сопровождается кровотечением. Вызвать могут поздний токсикоз, многоплодие или крупный плод, пороки сердца, физические травмы (падение), аномалии развития матки. У женщин отмечают появление сильных болей внизу живота, повышение тонуса матки. У плода возникает гипоксия вследствие недостаточного получения кислорода и других полезных для развития элементов.

• Разрыв матки

Кровь ярко-алого цвета, сильные боли в животе свидетельствуют о чрезмерном растяжении и истончении стенок матки, разрушении мышечного слоя. Возникает при пузырном заносе или при наличии рубцов на матке, оставшихся после предыдущего . Врачи рекомендуют не беременеть после кесарева сечения как минимум в течение двух лет.

• Кровотечение из сосудов плода

Редкая патология, возникающая не чаще одного случая на 1000 родов. Причиной может быть повреждение пуповины или сосудов оболочки плода.

Кровотечение во второй половине беременности опасно тем, что может спровоцировать геморрагический шок у матери, преждевременные роды, рождение ребенка с патологиями развития.

Устранение кровотечения

Что делать, если беременность сопровождается значительными или скудными кровянистыми выделениями? Прежде всего, женщина должна соблюдать спокойствие и не поддаваться панике. Далеко не во всех случаях такое нарушение приводит к гибели плода.

Безусловно, да, при условии своевременной постановки на учет в женскую консультацию и немедленном обращении за медицинской помощью. Даже если выделения незначительны и общее самочувствие хорошее, нужно как можно быстрее обратиться к врачу.

Чтобы узнать, как остановить кровотечение, необходимо установить причину его возникновения. Для этого женщину направляют сдать анализы и пройти следующие диагностические процедуры:

• общие анализы мочи и крови;
• анализ крови на ВИЧ и сифилис;
• УЗИ органов малого таза;
• исследование крови на уровень ХГЧ;
• исследование из влагалища.

Если есть подозрение на внематочную беременности, проводят диагностическую .

Главная задача лечения на ранних сроках гестации – это остановка кровотечения и предотвращение выкидыша.

Лечение предусматривает назначение:

• кровоостанавливающих препаратов – Дицинон;
• спазмолитических средств, понижающих тонус матки – Но-шпа;
• гормональных препаратов, которые обеспечивают необходимый для сохранения беременности уровень прогестерона – Дюфастон, Утрожестан;
• седативные препараты (настойки пустырника, валерианы);
• витаминотерапии – Магне В6, витамин Е, фолиевая кислота.

При замершей беременности показано обязательное . После процедуры назначают гормональную терапию и препараты, направленные на восстановление функций кровеносной системы. Если у женщины констатируют отрицательный резус-фактор, после выскабливания ей вводят антирезусный иммуноглобулин, чтобы воспрепятствовать резус-конфликту.

Лечение внематочной беременности – только оперативное. Во время хирургического вмешательства удаляют закрепившееся в трубе плодное яйцо или же саму маточную трубу.

После первых успешных результатов лечения, когда беременность удается сохранить, женщине показан полный покой. В ряде случаев рекомендуют соблюдать постельный режим. Интимная жизнь при угрозе выкидыша должна быть полностью прекращена. Все назначенные лекарственные препараты необходимо принимать в течение длительного времени, даже при отсутствии кровотечения и удовлетворительном самочувствии. Точные дозировки и длительность приема определяет лечащий врач.

Лечебные меры при предлежании плаценты зависят от интенсивности выделений. Если они обильные, назначают незамедлительное кесарево сечение, даже при недоношенности плода. В дальнейшем женщина проходит лечение, направленное на восстановление кровопотери.

При скудных выделениях ограничиваются вскрытием плодного пузыря. Однако, если эта мера оказывается неэффективной и выделения не прекращаются, также показано кесарево сечение.

Кровотечение, вызванное отслойкой плаценты, диагностировать сложнее, поскольку при данной патологии наблюдаются внутренние кровотечения, сочетающиеся с наружными. В 25 % случаев наружных выделений нет вовсе. Для остановки крови проводят кесарево сечение с дальнейшим лечением по возмещению кровопотери.

Может ли Клексан вызвать кровотечение при беременности?

Данный препарат применяют для лечения тромбозов, стенокардии, почечной недостаточности. Отзывы о нем могут быть противоречивы. Действительно, прием Клексана повышает риск выкидыша, поэтому его использование допустимо только под тщательным наблюдением врача.

Препарат «Клексан»

Помимо усиления выделений, препарат может вызывать такие побочные эффекты как геморрой и местную аллергию. Его назначают в тех случаях, когда эффективность от его применения превышает возможные риски.

Клексан противопоказан при:

• угрозе самопроизвольного аборта;
• сахарном диабете;
• некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей;
• туберкулезе.

Применение Дюфастона

Препарат, назначают для восполнения прогестерона. Это гормон, необходимый для успешного протекания беременности. При кровотечении во время беременности Дюфастон назначают в первом триместре.

Препарат «Дюфастон»

Расчет дозировки проводится индивидуально с учетом гормональных нарушений пациентки, характера выделений и общего ее самочувствия. Наиболее типична дозировка – 40 мг разового приема препарата и дальнейший прием 10 мг три раза в сутки.

Прием Дюфастона производят до полного прекращения симптомов угрозы прерывания беременности. В дальнейшем возможно изменение дозировки для поддержания нормального протекания вынашивания ребенка.

Как и большинство лекарственных средств Дюфастон может вызывать побочные эффекты. Это могут быть воспалительные процессы в почках, запоры, геморрой. В ряде случаев возможно появление негативных реакций со стороны печени (признаки желтухи). При таких побочных эффектах препарат отменяют. Возможна его замена другими препаратами, например, Утрожестан. Негативного влияния на развитие плода Дюфастон не оказывает.

Самолечение в домашних условиях при помощи непроверенных средств народной медицины недопустимо! Назначать кровоостанавливающие препараты и другие лекарственные средства может только лечащий врач!

Профилактика

Каждая беременная женщина должна тщательно следить за своим самочувствием. Особенно внимательными должны быть будущие мамы, которые входят в так называемые группы риска.

Среди профилактических мер, направленных на избежание патологических выделений во время вынашивания ребенка можно выделить следующие:

1. Максимальное ограничение физической активности и эмоциональных стрессов.
2. Избегать езды на велосипеде, поднятия тяжестей, быстрого бега, занятий силовыми видами спорта, хождения по ступенькам.
3. При наличии определенных показателей свести к минимуму, а в ряде случаев и вовсе исключить половую жизнь.
4. Не пользоваться тампонами и не проводить спринцевания, которые могут спровоцировать усиление выделений.
5. Пить достаточное количество жидкости (не менее 8-10 стаканов в день).

Важными условиями профилактики являются недопущение абортов, грамотное предохранение, лечение гинекологических заболеваний до зачатия ребенка, рождение детей в возрасте до 35 лет.

Кровотечение на ранних сроках беременности, а также в третьем триместре вполне поддается лечению. Выполнение всех предписаний лечащего врача позволит женщине избежать негативных последствий и родить здорового крепкого ребенка.

Варианты гипотоническ их кровотечений

Задачи операц ии РОПМ

Последовател ьность операции ручного обследования полости матки Последовательность остановки г ипотонического кровотечения

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности являетсяобязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

Кровотечения в первом триместре беременности.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

1. Самопрои звольные вык идыши

2. Кровотечения, связанные с пузырным заносом

3. Шеечная беременность

4. Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши .

Диагностика основана на:

· определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

· При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

· Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

· Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

· Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P . V . или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одногозагнутого пальца.Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P . V . или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается ввыскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования.И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичноепревращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.

Диагностика основана на:

· определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

· При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников инеобходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Шеечная беременность .

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушениеменструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому чтонарушаетсяструктура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального канала.

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотрешейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках,удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности :

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6%от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты.Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В нормеплацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП	Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины счистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	· При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; этоповторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. ·	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен приотсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	Плод погибает.

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты	независимо от срока беременности	кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. · Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. · Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже -гемотрансфузия. · Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки.

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока . Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкаястепень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходомвыбора – ушивание или удаление матки .

Неотложная помощь при кровотечении включает:

1. Остановка кровотечения

2. Своевременное восполнение кровопотери

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты можетбыть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

Кровотечения в родах .

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

1. Разрыв шейки матки

2. ПОНРП

3. Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бываютобильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

· женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

· женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

· женщины с крупным плодом

· при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлениекровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, иособенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки .

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке,роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов .

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

1. Разрыв матки

2. ПОНРП

Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП -укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление

2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК

4. Многоводие

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ :

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность в ыполнения операции ручного обследования полости матки .

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения .

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этотже механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

СИНДРОМ ДВС

Общее время занятий - 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Акушерские кровотечения - серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов и угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Данное осложнение беременности и родов требует срочной госпитали­зации и оказания неотложной помощи. Знание клиники, профилактики, мер не­отложной помощи при данной тяжелой акушерской патологии необходимо в практической деятельности врача.

Это определяет актуальность рассматриваемой темы для врача-лечебни­ка. Изучаемая тема имеет связи с другими темами программы: течение и веде­ние III периода родов; аномалии родовой деятельности; невынашивание и пе­рекашивание беременности; гестозы; акушерский травматизм; родоразрешаю-щие операции, а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах - нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической анатомии, патологической анатомии.

Цель:

Ознакомить студентов с причинами акушерских кровотечений, их клини­кой, диагностикой, осложнениями (геморрагический шок, синдром ДВС), мето­дами оказания неотложной помощи.

Задачи занятия

Студент должен знать причины кровотечений в I и II половине бере­менности, в родах, послеродовом периоде, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики.

Студент должен уметь собрать анамнез, провести клинический осмотр, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, обос­новать диагноз и провести дифференциальный диагноз, оказать основные виды неотложной помощи: произвести наружные методы акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, произвести катетеризацию моче­вого пузыря, определить признаки отделения последа, владеть наружными ме­тодами выделения отделившегося последа, методикой наружного массажа мат­ки, введением утеротонических средств, измерением АД и частоты пульса, про­водить осмотр и оценку материнской поверхности плаценты; составить про­грамму инфузионно-трансфузионной терапии.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студент должен повторить:

1. Анатомию малого таза (кафедра нормальной анатомии).

2. Методы диагностики , в том числе гемостазиограмму (кафедра пропе­девтики внутренних болезней).

3. Лекарственные препараты, механизм их действия (кафедра фармако­логии).

4. Топографию органов малого таза (кафедра топографической анато­мии).

5. Технику хирургических вмешательств (кафедра хирургии).

6. Механизм свертывания крови, механизм мышечного сокращения (ка­федра нормальной физиологии).

7. Патофизиологические основы нарушения свертывающей системы кро­ви (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия матки и придатков.

2. Кровоснабжение внутренних половых органов.

3. Иннервация мочеполовой системы.

4. Механизм сокращения маточной мускулатуры и остановки кровотече­ния.

5. Факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

6. Что такое коагулограмма, ее показатели в норме.

7. Перечислить утеротонические препараты, механизм их действия, до­зы.

8. Топографическая анатомия сосудов, питающих матку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение).

2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности.

3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь.

4. Диагностика и лечение шеечной беременности.

5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение.

6. Предлежание плаценты - этиопатогенез, классификация, клиника.

7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика.

8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника.

9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская так­тика.

10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неот­ложная помощь.

11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Не­отложная помощь.

12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки.

13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС.

14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимо­сти от стадии синдрома ДВС.

15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины.

16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики.

17. Лечение геморрагического шока.

18. Методы определения объема кровопотери.

19. Профилактика акушерских кровотечений.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

I. Кровотечения во время беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с пато­логией плодного яйца.

К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расши­рение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал . Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, приме­няется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре - производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологиче­ским исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине бере­менности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством ра­дикальной операции - расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло­гией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беремен­ность, пузырный занос.

А. Внематочная (эктопическая) беременность - заболевание, при кото­ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки . Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в при­датках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена па­тологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер­трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод­ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.

Причина прерывания - нарушение целости плодовместилища, если раз­рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен­ней стенки происходит трубный аборт.

Клиническая картина разрыва маточной трубы - внезапные интенсив­ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло­патку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рво­та; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.

При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим­птом - мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст­руации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положи­тельные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или по­стоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.

Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли­нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ­няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди­агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.

Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен­ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги­ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности - удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.

Б. Выкидыш (аборт) - наиболее частая причина кровотечений из поло­вых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор­тах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные забо­левания половых органов, нарушение функционального состояния желез внут­ренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, наруше­ния системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Диагностика: кровотечение из половых путей , в большинстве случаев со­провождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объ­ективных признаков беременности.

Принципы лечения - беременные с любой клинической формой преры­вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.

При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение - показание для гемотранс-фузии.

При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от­даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).

В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плод­ного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функцио­нальных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровоте­чению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.

Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истонче­ны. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровяни­стые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение - операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

Г. Пузырный занос - заболевание, при котором происходит перерожде­ние ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования , состоя­щие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное по­ражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное пора­жение плодного яйца.

Симптоматика и диагностика: ведущий симптом - кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пу­зырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превы­шает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.

Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При бере­менности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).

При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и от­сутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоми­нальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наи­меньшей потерей крови.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты - патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном - частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом - постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового - в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения - нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание - развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

Объективный и безопасный метод диагностики - ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную ре-огистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре - оценка общего состояния, ге-модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амяиотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родораз-решение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или ато­ническое кровотечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в 1-П периодах родов.

Причины данной патологии - ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроп-лацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери - геморрагический шок, коагулопатические кро­вотечения. Для плода - внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропор-

циональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока - бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика - немедленная госпитализация; в стационаре - оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода - плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови.

Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера - показания для экстирпации с последующей коррегирующей тера­пией коагулопатии.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли­чество крови.

Физиологическая кровопотеря - количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде - условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово­потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл - патологической.

1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии - не­достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предше­ствующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро­фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.

Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ре­бенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.

Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 при­знаков, чтобы установить, что плацента отделилась.

При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, при­бегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случа­ях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Пока­зания к подобному неотложному вмешательству - кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии на­ружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.

Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы ле­чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдает­ся при приращении плаценты.

Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном при­ращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения пла­центы.

Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке прира­щения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.

Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение - ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. Кровотечение после рождения последа.

Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, ос­тавшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тща­тельном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.

Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может раз­виться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также произ­водится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кю­реткой (кюретаж).

Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотониче­ские кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония - полная поте­ря тонуса миометрия - очень редкая патология.

Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяже­лых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многопло­дии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.

Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массив­ное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.

Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объек­тивных данных состояния матки - при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стен­ку.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреж­дениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.

Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо-

ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций - показание к хирургическому лечению.

Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.

Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки - в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмеша­тельству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, пре­вышающей 1200 мл.

Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в после­довом и раннем послеродовом периоде - адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, колло­идные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях , определяе­мых степенью кровопотери и состоянием женщины.

Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.

Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плацен­ты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопо­тери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Характерная клиническая картина - обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократив­шейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов - олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функ­ции дыхания и др.

Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, инток­сикация организма - результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).

Синдром ДВС - это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроцир­куляцию в органах.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндо­метрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.

Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агре­гация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и ос­ложнений.

Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследо­ваний. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в иг­ле или пробирке - время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов - по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим - гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-10 9 /л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и со­держание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемоли­за. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.

Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:

1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экс­тирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизнен­ным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.

2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и пе­риферической гемодинамики.

3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.

Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно.

На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донор­скую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз - контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.

VI . Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая кри­тическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и поли­системной недостаточности.

К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная бере­менность

Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые крово­течения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.

В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.

В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:

1 стадия - компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Ар­териальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.

2 стадия - декомпенсированный обратимый шок - при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.

3 ст. - декомпенсированный необратимый шок - при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.

Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:

1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;

2) оказание анестезиологического пособия;

3) непосредственное выведение из состояния шока.

Один из основных методов лечения геморрагического шока - инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.

Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.

Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопоте­ри. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавших­ся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметри­ческий (взвешивание окровавленного материала).

К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индика­тора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме - меньше единицы): определение плот­ности крови и гематокрита.

При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристал­лоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1.

При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво-

дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной до­норской крови в объеме 40% потерянной.

При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопоте­ри.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х10 9 /л, коагулопатическом кровотече­нии.

Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.

Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагиче­ского шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие перифери­ческую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консуль­тации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпита­лизации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.

задания для самостоятельной работы студента

1. Работа в отделении патологии беременности - изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительны­ми методами исследования - амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода.

2. Работа в учебной комнате - изучение вопросов этиологии и патогене­за акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, ос­мотра родовых путей с помощью зеркал.

3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя - выделе­ние из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; из­мерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция

не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад.

Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наруж­ный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, под­вижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды сво­бодные. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз. План ведения.

Задача 2.

Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода про­дольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту по­ступления в клинику.

Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскры­тие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, сле­ва - край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим.

Диагноз. План ведения родов.

Задача 3.

Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, на­чавшихся час назад.

Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления.

При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, рез­ко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделе­ния из влагалища кровянистые, скудные.

Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, рас­крытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не оп­ределяется.

Диагноз. Акушерская тактика.

Задача 4.

Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. На­стоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кро­вотечение.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 5.

Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроиз­вольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.

Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение.

Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл.

Диагноз. Акушерская тактика.

тестовые вопросы

1. Неполный самопроизвольный выкидыш - тактика:

а) терапия по сохранению беременности;

b) гемостатическая терапия;

с) выскабливание полости матки.

2. Для предлежания плаценты характерно:

а) внутреннее кровотечение;

Ь) наружное кровотечение;

с) высокий тонус матки;

b) головка плода прижата ко входу в таз;

е) головка плода подвижна над входом в таз.

3. Преждевременная отслойка плаценты - осложнение:

а) гестоза;

b) миопии;

с) сахарного диабета;

е) анемии.

4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо : а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа.

5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное.

6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо:

а) продолжить сохранение беременности;

b) произвести кесарево сечение;

с) проводить родовозбуждение и родоактивацию.

7. Центральное предлежание плаценты - показание: а) к плодоразрушающей операции;

31
b) к кесареву сечению;

с) к наложению акушерских щипцов.