Аденомэктомия предстательной железы. Операция по удалению простаты, она же радикальная простатэктомия: что это такое и как проводится? Сравнение открытой аденомэктомии и малоинвазивных методов

Операция по удалению гиперплазированных тканей предстательной железы или аденомэктомия проводится по медицинским показаниям и в современной медицине считается радикальным методом лечения заболеваний, связанных с доброкачественными или злокачественными изменениями тканей простаты. Открытые полостные вмешательства стали редкостью, на смену травматичным хирургическим манипуляциям пришли малоинвазивные методики проведения операций. Риски, связанные с аденомэктомией, благодаря современному уровню развития медицинской аппаратуры стали минимальными, а восстановление проходит быстро и позволяет мужчине вернуться к нормальной жизни при условии соблюдения рекомендаций врача.

Об операции

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) связана с чрезмерной активностью клеток простаты, которые начинают быстро размножаться, вызывая увеличение размеров органа. Диагностированная у мужчины аденома предстательной железы требует проведения лечения. Нарушения, связанные с работой мочевыделительной системы и эректильная дисфункция подлежат коррекции, в противном случае приводят к необратимым изменениям. В первую очередь замедлить развитие разросшихся тканей железы стараются с помощью методов консервативной терапии, если же спустя определенное время по данным обследования не отмечается положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению и назначают дату проведения плановой аденомэктомии.

Долгое время единственным методом удаления гиперплазированных тканей простаты являлась открытая операция, в ходе которой через надрез в передней брюшной стенке хирург получал доступ к мочевому пузырю и находящейся под ним железе. Техника выполнения полостной аденомэктомии применяется и теперь, но только в случае полной невозможности осуществить более простое хирургическое вмешательство из-за крупного размера разрастаний. Открытый доступ удобен для врача, но восстановительный период для мужчины растягивается на длительное время. Основным методом лечения в современной хирургии считается трансуретральная операция, с доступом к железе через мочеиспускательный канал, которая может проводиться с меньшей травматичностью.

Показания

Список показаний для проведения аденомэктомии включает основные функциональные нарушения, которыми характеризуется течение аденомы предстательной железы у мужчин:

1. Отсутствие эффекта проведенной консервативной терапии.
2. Выраженные расстройства мочеиспускания, к которым относится задержка и скопление большого объема остаточной мочи, изменения функции мочевого пузыря и почек.
3. Частые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
4. Прогрессирование роста гиперпластических тканей.
5. Угроза развития злокачественного перерождения клеток.

Для выявления показаний к аденомэктомии мужчине показано полное обследование, по результатам которого принимается решение о проведении хирургического лечения.

Противопоказания

Методы оперативного вмешательства с целью удаления аденомы не применяются при наличии медицинских противопоказаний, которые могут затруднить ход проведения операции или вызвать тяжелые последствия:

1. Рак простаты с наличием метастазов.
2. Недавно перенесенные операции на органах малого таза.
3. Проведенная ранее аденомэктомия.

Инфекционные процессы в стадии обострения, заболевания сердца и наличие дыхательной патологии являются относительными противопоказаниями. После устранения угрозы может быть принято положительное решение вопроса о проведении оперативного лечения.

Подготовка

Перед плановой аденомэктомией мужчине необходимо пройти полное обследование организма. Подготовительные мероприятия проводятся с целью выявления возможных угроз в ходе операции, для принятия решения о предпочтительной технике хирургического вмешательства, а также для оценки наиболее подходящих вариантов анестезии.

• Лабораторная диагностика крови, мочи и кала выявляет биохимические показатели, носительство инфекций и общее состояние организма перед операцией.
• Оценка состояния сердечной и дыхательной деятельности проводится на основании ЭКГ и рентгенографии легких.
• Специфические обследования, которые касаются оценки гиперпластических изменений в простате и степени нарушений, вызванных аденомой, включают прохождение УЗИ, урофлоуметрии, компьютерных методов диагностики.

В зависимости от наличия оборудования и стандартов медицинской помощи, принятых в различных регионах, план предварительного обследования может меняться и включать дополнительные диагностические процедуры.

Как проходит

В современной хирургии существует несколько общепринятых техник выполнения аденомэктомии. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками, а решение о выборе метода оперативного вмешательства принимается врачом на основании данных диагностики, в зависимости от имеющего в медицинском учреждении оборудования и квалификации хирурга.

Позадилобковая

Позадилонную аденомэктомию или позадилобковую относят к открытым методам, тем не менее, достоинства техники состоят в полном контроле и хорошей видимости всего поля деятельности хирурга. Через небольшой разрез в нижней части живота проводится рассечение тканей и открывается доступ к мочевому пузырю без его повреждения. С помощью инструментов или вручную удаляются поврежденные ткани предстательной железы, прижигаются кровеносные сосуды, формируется послеоперационный рубец и рану послойно зашивают. Применяется при существенном разрастании тканей простаты, а также для осуществления визуального контроля. В процессе операции положение пациента несколько раз меняют, что обеспечивает удобный доступ к операционному полю и позволяет полностью осмотреть простату на наличие изменений.

Надлобковая (чреспузырная)

Метод прохождения через мочевой пузырь для доступа к предстательной железе относится к наименее предпочтительным техникам хирургического вмешательства, поэтому чрезпузырную аденомэктомию в современных условиях проводят редко. Обильное кровотечение затрудняет ход операции, мешает провести качественный визуальный осмотр, а также сопровождается риском повреждения крупных нервных стволов и сосудов. Полость мочевого пузыря предварительно заполняют раствором, затем фиксируют держателями и делают разрез через все слои стенок органа. При раскрытии операционного поля открывается доступ к предстательной железе, которая подлежит иссечению. Длительность операции значительно дольше, чем при предыдущем методе, поскольку хирургу приходится восстанавливать целостность не только кожных покровов, но и стенок мочевого пузыря.

Трансуретральная

При хорошем техническом оснащении больницы врачи предпочитают делать трансуретральную резекцию простаты, которая считается современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства для проведения аденомэктомии. В ходе операции целостность кожных покровов не нарушается, нет обильного кровотечения и риска повредить крупные нервы и сосуды. Через отверстие мочеиспускательного канала вводится эндоскоп, который оснащен оптическими приборами, системой орошения операционного поля и хирургическим инструментом для иссечения тканей простаты. Визуальный контроль осуществляется путем наблюдения на экране монитора, а сама операция проводится с помощью электрического или лазерного скальпеля. Одновременное удаление гиперплазии и прижигание кровеносных сосудов при трансуретральной аденомэктомии уменьшает длительность операции и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением.

Реабилитация

Восстановление после аденомэктомии принято делить на ранний и поздний период, каждый из которых имеет особенности, связанные с уходом и возвращением функций мочеполовой системы.
Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает профилактику осложнений, перевязки и поддержание гигиенической чистоты установленного катетера. При полостных операциях в первые несколько суток рекомендуется постельный режим, легкоусвояемая пища и обильное питье. При необходимости назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. По мере заживления раны мужчине рекомендуется чаще вставать и поддерживать чистоту установленного дренажа.

При выписке из стационара мужчине удаляют мочевой катетер, рекомендуют соблюдение двигательного режима и назначают щадящую диету для облегчения работы кишечника и снижения нагрузки на мочевыделительную систему. В позднем восстановительном периоде показаны прогулки, выполнение комплекса лечебной гимнастики, ношение послеоперационного бандажа при необходимости. Восстановление эректильной функции происходит в течение 3-12 месяцев после проведения аденомэктомии. Используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, применяются специальные устройства для стимуляции эрекции.

Длительность периода реабилитации зависит не только от качества проведенной аденомэктомии. Огромное значение имеет соблюдение рекомендаций лечащего врача на всех этапах восстановления. Поддержка близких и психологическая готовность к выздоровлению помогает мужчине быстрее вернуться к нормальной жизни.

Осложнения

После проведенной аденомэктомии от 3-7 суток мужчина находится в условиях стационара под пристальным контролем медицинского персонала. Ранние осложнения связаны с возможным присоединением инфекционного процесса, с развитием нарушений мочеиспускания, а также связаны с опасностью кровотечения. Нередко развиваются аллергические реакции, вызванные приемом медикаментов, а также расстройства кровообращения, связанные с застойными явлениями.

После выписки из больницы мужчине необходимо следить за состоянием здоровья самостоятельно. Возможные осложнения в этот период связаны с отдаленными последствиями аденомэктомии:

1. Задержка мочи может быть вызвана рубцовым сужением уретрального канала.
2. Недержание мочи формируется из-за слабости мышечных стенок мочевого пузыря.
3. Нарушения эрекции чаще связаны с повреждением во время операции нервных окончаний или вызваны гормональными сдвигами.

Мужчины со слабой психикой могут находиться в состоянии глубокой депрессии после операции, в таких случаях рекомендуется посещение психологических тренингов и обеспечение поддержки родных. Главную опасность представляет повторное развитие гиперплазии, поэтому после аденомэктомии мужчины должны проходить плановые осмотры и наблюдаться у уролога с целью выявления возможных проблем.

Кто сказал, что вылечить простатит невозможно?

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

• постоянные боли внизу живота, мошонке;
• затрудненное мочеиспускание;
• сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит...

У лиц пожилого и старческого возраста снижены компенсаторно-приспособительные механизмы и замедлены иммунореактивные процессы. Они плохо переносят наркоз и кровопотерю. В послеоперационный период под влиянием наркоза создаются предпосылки для развития бронхита, бронхопневмонии, пневмонии. Кровотечение более 500 мл сопровождается обострением сердечно-сосудистых заболеваний, а пиелонефрит принимает более тяжелое течение с явлениями почечной и печеночной недостаточности; снижаются репаративные процессы в ране, чаще наблюдается нагноение и рана заживает вторичным натяжением.

Каждого пациента, оперированного по поводу аденомы предстательной железы, необходимо считать и больным кардиологического профиля, поскольку обострение сердечно-сосудистых заболеваний сказывается и на исходе хирургического вмешательства.

Частота ранних послеоперационных осложнений зависит от своевременности операции и опыта уролога. Послеоперационный период после аденомэктомии, выполненной до присоединения почечной недостаточности и атонии мочевого пузыря, протекает более благоприятно. Герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря и хорошее дренирование его полости являются надежной предпосылкой для первичного заживления операционной раны и предупреждения мочевых затеков. Послеоперационный период протекает легче, если операционная и послеоперационная кровопотеря была небольшой и своевременно компенсирована переливанием крови.

Осложнения раннего послеоперационного периода после аденомэктомии имеют целый ряд специфических особенностей. В первые сутки отмечается реальная опасность первичного или вторичного (фибринолитического) кровотечения и острой сердечнососудистой недостаточности.

В первую неделю возникают тромбоэмболии легочной артерии и развивается пневмония, обостряется мочевая инфекция, развивается почечная, печеночная недостаточность, образуются мочевые затеки. Па второй неделе, когда удаляют дренажи, появляются расстройства дизурического характера, эпидидимит, фуникулит, симптомы задержки или недержания мочи. Некоторое время истекает моча из надлобковой раны после извлечения дренажа, появляется вторичное кровотечение без или с тампонадой мочевого пузыря.

В первые сутки после операции больным назначают парентерально сердечные средства и обезболивающие препараты, глюкозу, гемодез, полиглюкин, кислоту аскорбиновую, тиамин. Суточное количество жидкости не должно превышать 1500-1800 мл, чтобы не вызвать перегрузку кровяного русла и не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность.

При неустойчивой сердечно-сосудистой деятельности под контролем центрального венозного давления внутривенно вводят солевые растворы, переливают кровь с учетом операционной кровопотери, показателей гемоглобина, эритроцитов и артериального давления.

Аденомэктомию под перидуральной анестезией пожилые пациенты переносят легче: нет интоксикации, они более подвижны, если тримекаин продолжают вводить в первые 1-2 дня после операции. Но в таких случаях нельзя прикладывать грелок к нижним конечностям, так как у больных снижена чувствительность и могут появиться ожоги.

При нарушении пищеварения, например, срыгивании желудочного содержимого, показано промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, при метеоризме - введение прозерина, 10% раствора натрия хлорида внутривенно (20-60 мл), сифонные клизмы. При постоянной икоте рекомендуют гипервентиляцию, вдыхание смеси кислорода с 5% углекислотой, назначают седативные препараты, аминазин, внутримышечно - инъекции сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора), внутривенно - 30 мл 0,5% новокаина на изотоническом растворе натрия хлорида.

Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается с первых часов после операции. Больным назначают гемодез, рекомендуют двигаться в постели, со 2-го дня больные поднимаются с постели. Эффективно применять гепарин в течение 2-6 дней после операции, с 7-8-го дня назначается кислота ацетилсалициловая.

Диета щадящая, но разнообразная. При симптомах почечной недостаточности количество мяса и яиц ограничивают. Начиная со 2-го дня, если нет рвоты и срыгивания, больным разрешают пить минеральную воду, чай без сахара, клюквенный сок. В соответствии с этим уменьшают количество внутривенных введений. Естественный прием жидкости и пищи значительно лучше восстанавливает электролитный обмен, чем внутривенное введение растворов. Поэтому, как только у больных восстанавливается функция пищеварения, мы резко сокращаем внутривенное введение раствора натрия хлорида и переливание крови. Для профилактики легочных осложнений больным назначают дыхательную гимнастику, ингаляции, отхаркивающие средства, круговые банки, рекомендуют надувать резиновый круг или камеру от волейбольного мяча и активный двигательный режим. При скоплении слизи в трахее показана ее пункция с введением 1-2 мл раствора бензилпенициллина. После этого возникает сильный кашель, и бронхи освобождаются от слизи.

В первые сутки после аденомэктомии следят за пульсом, артериальным давлением и дыханием. За норму принимаются исходные показатели. У больных гипертонией снижение артериального давления до нормы может сопровождаться загрудинной болью и нарушением сердечной деятельности. При назначении обезболивающих и гипертензивных средств исчезает боль, повышается артериальное давление, улучшается сердечная деятельность.

Гипертензивные средства в первые сутки назначают по строгим показаниям, поскольку повышение артериального давления может привести к усилению кровотечения в мочевой пузырь. Пожилые пациенты после операции нуждаются в кислородотерапии.

После удаления уретральных дренажей из мочевого пузыря у больных, перенесших одномоментную идеальную аденомэктомию, наблюдаются расстройства дизурического характера, частое затрудненное мочеиспускание вялой струей, недержание мочи, резь. Моча мутная, иногда окрашена кровью. Это временные симптомы. Под влиянием лечения в течение 1-1,5 месяцев акт мочеиспускания нормализуется.

Ранние осложнения аденомэктомии

Послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-15% оперированных пациентов по поводу аденомы предстательной железы. С каждым годом этот процент уменьшается. Уменьшение числа осложнений объясняется усовершенствованием хирургической техники аденомэктомии и применением современных методов интенсивной терапии.

Временное недержание мочи (до 4 недель) врачи не склонны считать осложнением, особенно при идеальной аденомэктомии. К 7-8-му дню, когда удаляют дренажи из мочевого пузыря, мышца пузыря еще не в состоянии восстановить резервуарную функцию. Потом все становится нормально.

Кровотечение после аденомэктомии

Послеоперационное кровотечение при аденомэктомии, по данным статистики, наблюдается у 2-5% больных.

После аденомэктомии кровотечения бывают ранние (первичные) – в 2-3% случаев и поздние (вторичные) – в 1-2% случаев.

Раннее послеоперационное кровотечение наблюдается, как правило, в 1-е сутки после операции, поэтому его связывают с недостаточным гемостазом во время операции пли местным фибринолизом. Предвидеть ранние послеоперационные кровотечения можно у больных, у которых интубация и наркоз осложнились гипоксией, а также если переливалась старая донорская кровь или были инфицированы мочевыводящие пути.

Поздние кровотечения наблюдаются и течение всего послеоперационного периода. Причиной их возникновения считают фибринолизин и плазмин, содержащиеся в паренхиме предстательной железы. Эти ферменты в процессе энуклеации аденомы попадают в кровяное русло, разрушая фибрин, оказывая влияние на 1, II, V и VIII факторы свертывания крови, факторы комплемента и увеличивая проницаемость сосудов. При этом развивается местный и общий фибринолиз. При переливании старой донорской крови, лишенной фибриногена, усиливается кровотечение из ложа предстательной железы.

Позднее кровотечение (на 12-20-й день) связано с воспалительными процессами в ложе предстательной железы, расплавлением инфицированных тромбов и отторжением некротических тканей. Установлено, что образуется грануляционная ткань быстро, а эпителизация раневой поверхности начинается с конца 3-й недели. Воспаленные, сочные грануляционные ткани могут быть источником массивных кровотечений.

Позднее кровотечение возникает неожиданно. Сначала кровь поступает в пузырь, а когда он переполняется свернувшейся кровью, появляются мучительные позывы к мочеиспусканию и по мочеиспускательному каналу выделяются небольшие порции мочи, интенсивно окрашенной кровью.

Раннее послеоперационное кровотечение обычно развивается при недостаточном гемостазе. Поэтому в этом случае для остановки кровотечения целесообразно произвести повторную операцию. Кровотечение к концу суток бывает результатом местного фибринолиза. Поэтому, наряду с рецистостомией, лигированием кровоточащих сосудов и ушиванием кровоточащих тканей, большое значение имеет гемостатическая терапия. Хирургическое вмешательство сопровождается внутривенным введением 2-4 г фибриногена, 5% раствора кислоты аминокапроновой, переливанием 300-400 мл свежецитратной крови пли прямым переливанием одногруппной крови.

Длительная гипотония отрицательно влияет на диурез. Для предупреждения анурии назначают лазикс, маннитол, гемодез.

Сгустки крови из мочевого пузыря удаляют при помощи металлического катетера большого диаметра. Существует несколько методов вымывания сгустков крови из пузыря: маленькими порциями раствора, большими порциями, а также путем активной аспирации при помощи шприца.

Повторную цистостомию заканчивают дренированием мочевого пузыря двумя дренажами и непрерывным его орошением. Тампонада мочевого пузыря марлевыми тампонами при фибринолитическом кровотечении себя не оправдала.

Другим источником кровотечения после аденомэктомии являются органы пищеварительного аппарата. Причины острых желудочно-кишечных кровотечений у больных после аденомэктомии: состояние стресса, ятрогенное действие медикаментов, атипичное, бессимптомное течение язвенной болезни, геморрагический диатез, вызванный хронической почечной недостаточностью.

Сердечно-сосудистые осложнения

По данным наблюдений, после аденомэктомии отмечается явная тенденция к увеличению числа сердечно-сосудистых осложнении. Это объясняется тем, что показания к аденомэктомии расширились, то есть стали чаще оперировать пожилых людей с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У 20,4% пациентов после аденомэктомии наблюдалось нарушение ритма сердца, в том числе экстрасистолия - у 14,7%, мерцательная аритмия - у 3,5%, атриовентрикулярная блокада - у 0,4%.

После идеальной аденомэктомии почти у всех больных отмечались те или иные изменения сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, загрудинная боль, чувство давления в области сердца. Больные гипертонией плохо переносили снижение артериального давления до нормальных цифр. У них появились беспокойство, жалобы на слабость, тупая боль в сердце, учащенное сердцебиение.

После аденомэктомии сердечно-сосудистые осложнения почти всегда вторичные, поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на устранение циркуляторных расстройств, уменьшение интоксикации, поддержание сердечной деятельности. Препараты, улучшающие работу сердца, комбинируют с диуретическими.

Профилактикой осложнений со стороны сердца является умение применить предельно рациональную хирургическую тактику, обоснованную данными функциональных и клинических исследований.

Тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5-2,5% случаев. Основными причинами тромбообразования при аденоме предстательной железы являются: хроническая задержка мочи, мочевая инфекция, операционная травма, нарушение гомеостаза, венозный стаз. У больных пожилого возраста в развитии эмболии играют роль такие интеркуррентные заболевания, как атеросклероз, гипертония, эндартериит, которые сопровождаются морфологическими изменениями в стенках сосудов.

Из других тромбоэмболических осложнении при аденоме предстательной железы отмечаются тромбоз сосудов мозга и тромбофлебит пен нижних конечностей. Тромбоз сосудов головного мозга встречается редко - 0,1-0,3%, проявляется симптомами нарушения функции центральной нервной системы.

Тромбофлебит вен нижних конечностей при аденомэктомии встречается в 0,4-1,5% случаев. Это осложнение врачи наблюдали у больных, страдающих тромбофлебитом и варикозным расширением вен. Причиной этого является мочевая инфекция, снижение кровотока, нарушение сверчивающей системы крови. Больному назначают антикоагулянты, фибринолизин и низкомолекулярные декстрины, конечности обеспечивают возвышенное положение. В отдельных случаях тромбированные поверхностные вены удаляют.

Гнойно-воспалительные осложнения

К гнойно-воспалительным осложнениям аденомэктомии относятся острый пиелонефрит и его осложнения - уросепсис, апостематоз и карбункул почки, острый цистит, острый уретрит, острый фуникулит, острый эпидидимит, мочевые затеки, нагноение операционной раны, остеит лобковых костей.

Острый пиелонефрит после аденомэктомии отмечается у 2-3% больных. Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сводится к назначению антибиотиков широкого спектра действия, мочегонных средств и строгой диеты. Инфузионную терапию проводят с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. Врачи отдают предпочтение лечению с естественным приемом пищи и жидкости перед парентеральным введением глюкозы и растворов натрия хлорида, если позволяет состояние здоровья больного.

Цистит - одно из наиболее частых осложнений аденомы предстательной железы. Он наблюдается у 64,9% больных аденомой (в I стадии - 24,5, во II - 73 и в III - 84,2%). Вторичный цистит при аденоме предстательной железы наблюдается в 54,3% случаев. В послеоперационный период обостряется воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря у значительного количества больных, но клинически это затушевывается общим состоянием больных, назначением обезболивающих средств и антибактериальных препаратов. О тяжести воспаления мочевого пузыря можно судить по виду оттекаемой мочи: она мутная, содержит много слизи, солей, при бактериологическом исследовании отмечается высокое микробное число. Ранний послеоперационный период необходимо максимально использовать для лечения сопутствующего цистита.

Лечение вторичного цистита после аденомэктомии более сложное. Распространение воспалительного процесса на подслизистую и мышечную оболочки нередко заканчивается атонией и склерозом стенки мочевого пузыря. Нарушение сократительной способности мышцы мочевого пузыря осложняется застоем, разложением мочи и благоприятствует воспалению. Поэтому прогноз значительно ухудшается. Удаление аденомы в этих случаях фактически не приносит облегчения больному - он на всю жизнь остается с дренажем.

Эффективность лечения сопутствующего цистита достигается при восстановлении уродинамики. В этом случае непрерывное орошение мочевого пузыря в течение 6-8 суток после операции, надежно излечивает больных в I и II стадиях. В III стадии эффективность лечения снижается до 50%. При щелочном цистите лечение продолжают промыванием мочевого пузыря 2% раствором кислоты борной, раствором серебра азотнокислого (1:2500), 0,5% раствором протаргола, колларгола или инстилляциями двух последних препаратов.

Фуникулит после аденомэктомии, по данным наблюдений, встречается в 0,23% случаев. Он отмечается как у больных после вазорезекции, так и в случаях, когда операция на семенных канатиках не предпринималась. Фуникулит обычно бывает односторонний, но может быть и двусторонним.

Больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, которая отдает в пах и соответствующую сторону малого таза. При пальпации отмечается инфильтрация семенного канатика и резкая болезненность. Отек кожи мошонки и клетчатки бывает редко. Больным с послеоперационным фуникулитом рекомендуют ношение суспензория, а на пораженную область - сухой, теплый компресс.

Орхоэпидидимит - одно из частых осложнений аденомэктомии, частота его колеблется от 0,6 до 4,5%. Считается, что вазорезекция существенно не влияет на частоту послеоперационного эпидидимита. Больные при остром эпидидимите жалуются на боль в области яичка и повышение температуры. В первые 1-2 дня изменения придатка незначительные, но на 3-5-й день яичко и придаток увеличиваются, болезненны. Подкожная основа отечная, кожу над придатком нельзя взять в складку. Пальпация семявыносящего протока болезненна на всем протяжении. Позднее воспалительный процесс распространяется на яичко. В придатке пальпируются очаги размягчения. Осложнение послеоперационного периода орхоэпидидимитом связано с мочевой инфекцией, острой и хронической задержкой мочи и катетеризацией мочевого пузыря. Он может присоединяться как в первые дни после операции, так и через 1-2 и даже 3 недели после нее.

С первых же дней появления осложнения назначают тепло, компрессы с мазью Вишневского, болеутоляющие средства, антибиотики, рекомендуют суспензорий, возвышенное положение мошонки. При обнаружении очагов деструкции придатка вскрывают ограниченный гнойник. У больных старческого возраста, у которых воспалительный процесс протекает с выраженной деструкцией придатка и яичка, допустимо удаление придатка вместе с вовлеченным в воспалительный процесс яичком. Операцию выполняют под местной анестезией. Рану мошонки не ушивают.

Нагноение послеоперационной раны после аденомэктомии наблюдается в 3-5% случаев. Нагноение операционной раны и несостоятельность швов передней стенки мочевого пузыря может сопровождаться мочевыми затеками в околопузырную клетчатку и предпузырное пространство. Воспалительный процесс протекает с высокой температурой, ознобом, интоксикацией, анемией, то есть напоминает уросепсис. Частота нагноений раны зависит от опыта хирурга, проводившего операцию.

Профилактикой нагноения операционной раны и образования мочевых затеков, прежде всего, является высокая хирургическая техника операции: удаление аденомы и обрывков тканей, могущих стать клапанами, затрудняющими отток мочи, предупреждение кровотечения, умение остановить кровотечение в ложе предстательной железы. В профилактике нагноения послеоперационной раны немаловажное значение имеет умение ушивать мочевой пузырь вокруг дренажа или наглухо, особенно его нижний угол, несостоятельность швов которого является причиной образования мочевых затеков в предпузырное пространство и полость малого таза.

Недержание мочи при всех методах аденомэктомии наблюдается в 1,5-3%, в том числе стойкое - в 1,5-2,0%. По наблюдениям врачей одной из российских клиник, 96,26% пациентов после извлечения дренажа мочились самостоятельно и удерживали мочу между актами мочеиспускания. Сначала позывы к мочеиспусканию возникали через каждые 15-20 минут, но к моменту выписки они удерживали мочу в течение часа и более.

Причину послеоперационного недержания мочи нельзя объяснять только состоянием тонуса мышцы и шейки пузыря до операции. Если бы это было так, то частота недержания мочи была бы пропорциональна состоянию тонуса мышцы и шейки и отмечалась бы значительно чаще.

Лечение начинают сразу после появления осложнения. Больным назначают курс комплексной антибиотикотерапии. Для стимуляции нервно-мышечного аппарата мышцы, осуществляющей опорожнение пузыря, применяют прозерин, галантамин, фитин, ундевит и поливитамины. Медикаментозное лечение можно дополнить электростимуляцией мышц промежности и мышц, сжимающих мочеиспускательный канал (10 сеансов).

Рост аденомы предстательной железы и катетеризация мочевого пузыря благоприятствует развитию воспалительного процесса как в железе (простатит), или и в аденоме (аденомит). Сочетание этих заболеваний до операции наблюдается в 0,7% случаев. В послеоперационный период у этих больных появляются следующие симптомы: чувство жара, расстройства дизурического характера, боль и зуд в промежности, боль в головке и корне полового члена, чувство давления в области мочевого пузыря и в корне мошонки. Периодически у больных появляется микро- и макрогематурия. Выздоровление затягивается на 2-3 месяца и более. Таким больным в предоперационный период и после аденомэктомии назначают противомикробную терапию, обезболивающие и седативные средства. Противопоказана катетеризация мочевого пузыря. Аденомэктомию следует закончить надлобковым дренированием, поскольку при введении катетера обостряется течение простатита. Через 2-3 месяца после операции можно применить физиотерапевтические методы лечения.

После аденомэктомии в ранний послеоперационный период могут отмечаться и другие более редкие осложнения - обострение течения диабета, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, лекарственная аллергия. Лечение указанных осложнений нужно начинать своевременно, придерживаясь у пожилых больных геронтологических принципов.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от стадии болезни, активности сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Однако немаловажное значение для срока лечения таких больных имеет метод аденомэктомии.

Летальность при хирургическом лечении аденомы предстательной железы имеет тенденцию к снижению. Однако, по данным различных исследований, она все еще высокая - 1-4%. В одной из российских клиник из перенесших аденомэктомию в возрасте до 55 лет умерло 0,3% больных, 55-70 лет - 6,2%, старше 70 лет - 14,4% больных. У 19,5% умерших была аденома II стадии и у 80,5% - III стадии.

Поздние осложнения

Поздние осложнения аденомэктомии возникают по разным причинам: стриктура шейки, стриктура задней части мочеиспускательного канала, образование предпузыря, стриктура мочеточника, рефлюкс, камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы, рецидив аденомы, мочевые свищи, послеоперационные грыжи.

Стриктура шейки мочевого пузыря развивается через 1,5-4 месяца после операции. Частота ее составляет 0,4% случаев. Образованию стриктур шейки мочевого пузыря способствуют тампонирование ложа предстательной железы марлевым тампоном, грубое ушивание шейки пузыря после аденомэктомии, неполное удаление рубцовых тканей при энуклеации аденомы, длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Сужение шейки мочевого пузыря клинически проявляется истончением мочевой струи и задержкой мочи, расстройствами дизурического характера, нарастанием симптомов почечной недостаточности. Оно нередко осложняется образованием камня. Стриктуру обнаруживают в процессе диагностики и выяснении причин образования камня в пузыре.

Профилактика сужения шейки мочевого пузыря - полное и по возможности нетравматичное вылущивание аденомы, отказ от тампонады ложа предстательной железы марлей, применение гемостаза съемными швами.

Сужение мочеиспускательного канала как осложнение аденомэктомии наблюдается у 1,5% больных. Сужение образуется в предстательной части канала и в области наружного отверстия. Сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала объясняется образованием пролежней на слизистой оболочке в результате несоответствия диаметров дренажа и наружного отверстия канала. Больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, расстройства дизурического характера, выделение мутной инфицированной мочи. Основным методом диагностики сужения мочеиспускательного канала является уретрография. Лечение хирургическое.

Предпузырь - предпузырная полость образуется на месте удаленной аденомы у 0,1-0,3% больных, в основном после тампонады ложа предстательной железы марлей или катетером Фолея. Предрасполагающими причинами образования предпузыря является большая аденома, удаленная единым блоком, инфицированный мочевой пузырь, наличие воспалительных и рубцовых тканей вокруг аденомы, частичное ушивание шейки мочевого пузыря. Клинически предпузырь проявляется стойкими дизурическими явлениями, застоем и разложением мочи и образованием камней.

Диагноз ставят в основном на основании данных уретроцистографии. Камни в предпузыре можно диагностировать при бужировании по характерному звуку от трения металла о камень.

Предпузырную полость лечат только хирургическим путем. Во время повторной цистостомии циркулярно иссекают шейку мочевого пузыря. Полость предпузыря сообщается с полостью пузыря. При этом уменьшается застой мочи, поддерживающий воспалительный процесс и образование камней.

Профилактика образования предпузырной полости заключается в отказе от тампонады полости аденомы марлей и катетером с баллончиком, вылущивании большой аденомы по долям, уменьшении ложа предстательной железы. Наложение гемостатических съемных П-образных швов на шейку, применение непрерывного орошения мочевого пузыря также благоприятствует выполнению полости аденомы грануляционной тканью и процессу эпителизации и является мерой профилактики образования предпузыря.

Камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы – встречаются в 1-2% случаев после аденомэктомии. Причины камнеобразования в мочевом пузыре многообразные: щелочной цистит, снижение тонуса мышцы, осуществляющей опорожнение моченого пузыря, длительное дренирование мочевого пузыря, оставленные после аденомэктомии обрывки тканей, на которые в последующем откладываются соли, сужение шейки и мочеиспускательного канала.

Мерами профилактики этого осложнения являются: ранняя аденомэктомия, широкое внедрение одномоментной операции, непрерывное орошение мочевого пузыря в ранний послеоперационный период.

Лечение зависит от причины камнеобразования. Наряду с удалением или дроблением конкрементов и активной антибактериальной терапией принимаются меры для восстановления мочеиспускания и усиления тонуса мышцы мочевого пузыря.

Рецидив аденомы предстательной железы - частота рецидивов аденомы простаты 1-2%. Различают истинные и ложные рецидивы аденомы. К истинным рецидивам относят те наблюдения, где была выполнена радикальная операция и отмечалось длительное восстановление акта мочеиспускания. Под ложным рецидивом понимают неполное удаление аденомы, при котором после операции мочеиспускание не восстанавливается и требуется повторная операция. Рецидивирует аденома из парауретральных желез, которые не были удалены во время первой операции.

Истинные рецидивы наступают через 5, 10 и даже 15 лет после первой операции. Все больные длительное время после операции не наблюдали нарушений в акте мочеиспускания: струя мочи была хорошей, тужиться не приходилось. При периодических исследованиях мочи патологии не выявляли. Клиническая картина рецидива аденомы такая же, как и первичной аденомы предстательной железы. Операции выполнены под перидуральной анестезией. Энуклеация рецидивной аденомы произведена тупым путем. Макроскопически и гистологически она не отличается от обычной аденомы предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин является основанием для утверждения, что частота истинных рецидивов аденомы предстательной железы может несколько увеличиться.

Послеоперационные грыжи после аденомэктомии наблюдаются в 1-3% случаев. Частота послеоперационных грыж в значительной мере зависит от квалификации хирурга. Образованию грыж способствует пересечение волокон апоневрозов широких мышц живота, нагноение операционной раны, снижение тонуса передней стенки живота, бронхит, вздутие живота и запор. Грыжи образуются непосредственно после операции, если послеоперационный период осложнился нагноением раны, или через 1-1,5 года, если этиологическими факторами были кашель, запор, снижение тонуса брюшного пресса, затрудненное мочеиспускание при стриктурах шейки мочеиспускательного канала, камнях пузыря и т. д.

Лечение хирургическое. Восстановительная операция состоит из трех этапов: иссечение грыжевого выпячивания в пределах здоровых тканей; устранение причин, затрудняющих отток мочи (иссечение стриктуры шейки пузыря, мочеиспускательного канала и удаление камней); анатомическое сопоставление слоев передней брюшной стенки живота. Важное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет предупреждение нагноения в ране (бережное обращение с тканями, герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря, адекватное дренирование и хороший уход за дренажем), применение спинномозговой и перидуральной анестезин, которые не осложняются бронхитом и кашлем, а также устранение метеоризма и запора.

Такой способ терапии достаточно эффективен при локализованном заболевании.

Важно обратить внимание, что карцинома является злокачественной опухолью. Она очень медленно разрастается. Появившиеся новообразования на железе подразделяются на два вида.

Первый из них представляет собой рак, который поражает только ткани железы и не дает метастазов. А вот второй – тот, который охватывает и внутренние органы. Главным методом лечения локализованной онкологии является именно полное удаление пораженного органа.

Причем, только на ранних стадиях есть шанс избавиться от этого опасного и тяжелого недуга. Чем больше болезнь прогрессирует, тем меньше вероятность того, что вам удастся избежать хирургического вмешательства.

Нервно-сосудистые пучки расположены вблизи воспаленного органа, следовательно, они могут быть поражены раковыми новообразованиями. На последних стадиях заболевания сохранить эректильную функцию невозможно. Этот момент очень важно обсудить до проведения хирургического вмешательства.

Лапароскопическая

При данной операции делают примерно пять-семь надрезов небольшой длины. В них помещается оптическая система.

Она дает возможность освещать область, в пределах которой будет проводиться хирургическое вмешательство.

Еще в местах разреза размещают специальные инструменты, при помощи которых проводится удаление пораженной железы.

Показания к удалению аденомы и предстательной железы

В первую очередь данная манипуляция необходима для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение опухоли на ближайшие органы.

Что касается показаний к проведению процедуры, то они следующие:

1. объем поражения простаты составляет более, чем 80 кубических сантиметров;
2. молодой возраст больного, при котором очень важно сохранить эректильную функцию;
3. подозрения на наличие рака предстательной железы;
4. лишние килограммы, спровоцированные ожирением;
5. наличие опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, а также щитовидной железы;
6. перенесенные хирургические вмешательства на мочевом пузыре, а также кишечнике;
7. продолжительное лечение определенными лекарственными средствами, которое так и не дало никакого положительного эффекта;
8. воспалительный процесс, протекающий в простате в .

Подготовка пациента к оперативному лечению

Перед непосредственным хирургическим вмешательством больному необходимо сдать стандартные анализы (общий анализ крови, мочи, анализ на свертываемость плазмы, биохимический анализ).

Среди дополнительных исследований:

• цистоскопия;
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия железы.

Ход операции на простате у мужчин

На данный момент наиболее популярным способом удаления предстательной железы является именно трансуретральная резекция.

Она назначается при необходимости устранения внушительного количества тканевых структур. Непосредственное проникновение происходит без разреза, через уретру.

В нее вводится специальный инструмент с камерой, благодаря которому при тщательном наблюдении происходит сшибание разросшейся ткани и прижигание кровоточащих сосудов.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Как правило, после удаления простаты у мужчин отмечается отсутствие эрекции и .

В зависимости от размеров новообразования, выполняется радикальная простатэктомия, позволяющая . Но, даже при этом щадящем методе некоторые представители сильного пола отмечают у себя нарушения эректильной функции.

Приблизительно через два месяца после удаления предстательной железы мочеиспускание приходит в норму. Среди вероятных побочных эффектов: сужение мочеиспускательного канала, укорочение полового члена, недержание каловых масс, повреждения прямой кишки, а также нейропраксия.

Несмотря на все разнообразие методов (хирургические, малоинвазивные, медикаментозные), применяемых при лечении аденомы предстательной железы, на современном этапе наиболее частым является открытая аденомэктомия.

Хотя данные операции при инфравезикальной обструкции у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста выполняются давно, до сих пор возникают осложнения после их проведения.

Частота осложнений колеблется в пределах 8,8-18,8 %. Среди осложнений после аденомэктомии различают ранние и поздние (отдаленные). Отдаленные осложнения аденомэктомии простаты можно подразделить на 3 группы:

• инфекционно-аллергические;
• функциональные;
• органические.

Остановимся только на наиболее тяжелых органических видах осложнений и стоящих на третьем месте функциональных. Сюда относят структуру уретры, ее облитерацию, образование "предпузыря" - органические, недержание мочи - функциональные.

В принципе, с точки зрения нозологии, это посттравматические заболевания шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, но травма - аденомэктомия - носит хирургический характер. Эти осложнения нельзя назвать ятрогенными, то есть возникающими по вине оперировавшего врача, но в известной степени они зависят от вида и способа аденомэктомии, послеоперационного лечения, длительности нахождения катетера в уретре после операции и, наконец, от квалификации самого хирурга, выполнившего операцию.

Наиболее частым из поздних инфравезикальных органических осложнений аденомэктомии простаты является простая структура задней части уретры. В клинической картине наблюдается затруднение мочеиспускания, мочеиспускание тонкой струей или по каналам. Причины этого осложнения можно только предполагать - раннее удаление катетера и уретрит. Лечение данного осложнения - бужирование. Однако этот метод применим только при стриктурах небольшой протяженности (до 1 см), имеет целый ряд осложнений, из которых можно выделить очень частое рецидивирование стриктуры, образование ложного хода, обострение хронического воспалительного процесса.

На современном этапе разработана и внедрена в практику щадящих методов лечения стриктур уретры. К ним относятся оптическая уретротомия и трансуретральная электрорезекция, внутренняя слепая уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниями к ретроградной уретротомии является облитерация уретры на ограниченном протяжении при наличии эпицистостомы, выраженное сужение уретр, при котором проведение бужей было невозможно либо представляло значительные трудности и было чревато созданием "ложных" ходов.

Ретроградная уретротомия проводится под визуальным контролем. Кольцевидно расположенные рубцовые ткани рассекаются копьевидным ножом до появления возможности ретроградного проведения уретротома в мочевой пузырь.

Антеградная уретротомия осуществляется после предварительного проведения бужей через стриктуру уретры с ее дилятацией до размера резектоскопа. Последний проводится в мочевой пузырь, а затем в антеградном направлении выполняется уретротомия и электрорезекция рубцовой ткани мочеиспускательного канала. Для улучшения результатов целесообразно на 3-4 день после операции применение рассасывающей терапии. По мнению ряда авторов, лучшим сочетанием считается применение эндоуретрального фонофореза лидазы и антибиотика при помощи ультразвукового излучателя. Ультразвуковое излучение, воздействуя на волокнистые структуры коллагена, способствует глубокому проникновению лидазы и антибиотика в ткани рубцово-измененной уретры. Лидаза, содержащая фермент гиалуронидазу, способствует распаду цементирующего вещества соединительной ткани - гиалуроновой кислоты - до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза способствует проницаемости ткани и облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к формированию более эластичного соединительнотканного рубца.

Сложнее обстоит дело с лечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В таких случаях методом выбора считается проведение радикальной операции. Среди множества операций наилучшие результаты наблюдаются при проведении ее по Соловову. Техническое выполнение этой операции относительно просто, однако для ее успеха необходимо полное удаление всех рубцовых тканей и достаточная мобилизация здоровой части уретры, чтобы ее сопоставление с шейкой мочевого пузыря происходило без малейшего натяжения.

Более редким осложнением, занимающим второе место по частоте, является стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и при стриктурах уретры. Предполагаемыми причинами могут быть предшествовавший хронический простатит, ушивание шейки хромкетгуто-выми толстыми швами и раннее удаление катетера или введение без него. Лечение данного осложнения включает в себя трансвезикальную резекцию шейки мочевого пузыря или проведение ТУР.

Еще один вид отдаленного осложнения аденомэктомии простаты органической природы - остаточная полость на месте удаленной аденомы, так называемый предпузырь. Если "предпузырь" не сопровождается стриктурой шейки мочевого пузыря или уретры, у большинства больных он не вызывает каких-либо клинических проявлений. Лишь у некоторых, перенесших уретрит, "предпузырь" может быть источником пиурии и болей в промежности без дизурии, иногда настолько сильных, что больные не могут сидеть. При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняется иссечение "предпузыря" с инвагинацией уретры по Соловову.

Более тяжелые клинические проявления характерны для образования "предпузыря" с сочетанием со стриктурой уретры. В качестве причины этого комбинированного осложнения можно предположить удаление большой аденомы и вместе с ней простатической части уретры. Клинические проявления этого осложнения можно было бы охарактеризовать одним словом - дизурия. Однако эта дизурия весьма своеобразна. Мочеиспускание учащено днем и ночью - соответственно до 8 и 5 раз. В момент начала мочеиспускания больные отмечают боль или давление в промежности, а затем появление мочи тонкой, вялой струей; эти ощущения удерживаются на протяжении всего акта мочеиспускания. Уменьшение боли или давления совпадают с началом выделения мочи по каплям. Напряжение брюшного пресса не приводит к окончанию подтекания мочи, и некоторое ее количество попадает на белье. Это пассивное выделение мочи происходит из "предпузыря" по суженной части уретры.

Лечение: включает в себя резекцию уретры в пределах здоровой ткани, иссечение "предпузыря" до шейки мочевого пузыря и реконструкцию уретры по Соловову на дренажной трубке.

Еще более тяжелой бывает клиническая картина заболевания, когда к описанному выше осложнению присоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у больного имеются стриктуры шейки мочевого пузыря, "предпузырь", стриктура уретры. Причины этого осложнения, по-видимому, те же, что и у предыдущего, но с симптоматикой несколько иного характера. Ведущим симптомом является затрудненное, с натуживанием, иногда по каплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности и по ходу уретры, длительное подтекание мочи после мочеиспускания.

Перечисленные выше осложнения аденомэктомии сложны и требуют вдумчивого выбора адекватного метода лечения. При использовании инструментального лечения, то есть блокирования, радикального успеха практически никогда не добиться. Более того, этот метод опасен новыми осложнениями (так называемыми "осложнениями осложнений").

Хорошим методом лечения является ТУР. При определенном навыке внутренняя уретротомия электроножом с помощью операционного уретро-цистоскопа и трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря могут дать хорошие результаты. В послеоперационном периоде обязательно дренирование мочевого пузыря постоянным катетером в течение 3-5 дней с последующим бужированием в течение 2-3 месяцев с убывающей частотой. Существует и ряд особенностей при выполнении операции по Соловову в данных ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким.

Лучшим разрезом является продольный по шву от заднего полюса мошонки до промежности, не доходя до сфинктера анального отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, по всей линии разреза мобилизация уретры. Опасения возможного искривления кавернозных тел вследствие укорочения уретры после операции излишни, так как у большинства больных имеется импотенция, а у сохранивших половую функцию мочеиспускательный канал сравнительно быстро растягивается.

Важным правилом является тщательное выделение рубцово-измененной части уретры вместе с "предпузырем", стенки которого представляют собой обрывки капсулы простаты, остатки последней, рубцовую и грануляционную ткань. Уретру следует проводить по неизмененным тканям, необходимо категорически избегать протягивания ее через "предпузырь" - последний в дальнейшем рубцуется, что нарушает нормальную проходимость мочеиспукательного канала.

Теперь хотелось бы сказать о так называемых "осложнениях осложнений". Причиной их является насильственное блокирование при уже имеющейся стриктуре или стриктуре в сочетании с "предпузырем".

При стриктуре шейки мочевого пузыря возможен ложный ход в шейке мочевого пузыря. В клинической картине этого осложнения нет каких-либо специфических признаков: первоначальная послеоперационная дизурия (частые позывы, мочеиспускание с натуживанием тонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и мочеиспускание по ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой струей.

Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большим количеством остаточной мочи. При осмотре со стороны мочевого пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала виден белесоватый рубец, плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках слизистой оболочки удается обнаружить свищ.

Одним из возможных выходов в данной ситуации является ТУР рубцово-измененной ткани шейки мочевого пузыря с проведением резекто-скопа по ложному ходу, то есть иссечение перемычки между ложным ходом и истинной уретрой.

Чем тяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение. Можно указать на несколько вариантов "осложнений осложнений": предпузырно-пузырный ложный ход; уретропузырный ложный ход, минующий "предпузырь". Причины этих комбинированных осложнений заключаются в бужировании при наличии стриктуры шейки мочевого пузыря или стриктуры и шейки, и предпузырного отдела уретры.

В клинической картине можно отметить большую вариабельность расстройств мочеиспускания - от непрерывного подтекания мочи до полной ее задержки. В лечении этих комбинированных осложнений консервативные методы не эффективны, методом выбора остается операция Соловова по описанной выше методике.

Отличительной особенностью оперативного вмешательства является необходимость полного удаления ложного хода. В противном случае нагноение сводит все усилия хирурга на нет: рецидив стриктуры или мочевой промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет такого пациента в категории тяжелейших больных.

Пенжоян А.Г., Самойлик Б.М., Гудович М.Я., Елькин Г.А., Попков В.В.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №2

г. Краснодар

Хирургическое лечениe доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается важным разделом в контексте лечения симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин. Актуальность вопроса предопределена неуклонным ростом количества пациентов с заболеваниями предстательной железы. Так, согласно данным Центрального НИИ организации и информации здравоохранения МЗ РФ, в 2010 году зарегистрировано 507,8 обращений на 100000 населения по поводу заболеваний предстательной железы, при этом 2412,8 пациентов на 100000 населения состояло на учете в целом с данной патологией. В 2011 данные показатели, соответственно, увеличились до 514,7 и 2431,6. В 2011 году в России 270789 мужчин состояло на учете с заболеваниями предстательной железы. (Александрова Г.А., Лебедев Г.С с соавт. 2012 г) Динамика статистических показателей урологической патологии в последние годы в России предопределяет важность проблемы как социально-экономического вопроса. (Аполихин О.И., Комарова В.А. с соавт., 2012 г).

В современной литературе широко представлены вопросы этиологии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предопределяющие возрастные тенденции патологии, а именно большую долю пожилых людей в данной группе. У мужчин старше 50 лет гиперплазия предстательной железы встречается в 30–40%, а у мужчин старше 65 лет – в 75–90%, (Камаев И.А., Севрюков Ф.А, 2011 г). Стадирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы основано на выраженности клинических проявлений заболевания, что отражено в многочисленных опросниках и анкетах пациентов, используемых для определения тактики лечения и прогноза. (Аляев Ю.Г., Винаров А.З. с соавт., 2005г.)

Вопрос о месте инвазивной хирургии в лечении ДГПЖ, является, пожалуй, самым обсуждаемым сегодня. И на то есть определенные причины. Гиперплазия предстательной железы является хроническим прогрессирующим заболеванием и одной из ведущих причин снижения, в первую очередь, качества жизни пожилых мужчин, приводит к развитию симптомов нижних мочевых путей, инвалидизации. (Елина Ю.А. 2012 г., Измайлов Р.И., 2010). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является непосредственной причиной смерти пациента и это во многом определяет тактику в выборе метода лечения. На любом этапе развития болезни врач имеет выбор в пользу менее инвазивного вмешательства, от назначения лекарственного лечения при первых проявлениях заболевания, вплоть до выполнения чрезкожного дренирования верхних мочевых путей при развитии их обструкции на фоне хронической задержки мочи и почечной недостаточности в далеко запущенных случаях.

Сегодня целями терапии гиперплазии простаты являются устранение или облегчение симптомов заболевания, что приводит к улучшению качества жизни, а также профилактике дальнейшего прогрессирования болезни, осложнений и снижению риска оперативного вмешательства. Первым этапом, в качестве основного принципа консервативного лечения ДГПЖ, рекомендовано использование ингибиторов 5а-редуктазы в сочетании с селективными α1-адреноблокаторами. Отмечено, что широкое использование только а1-адреноблокаторов как препаратов первой линии привело к увеличению доли больных с большими (более 80 см3) размерами простаты при обращении к хирургу-урологу (Novara G., Galfano A., 2006). У этих пациентов отмечают преобладание обструктивных симптомов, имеется повышенный риск прогрессирования заболевания и развития таких осложнений как острая задержка мочеиспускания, и высока вероятность операции (MadersbacherS., MarszalekM. 2007).

Общепризнанным золотым стандартом лечения пациентов с массой простаты до 60 см3 является трансуретральная резекция (ТУР). Методика позволяет избежать некоторых серьезных осложнений, в сравнении с аденомэктомией, и обладает меньшим риском для больного. По эффективности она не уступает открытой операции и имеет возможность повторения без повышения риска для больного и более короткий реабилитационный период (Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. 1998г.). Однако, при больших объемах предстательной железы имеются ограничения к ТУР обусловленные большой продолжительностью операции, такие как кровотечение (DonohueJ. F., SharmaH. 2002) и дилюционная гипонатриемия (ТУР-синдром). (IssaM.M.,YoungМ. R. 2004) Современные методики выполнения ТУР простаты массой более 60 см3 с использованием биполярной техники в среде физиологического раствора, методика биполярной резекции и энуклеации (Севрюков Ф.А 2012г.), системы супрапубического дренирования (система низкого давления) позволяют снизить риск таких осложнений. (Ткачук В.Н. 2010 г.) Использование в малоинвазивной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы различных типов лазера у больных с ДГПЖ показало хорошие результаты независимо от массы органа (Kuntz R.M., Lehrich K. 2008). Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты и упоминания о том, что эта техника является новым "золотым" стандартом оперативного лечения АПЖ, некоторые авторы считают, что при большой массе в ряде случаев предпочтительной является открытая операция (Ткачук В.Н. 2010).

Согласитесь, что принимая решение о выборе тактики и объема хирургического вмешательства, хирург-уролог должен сделать нелегкий выбор в пользу трудоемкой тяжелой и рискованной операции, требующей определенных навыков в хирургии предстательной железы или отказа от неё в пользу менее инвазивных паллиативных вмешательств. Суммируя показания к инвазивному хирургическому лечению гиперплазии предстательной железы, можно сказать, что данный метод показан когда заболевание ушло в далеко запущенную форму, имеется масса осложнений, иногда реально угрожающих жизни пациента, проведение консервативной терапии не дает эффекта. В итоге, кто наш среднестатистический пациент, подлежащий инвазивному хирургическому лечению по поводу ДГПЖ? Это мужчина в возрасте 73-78 лет, имеющий 6-10-летний анамнез заболевания, носитель эпицистостомы от 3 месяцев и более, страдающий мочекаменной болезнью и хронической болезнью почек 2-3 степени. Имеет полирезистентную смешанную флору в моче. Кроме того, часто имеющий избыточный вес 2-3 степени, страдающий ИБС 2-3 функционального класса, атеросклерозом магистральных сосудов, варикозом вен нижних конечностей и так далее. Объем предстательной железы составляет в среднем 160 см. Этого пациента знают во многих поликлиниках и частных урологических кабинетах города, а пациент наизусть знает все а-блокаторы, блокаторы альфа-редуктазы и цены на антибактериальные препараты во всех аптеках города, где он частый покупатель. Именно этот случай можно назвать «неудобный пациент». Другая категория, это пациенты доставляемые по линии «скорой помощи» с такими осложнениями как кровотечение, тампонада мочевого пузыря. Другими словами, практикующий хирург-уролог рано или поздно сталкивается с нелегкой задачей, делая выбор в пользу инвазивной хирургии гиперплазии предстательной железы.

В своем сообщении мы не ставим целью анализ причин и поиск путей решения проблемы места хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Мы хотим представить наш подход к хирургии аденомы предстательной железы, а именно к «Позадилонной аденомэктомии», некоторые мелочи, которые возможно будут полезны в работе другим специалистам, сталкивающимся с этой проблемой в своей повседневной практике.

Пациент М. 77 лет. Анамнез с 1986 года. В 2006 году объем предстательной железы 160 см. Неоднократные эпизоды ОЗМ, пациент неоднократно прибегал к самокатетеризации, от предложенного ранее хирургического лечения в любом объеме категорически отказывался. В клинику направлен после очередной самокатетеризации, осложнившейся кровотечением. На момент обращения гематурия купирована консервативно, объем предстательной железы 210 см. Моча отводится по уретральному катетеру Фолея. Выявленная сопутствующая патология при подготовке к операции не имела прямых противопоказанием к хирургическому лечению. После подготовки пациенту выполнена операция в объеме «Позадилонная аденомэктомия», ход которой описан ниже.

В своей практике мы пользуемся ранорасширителем Сигала, что обеспечивает хороший обзор раны, возможности хирургического маневра в сложных ситуациях. Устанавливаем уретральный катетер. Выполняем нижний-срединный внебрюшинный доступ. Выделяем переднюю стенку мочевого пузыря, при необходимости, с иссечением надлобкового свищевого хода. (фото 1)

Мобилизация предстательной железы выполняется до тазовой фасции с обеих сторон (фото 2, 3). Поверхностные дорсальные сосуды чаще пересекаем с использованием обеспечивающего гемостаз инструментария (фото 4). Далее рассекаем справа и слева тазовую фасцию (фото 5). Это обеспечивает хороший доступ к дорсальному комплексу, подвижность простаты, возможность хорошей визуализации капсулы предстательной железы и «ножек» предстательной железы.

После пересечения лонно-простатических связок (фото 6,7) формируем доступ к сосудам дорсального комплекса. Дорсальный комплекс мы пересекаем «на зажиме», накладываем прошивную лигатуру на проксимальный участок комплекса (при средних объемах простаты и хорошей визуализации можно эту манипуляцию не выполнять) (фото 8). После пересечения дорсальный комплекс прошиваем обвивным швом (не более 3 витков), что надежнее лигирования. Такая обработка дорсального комплекса обеспечивает хороший обзор передней поверхности капсулы простаты (фото 9, 10).

Накладываем лигатуры-держалки на латеральные ножки простаты, которые обеспечивают дополнительный гемостаз и являются визуальными границами рассечения капсулы железы (фото 11).

После рассечения капсулы железы по линии наиболее широкого радиуса выделяем апикальную часть узлов (фото 12) после чего диссектором выделяем уретру, делаем продольный разрез по ходу уретры и отсекаем её поперечно по верхнему краю разреза, типа перевернутой буквы «Т = ┴» (фото 13).

Выводим при помощи тракции катетера Фолея аденоматозные узлы (фото 14) и под контролем зрения выделяем их оставшуюся часть до шейки мочевого пузыря (фото 15, 16), после чего отсекаем узлы от шейки (фото 17, 18). По мере отсечения фиксируем слизистую мочевого пузыря зажимами. (фото 19)

Ложе простаты тампонируем на 5-7 минут увлажненной физиологическим раствором салфеткой (не «горячей»).

Следующим этапом мы формируем шейку мочевого пузыря путем наложения обвивных узловых швов на 9, 12, 3 часах, а при необходимости и на 6 часах, с захватом края слизистой и фиксацией последней к мышечной стенке (по типу формирования шейки при простатэктомии) оставляя отступ от края разреза капсулы (фото 20, 21).

После удаления тампона из ложа аденоматозных узлов добиваемся гемостаза путем коагуляции кровоточащих сосудов и прошивания их при значительной геморрагии (фото 22), после чего накладывает три гемостатических гофрирующих шва. Техника выполнения манипуляции следующая. Устанавливаем у уретру новый катетер Фолея, после чего дистальный его конец выводим в рану и отводим к лону, этим обеспечиваем хорошую визуализацию ложа и задней уретры. Швы накладываем от шейки мочевого пузыря с прошиванием последней строго на 3, 6 и 9 часах, далее подхватываем в 3 и 9 часовые швы латеральные отделы ложа аденоматозных узлов (задние отделы капсулы), а в 6 часовой шов дно ложа (фото 23, 24) и конечный выкол делаем максимально близко к уретре, следим за стенкой катетера. После наложения швов проводим дистальный конец катетера Фолея в мочевой пузырь и завязываем наложенные лигатуры (фото 25). Данную манипуляцию можно осуществлять в другой последовательности, то есть сначала завязать лигатуры, затем погрузить катетер в мочевой пузырь.

Капсулу предстательной железы ушиваем узловым швом или непрерывным (при наличии атравматической мононити и хорошей визуализации края капсулы) (фото 26, 27).

Операцию завершаем дренированием и ушиванием раны. Как правило наложения надлобкового дренажа не требуется, хотя, как показал опыт, у пациентов с длительным анамнезом надлобкового дренирования, пациентов преклонного возраста и при травматичном выполнении операции данная процедура предпочтительна.

В приведенном выше описании техники позадилонной аденомэктомии мы хоте ли бы акцентировать внимание на некоторых моментах. Во-первых, пресечение уретры по типу «перевернутой Т», что может являться профилактикой последующей стриктуры. Во-вторых, формирование шейки мочевого пузыря с фиксацией слизистой и наложение гемостатического гофрирующего шва, что позволяет сократить время операции и при больших размерах узлов избежать в последующем формирования «пред-пузыря».

В заключении следует отметить тот факт, что в настоящее время в литературе имеется огромное количество работ посвященное лекарственному лечению и малоинвазивной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, чего не скажешь об инвазивной хирургии. Несомненно открытая хирургия при данной патологии не является «методом выбора», но в определенных случаях это единственное что может эффективно помочь пациенту.

1 Доступ

2 Тазовая фасция справа

3 Тазовая фасция слева

4 Пересечение поверхностных сосудов

5 Рассечение тазовой фасции

6 Лонно-простатические связки

7. Пересечение связок

8. Обработка дорсального комплекса

9. Прошивание дорсального комплекса

10 Дорсальный комплекс лигирован

11 Прошинные лигатуры на ножки простаты

12 Рассечение капсулы и выделение уретры

13 Уретра пересечена

14 Тракция и выделение узлов

15 Тракция и выделение узлов 2

16 Тракция и выделение узлов3

17 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 1

18 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 2

19 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 3

20 Наложение мышечно-слизистых фиксирующих швов на шейку

21 Сформированная шейка мочевого пузыря

22 Гемостаз в ложе удаленных узлов

23 Гемостатические гофрирующие швы ложа аденомы

24 Вид ложа аденомы после наложения гемостатичечского шва

25. Проведение катетера в мочевой пузырь

26 Ушивание капсулы простаты спереди

27 Капсула простаты ушита.

28 Удаленный препарат

29. Потери.

Использованная литература:

Александрова Г.А., Лебедев Г.С., Огрызко Е.В., Кадулина Н.А. с соавторами. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году. Статистические материалы. Часть III. /. Москва 2012г. 139-141с.

Аполихин О.И., Комарова В.А., Сивков А.В., Солнцева Т.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005-2010 годах. / Экспериментальная и клиническая урология. № 2 «Уро Медиа» Москва. 2012 г.

Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. /Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы. Монография. Москва: клиника урологии ММА им. И.М. Сеченова. 2005г.

Елина Ю.А. Медико-социальное характеристика больных с заболеваниями предстательной железы и организационные основы профилактики./ Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Нижний Новгород. 2012. 23-27 с.

Измайлов Р.И. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Саратов. 2010. 20 с.

Камаев И.А., Севрюков Ф. А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Переверзенцев Е.А . Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы /Медицинский альманах. 2011. №4 (17). С. 21-23.

Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.: Триада X; 1997.
Севрюков Ф.А. Использование бипоярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров / Современные технологии в медицине. 2012. №3. 33-37 с.

Ткачук В.Н. Осложнения трансуретальной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: Автореф. …дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2010. 17 с.

Donohue J. F., Sharma H., Abraham R. et al . Transurethral prostate resection and bleeding: A randomized, placebo controlled trial of the role of finasteride for decreasing operative blood loss. J. Urol. (Baltimore) 2002; 168: 2024-2026 .

Issa M. M., Young М . R., Bullock A. R. et al . Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: A historical event in the 21st century. J. Urol. 2004; 64: 298-301p.

Kuntz R. M., Lehrich K., Ahyai S. A . Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur. Urol. 2008; 53: 160-168.

Madersbacher S., Marszalek M., Lackner J . et al. The long-term outcome of medical therapy for BPH. Eur. Urol. 2007; 51: 1522-1531p.

Novara G., Galfano A., Gardi M. et al. Critical review of guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy. /Eur. Urol. Suppi. № 5. 2006. 418-429p.